王式魯,楊克忠,徐宏浩,李曉陽(yáng),畢榮修
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,濟(jì)南 250000
隨著交通工具的發(fā)展及普及,高能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率逐年增高,占全身骨折的1%[1]。單純的脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折作為一種特殊的平臺(tái)骨折,因其位于平臺(tái)后外側(cè),且腓骨小頭的存在,X線檢查易被遮擋,往往造成漏診。但隨著CT等影像學(xué)的發(fā)展及脛骨平臺(tái)三柱理論[2]的提出,尤其是劉兆杰等[3]在三柱理論基礎(chǔ)上,對(duì)后側(cè)柱重新分區(qū),以腓骨頭后內(nèi)緣、脛骨結(jié)節(jié)、髁間棘中點(diǎn)、后內(nèi)側(cè)平臺(tái)后側(cè)凸起為參照點(diǎn),將后柱由內(nèi)向外分為1、2、3、4區(qū),其中涉及3、4區(qū)的骨折被定義為脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折,其占脛骨平臺(tái)骨折的14.8%[4]。目前對(duì)其治療入路方式很多,如:腓骨小頭截骨入路、經(jīng)典Carlson后外側(cè)入路、Frosch入路、后內(nèi)側(cè)倒“L”入路、前外側(cè)入路等,這些入路常用于后外側(cè)平臺(tái)合并其他平臺(tái)骨折,對(duì)于不伴有其他平臺(tái)骨折的單純后外側(cè)平臺(tái)骨折創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展,基于此現(xiàn)狀,俞光榮[5]改良Carlson后外側(cè)入路,縮短切口為偏內(nèi)側(cè)縱行直切口,直視下復(fù)位后外側(cè)骨折。本文回顧性分析2019年1月—2020年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用改良Carlson后外側(cè)入路治療5例單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折,報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡30~70歲:(2)創(chuàng)傷致膝部疼痛腫脹、活動(dòng)受限,CT示:骨折僅涉及后外側(cè)平臺(tái);(3)閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性或陳舊性骨折;(2)病理性骨折;(3)基礎(chǔ)疾病較多,全身營(yíng)養(yǎng)條件差合并嚴(yán)重心腦血管等疾病。
本組患者5例,其中男性3例,女性2例;年齡30~67歲,平均47.2歲;左側(cè)3例,右側(cè)2例;致傷原因:摔傷1例,道路交通傷4例。無韌帶、血管、神經(jīng)損傷,均為閉合性骨折。待腫脹消退、皮膚軟組織條件良好后行手術(shù)治療,一般傷后5~7d,平均6.0d?;颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。
患者采用硬腰聯(lián)合麻醉成功后,取俯臥位,為滿足消毒范圍要求,減少污染于患處大腿根部上充氣止血帶,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,取改良Carlson后外側(cè)入路(圖1),自腘橫紋上2cm,距腓骨小頭后內(nèi)側(cè)約2cm,做一條縱向直切口至脛前動(dòng)脈穿過骨筋膜孔水平上方1cm處,長(zhǎng)約5cm。依次切開皮膚、皮下組織,沿股二頭肌后內(nèi)側(cè)緣找到并顯露保護(hù)游離腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后,沿股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭肌間隙進(jìn)入,并將股二頭肌并腓總神經(jīng)牽向外上方,腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)下方。顯露腘肌并在其表面找到膝下外側(cè)動(dòng)靜脈并結(jié)扎。切開剝離部分腘肌及比目魚肌,切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折斷端。清理關(guān)節(jié)腔及骨折斷端處的淤血,探查半月板損傷情況及確認(rèn)骨折屬于塌陷型、劈裂型或混合型。塌陷型采取關(guān)節(jié)面下撬撥復(fù)位自體髂骨植骨。膝關(guān)節(jié)過伸牽引,并撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面,直視下關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)后,沿軟骨下骨打入幾枚克氏針維持復(fù)位。透視示關(guān)節(jié)面平整,后傾角恢復(fù)后,再在塌陷缺損處打壓填充同種異體骨或自體骨進(jìn)行支撐,劈裂型采用撬撥擠壓復(fù)位,混合型則以上方法混合使用。再選取合適長(zhǎng)度T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板緊貼后外側(cè)骨皮質(zhì)置入固定,注意勿損傷脛前動(dòng)脈。透視示鋼板螺釘位置良好后,大量生理鹽水沖洗,依次縫合,關(guān)閉切口,切口常規(guī)留置引流條1枚。
