羅利偉，張 瑜，李 里，陳丹燕，王紅漫（通訊作者）

（重慶市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 重慶 400013）

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床的第一步，是理論聯(lián)系實(shí)際的重要環(huán)節(jié)。臨床教師要引導(dǎo)學(xué)生理解醫(yī)學(xué)工作和醫(yī)療行為，實(shí)踐教學(xué)是關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵、轉(zhuǎn)換和整合知識(shí)理解[1]。有效的教學(xué)方法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣，使學(xué)生更好地掌握知識(shí)。在醫(yī)學(xué)專業(yè)中，內(nèi)分泌學(xué)是研究多腺體激素分泌及其機(jī)能的醫(yī)學(xué)分支。教學(xué)中要求學(xué)生具有很強(qiáng)的邏輯思維能力，掌握理論知識(shí)，但臨床實(shí)踐中缺乏模板，這就對(duì)教學(xué)方法提出了更高的要求。PBL 是近年來被廣泛采用的教學(xué)方法。通過設(shè)立臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和興趣，提高教學(xué)效果。CBL 教學(xué)法是以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是在實(shí)際教學(xué)過程中，對(duì)學(xué)生進(jìn)行具體的臨床CBL 教學(xué)法，提高了學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的能力。結(jié)合CBL 和PBL 教學(xué)方式，能大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和解決實(shí)際問題的能力。所以，這2 種教學(xué)模式在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位[2-3]。本研究探析了CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年12 月80 名內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)習(xí)生，按帶教方法隨機(jī)分為兩組。每組各40 名。實(shí)驗(yàn)組年齡21 ～22 歲，平均年齡（21.34±0.13）歲，男17 名、女23 名。對(duì)照組年齡21 ～23 歲，平均年齡（21.23±0.14）歲，男19 名、女21 名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法教學(xué)。（1）CBL 實(shí)施要點(diǎn)。研究組選取了多例內(nèi)分泌2 型糖尿病病例，對(duì)2 型糖尿病患者的臨床特征、診斷、治療等重點(diǎn)問題進(jìn)行了篩選，并將病例資料及問題發(fā)給實(shí)習(xí)醫(yī)師。在臨床教學(xué)過程中，通過典型案例的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生利用問卷調(diào)查的形式來幫助解決相關(guān)問題，共同討論關(guān)鍵問題，并提出進(jìn)一步的診療建議。（2）CBL 聯(lián)合PBL 方法。①問題設(shè)計(jì)：?jiǎn)栴}設(shè)計(jì)是PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在教學(xué)之前，根據(jù)CBL 設(shè)置的案例，提出問題。在PBL 教學(xué)實(shí)施前，教師要明確PBL 教學(xué)的方法與內(nèi)涵，制定教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)PBL 案例。以2 型糖尿病為例，嘗試臨床實(shí)踐則結(jié)合病理學(xué)、解剖學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，使學(xué)生對(duì)2 型糖尿病有更深入的認(rèn)識(shí)，掌握2 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診治思路等。在設(shè)計(jì)病例時(shí)應(yīng)充分考慮疾病的生理病理變化和復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，注意教學(xué)中易混淆定性與定位。②學(xué)生分組討論：在教學(xué)之前，教師要通過面對(duì)面或微信進(jìn)行案例材料發(fā)放，學(xué)生要找材料，分組學(xué)習(xí)。在教學(xué)中，在教師的指導(dǎo)下，組織小組討論病例，逐個(gè)解答相關(guān)問題，如分析病例癥狀或體征的發(fā)病機(jī)理、診斷的依據(jù)、治療用藥的選擇等。在小組間鼓勵(lì)取長(zhǎng)補(bǔ)短，糾正錯(cuò)誤，讓每一位同學(xué)盡可能地參與討論，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，最后老師作總結(jié)。③課后查閱資料：對(duì)教學(xué)中不明確的問題，要鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)查找資料，讓學(xué)生有足夠的時(shí)間透過醫(yī)學(xué)教材、參考書、圖書館、網(wǎng)上文獻(xiàn)來尋找答案，逐步形成比較完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)。④教師歸納評(píng)價(jià)：教師要總結(jié)案例、知識(shí)點(diǎn)等，正確診斷和思考，綜合評(píng)價(jià)各組的表現(xiàn)，指出其優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生不斷改進(jìn)和提升。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組教學(xué)滿意度、內(nèi)分泌學(xué)臨床理論成績(jī)、內(nèi)分泌學(xué)臨床操作成績(jī)（0 ～100 分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)滿意度中，滿意有38 名，滿意度是95.00%，而對(duì)照組的教學(xué)滿意度中，滿意有31 名，滿意度是77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組內(nèi)分泌學(xué)臨床理論成績(jī)、臨床操作成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組內(nèi)分泌學(xué)臨床理論成績(jī)、臨床操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組內(nèi)分泌學(xué)臨床理論成績(jī)、臨床操作成績(jī)比較（± s，分）

