原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，惡性程度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。目前手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌首選治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍開展，腹腔鏡下肝切除術(shù)已成為主流手術(shù)方式

。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)首次由Collins于2011年提出，精準(zhǔn)外科治療要求在保證治療效果的同時(shí)，盡可能的減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善預(yù)后

。近年來，原發(fā)性肝癌的腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)已經(jīng)在臨床逐漸開展，但臨床對該手術(shù)方法的研究還處于探索階段。無論采用哪種手術(shù)方式，都不可避免的引起應(yīng)激反應(yīng)

，對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響。我們觀察了腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及對患者應(yīng)激指標(biāo)和肝功能的影響，希望為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院66例接受手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者為研究對象，按照住院日期單雙日分為對照組和觀察組，各33例。對照組男21例，女12例；年齡42～68歲，平均(48.75±10.23)歲；病程2～11年，平均(7.25±2.25)年；體重指數(shù)(BMI)18～27 kg/m

，平均(22.09±3.12)kg/m

；腫瘤直徑1～8 cm，平均(4.13±1.03)cm；TNM分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期18例；病灶部位：左肝17例，右肝16例；腫瘤數(shù)目：單發(fā)23例，多發(fā)10例；術(shù)前肝功能 Child-Pugh分級：A級16例，B 級17例；肝段切除范圍：≤3段11例，半肝16例，肝三葉6例。觀察組男20例，女13例；年齡38～67歲，平均(48.41±11.03)歲；病程1～11年，平均(7.19±1.46)年；BMI 16～27 kg/m

，平均(21.86±3.25)kg/m

；腫瘤直徑1～10 cm，平均(4.32±1.01)cm；TNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期17例；病灶部位：左肝16例，右肝17例；腫瘤數(shù)目：單發(fā)22例，多發(fā)11例；術(shù)前肝功能 Child-Pugh分級：A級15例，B 級18例；肝段切除范圍：≤3段10例，半肝16例，肝三葉7例。兩組患者性別、年齡、病程、病情等臨床資料比較無差異(

>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)肝穿刺病理活檢、檢驗(yàn)學(xué)及影像學(xué)檢查明確診斷；②符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)摘要》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④隨訪資料完整；⑤患者均簽訂知情同意書，醫(yī)院倫理道德委員會備案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肝腎等疾病不能耐受手術(shù)者；②凝血功能障礙疾病者；③肝功能嚴(yán)重受損，病灶過大切除后剩余肝臟不能良好代償者；④合并肝內(nèi)外合并癥者；⑤精神疾病者、妊娠或哺乳期婦女；⑥術(shù)前放化療、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融等治療者。

2.1.1 不同處理馬鈴薯出苗情況比較 從表2可以看出：CK1出苗率較CK2減少9.1個(gè)百分點(diǎn)，噴施莠去津的各處理較CK2出苗期推遲了1～4 d，調(diào)查結(jié)果表明，藥害殘留土壤一定程度上均影響或抑制出苗，緩解劑效果不明顯。

1.3 術(shù)前評估、規(guī)劃及術(shù)中操作 兩組患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，如肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、感染性疾病篩查，B超、CT、或MRI檢查，給予護(hù)肝、抗病毒等對癥治療。對照組患者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及檢驗(yàn)結(jié)果評價(jià)腫瘤侵犯范圍，明確切除的肝段。觀察組進(jìn)一步行肝臟三維CT，全方位的分析腫瘤大小、部位、數(shù)目，仔細(xì)評價(jià)腫瘤與大血管、膽管比鄰關(guān)系，明確切除范圍、平面，評估剩余肝體積；利用吲哚菁綠排泄試驗(yàn)進(jìn)一步評估術(shù)前肝功能，切除后剩余肝臟儲備功能。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

根據(jù)氨基酸序列不同，可將殼聚糖酶分為5個(gè)糖苷水解酶家族，分別為:GH-5、GH-8、GH-46、GH-75和GH-80。在這些家族中，GH-75的成員主要來自真菌和放線菌，GH-46家族來自于Bacillus和Streptomyces的殼聚糖酶，其催化特性、酶反應(yīng)機(jī)理和蛋白結(jié)構(gòu)已被廣泛研究。

2.3 兩組患者肝功能比較 見表3。

大數(shù)據(jù)已經(jīng)發(fā)展成社會和時(shí)代發(fā)展的主要屬性，伴隨國家“互聯(lián)網(wǎng)+”策略的落實(shí)，在全新的階段，需要將大數(shù)據(jù)置于重點(diǎn)位置，這也是必然的變革趨勢[1]。劉延?xùn)|副總理在首屆國際教育信息化大會上明確強(qiáng)調(diào)了“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的重要地位，給出的倡議為:需要更加注重教育領(lǐng)域的信息化發(fā)展，利用創(chuàng)新技術(shù)來推動教學(xué)工作的發(fā)展，確保受教育者能夠公平地享用信息技術(shù)，并為不同文明的交流提供有利條件。

在進(jìn)行擴(kuò)大增值稅征收范圍的改革過程中要遵循以下原則：首先要遵循改革的緊迫性與漸進(jìn)性相結(jié)合的原則；其次“與結(jié)構(gòu)性減稅政策相結(jié)合”[3]；最后不斷協(xié)調(diào)地方與中央的利益關(guān)系，實(shí)現(xiàn)兩者平衡，遵循不斷完善財(cái)政管理體制的原則。