圖1 Carson外側(cè)入路切口與改良Carson入路切口位置
術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,必要時(shí)可行CT檢查,評(píng)估骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[6]對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估,優(yōu)>85分,良70~84分,中60~69分,差<59分。測(cè)量比較術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau angle,TPA)及后傾角(posterior slope angle,PA)。
5例患者均獲得門診隨訪12~15個(gè)月,平均13.6個(gè)月,無并發(fā)癥發(fā)生;骨折均已骨性愈合,愈合時(shí)間11~14周,平均12.6周;術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分80~93分,平均86.4分,優(yōu)3例,良2例,優(yōu)良率為100%;膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為123°~135°,平均129.0°;術(shù)后即刻與末次TPA、PA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。典型病例見圖2。
表1 術(shù)后即刻與末次隨訪TPA、PA比較
單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折在我國(guó)較常見,電動(dòng)車等低速交通工具側(cè)翻摔倒是致傷主要原因,膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲位時(shí),受到來自軸向的外翻暴力,導(dǎo)致股骨外側(cè)髁撞擊擠壓后外側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷[7]。臨床常用的基于X線表現(xiàn)的Schatzker分型[8]僅涉及平臺(tái)內(nèi)外側(cè)、干骺端的劈裂塌陷,并未涉及后外側(cè)平臺(tái),直到羅從風(fēng)等[2]根據(jù)CT表現(xiàn)提出三柱理論,將脛骨平臺(tái)分成外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、后側(cè)柱,提高了臨床醫(yī)師對(duì)后側(cè)柱骨折的關(guān)注,并指導(dǎo)其治療,彌補(bǔ)了Schatzker分型的不足。脛骨平臺(tái)骨折專家共識(shí)[9]表明,關(guān)節(jié)面移位>3mm時(shí),關(guān)節(jié)面受力分布將會(huì)發(fā)生變化,易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。同時(shí)王軍等[10]發(fā)現(xiàn),后外側(cè)平臺(tái)骨折平均移位(3.7±6.5)mm。因此對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)骨折一般要求切開復(fù)位,盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折常用的手術(shù)入路較多,各有利弊。(1)從外側(cè)顯露的Frosch入路[11],其優(yōu)點(diǎn)是一個(gè)切口實(shí)現(xiàn)兩個(gè)手術(shù)窗,經(jīng)肌間隙手術(shù),創(chuàng)傷??;缺點(diǎn)是皮下剝離過多易致皮瓣壞死,后外側(cè)顯露范圍不能過多向遠(yuǎn)側(cè)延伸,以免損傷脛前動(dòng)脈,取內(nèi)固定時(shí),軟組織黏連重,顯露困難。(2)從前外側(cè)顯露的延展前外側(cè)入路,其優(yōu)點(diǎn)是解剖風(fēng)險(xiǎn)??;缺點(diǎn)是對(duì)后側(cè)皮質(zhì)破損嚴(yán)重,后外側(cè)壁向后移位嚴(yán)重,無法實(shí)現(xiàn)滿意的復(fù)位及固定。(3)經(jīng)腓骨頭上方入路,優(yōu)點(diǎn)是在延展前外側(cè)入路下進(jìn)行固定,通過外側(cè)副韌帶與外側(cè)平臺(tái)之間的間隙(即腓骨頭上間隙)插板,該入路簡(jiǎn)單、安全,能夠良好顯露腓骨小頭上方區(qū)域,缺點(diǎn)是對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)平臺(tái)的后側(cè)壁顯露欠佳,術(shù)中可操作空間較小,難以直視下復(fù)位,后側(cè)骨塊鋼板偏后放置時(shí),要留意鋼板上的最后1枚螺釘不要穿出。