高鼎淇 李術芹 崔鵬程 馬瑞娜

喉氣管狹窄是各種原因造成的喉氣管軟骨支架畸形、塌陷或者缺損，喉氣管黏膜瘢痕形成或黏膜下組織增生導致呼吸困難的一種疾病[1]。20世紀90年代我國喉氣管狹窄的主要病因以外傷為主[2]。近年來隨著呼吸機輔助呼吸在危重患者救治中的增多，喉氣管狹窄的病因構成、狹窄部位和狹窄程度也較前發(fā)生了較大變化[3]。而關于喉氣管狹窄病因構成國內缺乏報道，本研究對空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院診斷為喉氣管狹窄患者的臨床資料進行總結，分析喉氣管狹窄的病因及臨床特點，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年1月至2017年12月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院診斷為喉氣管狹窄的246例患者為研究對象，年齡1～74歲，平均32±18.9歲，其中男166例，女80例。

納入標準：患者已行氣管切開術不能堵管、出現(xiàn)聲音嘶啞或不明原因漸進性呼吸困難，行纖維喉鏡檢查、喉氣管側位片檢查或CT檢查(層厚1 mm)明確診斷為喉或/和氣管狹窄。排除標準：①單純聲帶麻痹;②惡性腫瘤侵及喉或氣管;③喉氣管軟化病;④縱隔腫瘤或者大血管壓迫氣管所致的狹窄。

1.2研究方法 所有患者按不同病因、手術時年齡、狹窄部位及狹窄程度分組，分析不同病因組的性別、狹窄程度及部位，其他各組的病因分布及臨床特點。

患者按病因分組，病因分類包括：①氣管插管及氣管切開術；②特發(fā)性(排除其他病因、未知原因引起的喉氣管狹窄[4])；③創(chuàng)傷(包括閉合性頸部外傷，開放性頸部外傷，化學性燒傷等原因引起的狹窄)；④良惡性腫瘤手術(早期喉癌切除術、甲狀腺腫瘤切除術、喉乳頭狀瘤摘除術等，患者因腫瘤切除后喉重建效果不佳或術后瘢痕增生出現(xiàn)喉氣管狹窄)；⑤其他(包括結核、喉淀粉樣變、復發(fā)性軟骨炎、血管性肉芽腫、先天性喉噗等特殊疾病引起的狹窄)。

患者按照手術時年齡≤6、7～17、18～59、≥60歲進行分組，分別統(tǒng)計各個年齡段不同病因人數(shù)。幼兒行喉氣管重建術的時機應慎重選擇，為保證手術治療效果，幼兒應盡量避免年齡過小進行手術[5]，故本研究患者年齡并未以幼兒期為界。為防止氣管切開帶管給患兒日常生活學習帶來更大困難，本組低齡患兒喉氣管重建術盡量選擇在學齡前完成，故將低齡患兒以6歲為界進行分組，均歸為學齡前組。

按狹窄部位分為聲門上狹窄、聲門區(qū)狹窄、貫聲門狹窄(狹窄部位自聲門上延續(xù)至聲門下)、聲門下和氣管狹窄。對聲門下和氣管狹窄采用目前國際上公認的Myer-cotton分度[6]進行狹窄程度分度，系按失去管腔內徑的百分比分為四度，Ⅰ度：小于50%；Ⅱ度：51%～70%；Ⅲ度：71%～99%；Ⅳ度：完全閉鎖。由于聲門上、聲門區(qū)及貫聲門狹窄多描述狹窄部位而無較好的分度方法，本研究僅統(tǒng)計聲門下及氣管狹窄的分度例數(shù)分布。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對各種原因引起的喉氣管狹窄在性別、狹窄程度、狹窄部位等構成采用Pearson卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較時視情況采用 bonferroni校正。

