余 靚，蔡 斌（通訊作者），顧夢(mèng)佳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室 浙江 杭州 310016）

腦卒中發(fā)病率、致殘率與病死率很高，每年全球因腦卒中死亡440 萬(wàn)，生存的患者中至少有一半人留有不同程度的殘疾[1]。我國(guó)腦卒中發(fā)病率較高，已成為我國(guó)居民致殘致死的一大疾病，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，據(jù)研究表明，年增長(zhǎng)率高達(dá)8.7%[2]?？s短診療時(shí)間是改善卒中患者預(yù)后，提高搶救成功率的關(guān)鍵[3]，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）的急性缺血性卒中早期管理指南要求患者到院至rt-PA 溶栓治療時(shí)間（door-toneedle time, DNT）應(yīng)控制在60 min 以內(nèi)[4]。一個(gè)高效有序的急診溶栓流程有助于減少院內(nèi)延誤。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年—2020 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的急性腦卒中1 278 例患者病案資料，作為系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的基線數(shù)據(jù)和系統(tǒng)應(yīng)用后的結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.2 方法

以醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室為牽頭，聯(lián)合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科、麻醉科等相關(guān)臨床科室和醫(yī)技科室、護(hù)理單元及職能科室醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、信息中心等，組成實(shí)施小組。

梳理診療流程中的目標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)等過(guò)程數(shù)據(jù)指標(biāo)，及關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)和病歷文書(shū)，形成數(shù)據(jù)抓取、電子化記錄表單、系統(tǒng)自動(dòng)提醒、自動(dòng)發(fā)送和平臺(tái)展示等軟件建設(shè)需求。開(kāi)發(fā)監(jiān)控系統(tǒng)軟件，實(shí)時(shí)抓取院內(nèi)超急性期腦卒中患者就診各重要流程節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，每月收集節(jié)點(diǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；分析流程中可優(yōu)化路徑縮短時(shí)間的節(jié)點(diǎn)，不斷優(yōu)化流程、完善表單。

建立配套軟件使用和流程改造的醫(yī)護(hù)患培訓(xùn)宣教體系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 系統(tǒng)設(shè)置路徑流程監(jiān)控項(xiàng)目、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和關(guān)聯(lián)病歷文書(shū)

設(shè)置系統(tǒng)自動(dòng)流程選擇和臨床知識(shí)庫(kù)輔助決策提醒6 項(xiàng)，包含：是否選擇超急性卒中流程，急診Ⅰ類患者優(yōu)先出化驗(yàn)、CT 報(bào)告提示，自動(dòng)生成NIHSS 評(píng)分，血管再通方式選擇等。設(shè)置系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)通知流程5 項(xiàng)，包含：急診短信通知神內(nèi)會(huì)診，急診短信通知檢驗(yàn)、CT 技師及醫(yī)生，介入手術(shù)室護(hù)士通知急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者，通知麻醉會(huì)診等。確定關(guān)鍵監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)并關(guān)聯(lián)電子記錄表單和病歷文書(shū)，見(jiàn)表1。

表1 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及時(shí)間節(jié)點(diǎn)及關(guān)聯(lián)的病歷文書(shū)列表

表1（續(xù)）

2.2 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間比較

2.2.1 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間情況 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間均值，見(jiàn)表2。

表2 DNT 時(shí)間統(tǒng)計(jì)值表（± s）

表2 DNT 時(shí)間統(tǒng)計(jì)值表（± s）

年份例數(shù)平均值20177456.70±21.08 201821041.25±12.26 201946247.41±18.67 202053247.38±13.75合計(jì)1 27846.92±16.29

2.2.2 2017 年與2018 年—2020 年DNT 時(shí)間的均值方差分析 方差分析比較2017 年與2018 年—2020 年DNT 時(shí)間的均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間均值方差分析表

2.2.3 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間≤60 min 的比率比較χ2檢驗(yàn)比較2017 年—2020 年DNT 時(shí)間≤60 min的比率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2017 年—2020 年DNT 時(shí)間≤60 min 的比例交叉表及χ2 檢驗(yàn)結(jié)果

3.討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于這一流程的監(jiān)控大部分局限于回顧性的分析，通過(guò)對(duì)病歷、報(bào)告時(shí)間的回顧來(lái)判斷這一臨床路徑的實(shí)施情況，但這樣的回顧性分析存在著一定的缺陷。一方面，病歷的書(shū)寫(xiě)存在著一定的滯后性及主觀性，因此這樣的流程監(jiān)控缺乏準(zhǔn)確性；另一方面，由于是回顧性分析，因此缺乏對(duì)當(dāng)事人（卒中患者）的即時(shí)監(jiān)控，也就不能有效、及時(shí)的予以干預(yù)。傳統(tǒng)單一的腦卒中臨床路徑，在具體實(shí)施的過(guò)程中因缺乏即時(shí)化的時(shí)間監(jiān)控，很難判斷是在哪個(gè)環(huán)節(jié)浪費(fèi)了時(shí)間，也正因如此，很難對(duì)問(wèn)題環(huán)節(jié)作出改進(jìn)。

本研究通過(guò)組建多學(xué)科改進(jìn)小組，結(jié)合臨床實(shí)踐，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，研發(fā)的超急性腦卒中患者就診流程監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)配套培訓(xùn)宣教體系的創(chuàng)建將其應(yīng)用于臨床，系統(tǒng)上線后，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)超急性期腦卒中患者進(jìn)行有效管理和監(jiān)控，根據(jù)系統(tǒng)提示尋找各節(jié)點(diǎn)存在的缺陷，并及時(shí)采取合理、有效的措施，將DNT 時(shí)間目標(biāo)值控制在60 min之內(nèi)，同時(shí)，分析流程缺陷數(shù)據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)化超急性期腦卒中患者就診流程。目前穩(wěn)定運(yùn)行三年，實(shí)施效果良好，系統(tǒng)應(yīng)用前后DNT 時(shí)間明顯縮短，更為有效的回顧和監(jiān)測(cè)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)值，向超急性腦卒中患者及早診斷治療提供—套現(xiàn)實(shí)、可行的優(yōu)化流程，為患者提供更快捷、安全、可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2021 年2 月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的通知[5]，其中目標(biāo)二為提高急性腦梗死再灌注治療率，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的急性腦梗死患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制。本研究建立的腦卒中患者就診流程監(jiān)控系統(tǒng)勢(shì)必會(huì)成為趨勢(shì)，可在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣運(yùn)用。

綜上所述，目前流程中的少數(shù)節(jié)點(diǎn)時(shí)間無(wú)法直接從系統(tǒng)中直接產(chǎn)生，仍需人工填寫(xiě)，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。隨著信息技術(shù)的日新月異，5G、物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域[6]，并日漸成熟。該系統(tǒng)平臺(tái)需利用最新的信息技術(shù)不斷優(yōu)化功能，迭代升級(jí)。