表1 兩組內(nèi)分泌學(xué)臨床理論成績(jī)、臨床操作成績(jī)比較（± s，分）

組別人數(shù)臨床理論成績(jī)臨床操作成績(jī)實(shí)驗(yàn)組4094.24±3.2492.95±3.13對(duì)照組4087.12±2.3485.45±3.21 t 6.6217.924 P 0.0000.000

3.討論

在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，臨床實(shí)習(xí)是一項(xiàng)十分重要的工作，但是臨床實(shí)習(xí)時(shí)間卻比較短。怎樣讓實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)，最大化學(xué)習(xí)效果，這些都是我們臨床教師所關(guān)心的問題。

CBL 教學(xué)法的必要性和優(yōu)越性體現(xiàn)在：（1）激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)強(qiáng)調(diào)教師一味地向?qū)W生灌輸知識(shí)，學(xué)生只有被動(dòng)記憶。CBL 教學(xué)中，從具體案例入手，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性的討論，然后由學(xué)生自己制定解決方案。在出科時(shí)，教師會(huì)以學(xué)生的具體表現(xiàn)來評(píng)價(jià)學(xué)生。這樣的評(píng)估系統(tǒng)能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。要在臨床實(shí)習(xí)中積極參與討論和互動(dòng)，學(xué)生必須找到大量的信息，提前制定自己的計(jì)劃。它是一種在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主體作用。（2）啟發(fā)學(xué)生。在教師自主選擇的情況下，有許多啟發(fā)性的問題，鼓勵(lì)學(xué)生自己尋找答案。由于案例通常沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)答案，不要求學(xué)生按規(guī)則解決問題，而是注重學(xué)習(xí)、討論的過程，以及與他人合作能力的培養(yǎng)。教師要引導(dǎo)學(xué)生打破思維定勢(shì)，開拓思路，大膽假設(shè)，從不同的角度思考分析問題。（3）加強(qiáng)實(shí)踐分析能力。CBL 教學(xué)法可以臨床患者為基礎(chǔ)，讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)分析病情，再診斷，評(píng)估制定治療方案。醫(yī)學(xué)專業(yè)不再僅僅背誦淺薄的醫(yī)學(xué)理論和診斷原理，而是掌握了理論運(yùn)用于實(shí)踐的能力，完成了從理論到實(shí)踐的升華[4-5]。

PBL 教學(xué)的必要性和優(yōu)勢(shì)在于：（1）PBL 教學(xué)的特點(diǎn)是以學(xué)生為主體，從學(xué)生討論、過程到發(fā)現(xiàn)材料，最后解決問題，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力，有效地開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力和學(xué)習(xí)潛力，提高學(xué)習(xí)的興趣。這是一種提出問題、學(xué)生從中學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，使學(xué)習(xí)成為主動(dòng)探究問題答案的過程。在這一過程中，學(xué)生要認(rèn)真地分析、提問、判斷所用知識(shí)以及其他各種思維方法來尋找答案。這一過程極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。（2）實(shí)施PBL 教學(xué)的必要性：隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育迫切需要更新教學(xué)模式，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的人才。PBL 教學(xué)模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，逐漸成熟，并逐漸為我國(guó)醫(yī)學(xué)界所接受。伴隨著現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，相關(guān)專業(yè)知識(shí)不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能應(yīng)付龐大的知識(shí)量。另外，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，該模式更符合教學(xué)理念的要求，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、綜合思維和創(chuàng)新能力[6]。

通過PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法的實(shí)施，從目前的教學(xué)模式出發(fā)，在教師的專業(yè)指導(dǎo)下，運(yùn)用典型案例問題設(shè)計(jì)，引導(dǎo)學(xué)生自主探索，加強(qiáng)臨床知識(shí)的掌握和思維能力的培養(yǎng)。在整個(gè)教學(xué)過程中，借助案例和問題的提出，可以拓展學(xué)生的創(chuàng)造性思維，明確教學(xué)主題，使基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)化，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)，全面提高教學(xué)效率?？傊?，將PBL 和CBL 結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)，就是綜合體現(xiàn)各自優(yōu)勢(shì)，綜合多種因素提高學(xué)生的綜合能力[7-8]。

綜上所述，內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)習(xí)生實(shí)施CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法教學(xué)效果確切，可提高內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)習(xí)生的臨床操作能力，實(shí)習(xí)生對(duì)這種教學(xué)方法滿意度高。