2 結果

246例喉氣管狹窄患者病因、年齡段、性別、狹窄部位及嚴重程度分布見表1，可見，氣管插管及氣管切開為主要病因(占49.19%，121/246，其中，發(fā)生于氣管切開術后患者8例)，其次為創(chuàng)傷、良惡性腫瘤術后、特發(fā)性及其他。在≤6歲組中，先天性喉氣管狹窄7例，均于7歲前完成手術治療；特發(fā)性和創(chuàng)傷所至喉氣管狹窄最好發(fā)于18～59年齡段(分別占本年齡段的14.2%和19.8%)；良惡性腫瘤術后導致的在≥60歲年齡段占比最高(13例，占59%)，其中,喉癌術后(10例)最多，其次是7～17歲以前(6例，占16.2%)喉乳頭狀瘤摘除術后。各組性別構成差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，進一步比較發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性、氣管插管及氣管切開組性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；特發(fā)性與良惡性腫瘤術后組間有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，特發(fā)性狹窄患者女性居多。

表1 不同病因喉氣管狹窄患者年齡、性別、狹窄部位及167例聲門下和氣管狹窄患者的狹窄程度例數(shù)分布(例)

聲門下和氣管是最好發(fā)的狹窄部位，共167例(占總數(shù)的67.89%，167/246)，其中氣管插管及氣管切開造成的狹窄為110例。創(chuàng)傷引起的狹窄部位主要在聲門區(qū)、聲門下和氣管，共38例(82.61%，38/46)。特發(fā)性狹窄的發(fā)病部位多為聲門下和氣管(21例，占特發(fā)性狹窄的80.76%，21/26)。良惡性腫瘤術后引起的狹窄部位主要為聲門區(qū)(31例)，占良惡性腫瘤術后的88.57%(31/35)。

臨床上將Ⅲ度和Ⅳ度狹窄歸為重度狹窄，氣管插管及氣管切開術造成的聲門下和氣管狹窄中，重度狹窄102例，占92.72%(102/110)；創(chuàng)傷組中聲門下和氣管重度狹窄17例，占85%(17/20)；良惡性腫瘤術后聲門下和氣管重度狹窄2例，占50%(2/4)；特發(fā)性組中聲門下和氣管重度狹窄17例，占80.95%(17/21)；其他原因導致重度狹窄8例，占66.7%(8/12)。

3 討論

上世紀90年代我國喉氣管狹窄的主要病因為創(chuàng)傷，約占30%～50%，而氣管插管及氣管切開術引起的狹窄約占16%左右[2]。近年來喉氣管狹窄的病因構成發(fā)生了變化，從文中結果看，本組病例中，由氣管插管及氣管切開術引起的喉氣管狹窄共121例，占總病例數(shù)的49.19%，成為主要病因；而在2015年Gelbard等[7]的報道中，喉氣管狹窄的主要原因也是氣管插管及氣管切開，約占54.7%。

氣管插管引起喉氣管狹窄常見的原因是插管口徑過大和長時間插管，插管口徑過大會壓迫聲門下粘膜，導致粘膜水腫和潰瘍，隨著病程的進展，正常的纖毛擺動被破壞，從而容易引起感染和軟骨膜炎，粘膜潰瘍后出現(xiàn)肉芽和瘢痕增生易導致喉氣管狹窄；插管時間過長也會壓迫局部粘膜造成缺血和粘膜潰瘍引發(fā)狹窄。此外，長時間插管相關因素也加劇了插管損傷，如：患者經(jīng)鼻或經(jīng)口給與腸內營養(yǎng)時，食管括約肌被動打開，可使胃酸反流，造成喉氣管瘢痕形成致狹窄；另一個相關因素即長時間鎮(zhèn)靜劑的使用，若患者對鎮(zhèn)靜劑耐受，頭頸部活動致使留置于氣管內的插管與氣管內壁不斷摩擦，易造成粘膜損傷(尤其是聲門下的粘膜)。此外，暴力插管或反復插管可導致粘膜破裂、激發(fā)炎癥反應，導致瘢痕增生。氣管插管還可能損傷環(huán)杓關節(jié)，導致環(huán)杓關節(jié)瘢痕形成、聲帶固定，加劇喉氣管狹窄的病情。