2 結(jié)果

1.4 治療方法 對照組患者給予傳統(tǒng)開放肝切除術(shù)。患者取仰臥位，實(shí)施氣管插管復(fù)合靜脈麻醉成功后，經(jīng)右側(cè)肋下緣切口，依次分離皮膚、皮下組織，明確病灶部位，剪斷肝周韌帶，游離肝葉，使用Pringle法阻斷肝門血管，電凝標(biāo)記肝切線，利用鉗夾法切斷，結(jié)扎血管、脈管及肝組織，完整切除腫瘤后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，縫合肝臟斷面，檢查無活動性出血，沖洗腹腔，放置引流管，依次縫合切口。

首先通過Kinect獲取人體關(guān)節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù),在PC端將采集的數(shù)據(jù)寫入本地,并根據(jù)行為類別進(jìn)行分類標(biāo)注,處理完成之后將數(shù)據(jù)上傳到HDFS文件系統(tǒng)中以備訓(xùn)練輸入和識別輸入。

1.5 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門通氣時(shí)間及住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥：腹腔積液、膽汁瘺、切口感染、肺部感染等。③肝功能指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第1天清晨空腹肝功能指標(biāo)的檢測，包括：白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)。④應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第1天清晨空腹檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

觀察組患者給予腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)。患者仰臥位，麻醉成功后，于臍部做弧形切口，氣腹壓設(shè)定為12 mmHg，置入鏡頭探查腹腔，腫瘤位于左肝葉者，在左鎖骨中線肋緣下3 cm處做一小切口為操作孔，腫瘤位于右肝葉者，于劍突下3 cm做一切口作為操作孔，超聲刀切斷肝周韌帶，顯露肝葉，根據(jù)術(shù)前評估情況，完成目標(biāo)肝段/葉區(qū)域的選擇性血流阻斷。出現(xiàn)瘀血分界線后，確定切除平面，完整切除腫瘤，止血，創(chuàng)面噴灑生物膠，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后患者給予止血、抗感染、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等對癥治療，密切觀察病情。

2.4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)切除是主要的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然可以切除病灶，但多數(shù)患者存在肝功能失代償期，同時(shí)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對肝功能影響大，預(yù)后不良

。

腹腔鏡下肝切除目前已經(jīng)普遍開展，近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)逐步應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①創(chuàng)傷更小。與傳統(tǒng)的肝門血流阻斷相比，本研究根據(jù)病灶的位置，術(shù)前影像學(xué)分析，選擇性的進(jìn)行區(qū)域肝血管阻斷，減少了術(shù)中創(chuàng)面的出血量，從而減輕了殘余肝組織的缺血再灌注損失，保護(hù)了殘余肝功能

。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間更少，體現(xiàn)了對腫瘤的精準(zhǔn)定位、評估。②保留了殘余肝臟組織的完整性。術(shù)前通過三維CT、彩超等進(jìn)行全方位的評估血管、脈管與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)分離，顯露，減少了對殘余血管、脈管的損傷，盡可能的保留了肝臟結(jié)構(gòu)的完整

。團(tuán)隊(duì)對本次研究患者的肝功能指標(biāo)進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示，觀察組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)改善程度更好，表明腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除對正常肝臟組織的干擾更小。③減少了術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前充分評估，術(shù)中視野的充分顯露，對血管、脈管的保留，術(shù)中創(chuàng)面不進(jìn)行縫合，減少了肝積液、感染的機(jī)會。賈萌

研究表明，三維重建技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌療效顯著，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率少。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，這與姚鵬的研究結(jié)果基本一致

。

當(dāng)人體受到創(chuàng)傷后會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激有助于人體機(jī)能的調(diào)動，增強(qiáng)抵抗力,而過度應(yīng)激反應(yīng)則可造成人體的損傷，影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間。應(yīng)激源通過外周神經(jīng)系統(tǒng)將刺激傳導(dǎo)至大腦，興奮交感-腎上腺系統(tǒng)。應(yīng)激源可刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而導(dǎo)致E、NE水平的升高

。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d兩組患者E、NE水平不同程度的升高，提示患者存在應(yīng)激反應(yīng)，且觀察組患者血清NE、E水平均明顯低于對照組，說明腹腔鏡下精準(zhǔn)手對機(jī)體的影響更小，與殷詁等

的研究結(jié)果一致。炎癥因子是由免疫細(xì)胞在創(chuàng)傷或炎癥的刺激下合成分泌的一種生物活性物質(zhì),作用是調(diào)節(jié)和介導(dǎo)炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答

。CRP是臨床常用的炎癥指標(biāo)之一，當(dāng)人體受到創(chuàng)傷刺激后可明顯升高，且水平與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)

。IL-6是由多種免疫細(xì)胞分泌的一種炎癥因子，在應(yīng)激反應(yīng)的早期階段，IL-6快速升高，敏感度較高，可直接體現(xiàn)出手術(shù)創(chuàng)傷程度、疼痛程度、出血量及并發(fā)癥等，被認(rèn)為是最能反映手術(shù)創(chuàng)傷的急性應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物之一

。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 d，觀察組患者血清中的CRP、IL-6含量均明顯低于對照組，這說明腹腔鏡精準(zhǔn)手術(shù)創(chuàng)傷更小。

綜上所述，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌對患者應(yīng)激反應(yīng)影響小, 更有利于保護(hù)殘余肝組織的肝功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但本研究存在一定的局限性，如樣本量太少，未能開展遠(yuǎn)期隨訪觀察，有待增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步分析其臨床療效。

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