(4)從后內(nèi)側(cè)入路顯露后外側(cè)的膝后正中“S”入路,可同時(shí)顯露后內(nèi)、外側(cè)柱,為復(fù)位、植骨及內(nèi)固定提供良好操作空間,可同時(shí)處理半月板后角損傷及重建后交叉韌帶,處理腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)損傷,缺點(diǎn)是軟組織剝離較多,損傷較大,切口呈“S”形,使得暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)時(shí)無法向遠(yuǎn)端延伸,導(dǎo)致顯露困難。(5)直接顯露后外側(cè)的腓骨截骨入路[12],優(yōu)點(diǎn)是暴露充分,可達(dá)滿意復(fù)位及固定,擴(kuò)大了后外側(cè)或外側(cè)入路的顯露范圍,但需要?jiǎng)冸x的結(jié)構(gòu)多,手術(shù)創(chuàng)傷較大。且有研究表明[13]腓總神經(jīng)分支距離腓骨近端(27.56±3.98)mm,距離脛骨結(jié)節(jié)近端(11.77±6.1)mm,故該入路易損傷腓總神經(jīng),后期內(nèi)固定取出比較困難。(6)Carlson入路[14],優(yōu)點(diǎn)是可以直接暴露后外側(cè)皮質(zhì),直視下復(fù)位實(shí)施固定,鋼板從后向前固定骨折,確保骨折垂直面的穩(wěn)定及充分支撐固定,缺點(diǎn)是入路的遠(yuǎn)側(cè)受脛前動(dòng)脈分叉所限,內(nèi)側(cè)受腘窩處的血管神經(jīng)束影響,暴露范圍和延伸空間有限,后方buttress鋼板的長(zhǎng)度受限,術(shù)中應(yīng)避免暴力及長(zhǎng)時(shí)間牽拉腘窩處血管神經(jīng),防止其損傷及血栓形成,術(shù)中切開膝關(guān)節(jié)后外側(cè)腘肌、腘肌腱及腘斜韌帶等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu),關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)縫合。
基于各種入路的優(yōu)缺點(diǎn)及單純后外側(cè)平臺(tái)骨折的特殊性,筆者采用俞光榮[5]改良Carlson入路,取后外側(cè)縱行偏內(nèi)側(cè)切口,起自腘橫紋,止于脛前動(dòng)脈穿過骨筋膜孔水平,保護(hù)腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),沿股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭肌間隙進(jìn)入,腘肌表面找到膝下外側(cè)動(dòng)靜脈并結(jié)扎,切開剝離部分腘肌及比目魚肌,切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折斷端。改良后可直視顯露固定單純后外側(cè)平臺(tái)骨折。與Carlson入路相比,改良后的Carlson入路,切口較小且偏內(nèi)側(cè),增大了對(duì)3區(qū)部位的顯露,直視下復(fù)位,創(chuàng)傷小。通過尸體解剖[15]發(fā)現(xiàn),脛前動(dòng)脈入骨間膜處距離關(guān)節(jié)線平均為48.78mm。改良后的切口遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)線約為30mm,減少對(duì)脛前動(dòng)脈損傷,筆者發(fā)現(xiàn)因這一特殊解剖關(guān)系也限制了固定鋼板的長(zhǎng)度。對(duì)于固定物的選擇,筆者采用T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板塑性后固定,嚴(yán)格限制鋼板的長(zhǎng)度,緊貼骨皮質(zhì)插入。有研究[16-17]表明后外側(cè)支撐鋼板能明顯提高后外側(cè)的剪切力,在膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)方面,鎖定鋼板比解剖鋼板更具優(yōu)勢(shì)。在塌陷缺損處充分填塞植骨,但有研究表明[18]過多植骨會(huì)導(dǎo)致平臺(tái)增寬及向外側(cè)移位,從而改變下肢力線。通過實(shí)踐筆者也發(fā)現(xiàn)改良后的Carlson入路也有其必然的缺陷,即因腓骨小頭的阻擋,顯露范圍有限,其可以滿足單純的后外側(cè)平臺(tái)的治療,但若合并其他平臺(tái)骨折,常需聯(lián)合其他入路。
綜上所述,改良Carlson入路治療單純脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折能直接顯露骨折,且創(chuàng)傷較小,術(shù)后功能恢復(fù)良好,值得臨床推廣。
作者貢獻(xiàn)聲明:王式魯:論文修改及審校、手術(shù)主要操作者、資料搜集、經(jīng)費(fèi)支持、病例隨訪;楊克忠:論文撰寫、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、參與手術(shù)操作;徐宏浩、李曉陽(yáng):術(shù)前評(píng)估、參與手術(shù)研究設(shè)計(jì)及操作;畢榮修:手術(shù)操作指導(dǎo)