喉氣管狹窄是氣管切開術的晚期并發(fā)癥之一。本研究中，氣管切開引起喉氣管狹窄患者有8例，分析其原因，傳統(tǒng)氣管切開術開口位置過高、開口過大、損傷環(huán)狀軟骨或術中造成氣道損傷均有可能造成氣管或聲門下狹窄；氣管切開后套管氣囊壓力過大或對套管的過度牽拉會造成粘膜潰瘍，潰瘍面加深、融合，使得深部軟骨暴露，易造成管腔狹窄[8]，對于頸部較短或困難氣道患者，經(jīng)皮氣管切開正確地定位穿刺尤為困難，氣管套管置入過程中可能損傷環(huán)狀軟骨或壓裂氣管環(huán)；如果套管置入過程中以斜角進入氣管，可能造成氣管切開口近端的氣管前壁斷裂，氣管環(huán)斷裂和粘膜損傷引發(fā)炎癥反應和瘢痕增生，可導致該部位的氣管環(huán)固定，瘢痕組織在攣縮的過程中，牽拉斷裂氣管環(huán)的斷端，使斷端相互靠攏、并上下交錯最終形成狹窄段[3]。

先天性喉氣管狹窄常由環(huán)狀軟骨畸形導致，正常的環(huán)狀軟骨下界的前后徑應與橫徑相等，但環(huán)狀軟骨畸形的患兒環(huán)狀軟骨下緣為橢圓形，即橫徑短于前后徑[9]。本研究中先天性喉氣管狹窄共7例，占總病例的2.8%，發(fā)病較少。值得注意的是這類患兒插管時更易使環(huán)狀軟骨受損造成獲得性喉狹窄，一旦插管造成損傷，出現(xiàn)的狹窄難以辨別是先天性或獲得性；且由于先天性環(huán)狀軟骨畸形出現(xiàn)呼吸困難而需要氣管插管時，使用與其年齡相匹配的插管也可能導致局部炎癥和瘢痕增生而致喉狹窄。

本研究中特發(fā)性喉氣管狹窄26例，其中女性17例，占多數(shù)，提示性激素和遺傳因素可能與特發(fā)性喉氣管狹窄發(fā)病機制相關[10]。雌激素已被證明在纖維變性和瘢痕疙瘩形成中發(fā)揮作用，但其在特發(fā)性喉氣管狹窄中的作用尚未闡明[4,11]。盡管有姐妹、母親和女兒發(fā)生特發(fā)性喉氣管狹窄的病例報告，但是尚不能證實其家族性傾向[12]。

本研究中良惡性腫瘤術后出現(xiàn)喉氣管狹窄的35例患者中，主要發(fā)生于喉癌術后(14例)和喉乳頭狀瘤摘除術后(11例)，其中以聲門區(qū)狹窄為主(31例)；早期喉癌切除后造成組織缺損或喉乳頭狀瘤反復摘除造成聲門區(qū)瘢痕增生，可導致聲門區(qū)的狹窄。本組對象中創(chuàng)傷引起的狹窄共計46例，以聲門下及氣管狹窄為主(20例)，僅有的兩例貫聲門狹窄患者均由創(chuàng)傷引起；此類患者病情最為復雜，部分還會伴發(fā)喉部骨折加大治療難度。創(chuàng)傷(尤其是閉合性喉氣管損傷)早期被忽略或處理不當以及后期瘢痕增生，是造成此類患者喉氣管狹窄的主要原因。

綜上所述，本組病例中氣管插管及氣管切開術是造成氣管狹窄的主要病因，其預防措施應引起高度重視；頸部創(chuàng)傷患者應注重早期治療，避免遺留喉氣管狹窄；喉氣管狹窄患者病因不同，處理方式各異，臨床上應根據(jù)不同病因制定具體的治療方案。