褚強強，董文紅 ，丁震，章車明，張堯，吳政治

2019年12月 一種由新型冠狀病毒（COVID-2019）引起的肺炎從武漢迅速蔓延至全國。國家衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），納入乙類傳染病并按甲類傳染病防治。疫情發(fā)生以來，國家通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，目前我國境內(nèi)疫情上升勢頭得到一定程度遏制，但境外發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢，境外輸入性病例的防控工作仍很艱巨[1]。

機體在感染狀態(tài)下可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的過度消耗，使得營養(yǎng)風(fēng)險的概率增加，而營養(yǎng)風(fēng)險的增加不利于感染的控制，可使病情進行性加重[2]。在救治COVID-2019感染病人的過程中，防止?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險，保證營養(yǎng)均衡十分重要。疫情暴發(fā)后合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院被指定為安徽省合肥市COVID-2019感染病人定點收治醫(yī)院，按政府統(tǒng)一調(diào)配主要負責(zé)收治輕癥及普通型病人，作者所在科室被臨時改建為新冠隔離病房。本文通過對COVID-2019感染病人臨床相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)分析，評價該病毒感染對病人營養(yǎng)狀況的影響，為臨床抗病毒治療同時給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。收集2020年1-3月合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院收治的COVID-2019感染病人31例。相關(guān)信息的收集和使用充分保障病人隱私，病人或其近親屬知情同意。感染確診參照由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測顯示病毒核酸陽性。根據(jù)診療方案進行臨床分型，輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等臨床癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；符合下列任何一條為重型：（1）出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（PiO2）≤300 mmHg[1]。無癥狀感染者：病毒核酸檢測陽性，病人無任何臨床癥狀，肺炎CT未見異常。31例病人中，年齡（37.38±14.65）歲，范圍為12～68歲；病程（15.19±6.72）d，中位數(shù)13 d；男性14例，女性17例，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中輕型3例，普通型16例，重型1例，無癥狀感染者11例；其中兒童1例，為無癥狀感染者，合并糖尿病腎病1例，為無癥狀感染者，合并血液系統(tǒng)疾?。ㄈ禍p少）1例，為普通型。將上述病人分為新冠肺炎組（NCP組，包括輕型、普通型、重型）和無癥狀感染組，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并血液系統(tǒng)疾??；（3）合并心腦血管系統(tǒng)疾?。唬?）無進食障礙及消化道出血者。NCP組入選19例，無癥狀感染組10例。

1.2 研究方法病人在我院門診或者當(dāng)?shù)丶部刂行陌凑諊倚l(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》診斷COVID-19感染，收住我院隔離病房，入院時首次進行血生化、血常規(guī)檢測，收集病人血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）及體質(zhì)量等數(shù)據(jù)信息[3]。入院后統(tǒng)一按照診療方案進行抗病毒治療，經(jīng)治療連續(xù)兩次病毒核酸檢測陰性（間隔超過24 h）符合解除隔離標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備出院時，再次行上述指標(biāo)檢測，對比前后指標(biāo)數(shù)據(jù)變化。其中 NCP組病程（14.53±6.89）d，無癥狀感染組病程（16.6±4.58）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.342），兩組病人均按照診療方案進行治療，病人每日飲食由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配餐，保證病人每日熱量及營養(yǎng)素的供應(yīng)，兩組病人營養(yǎng)狀態(tài)具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0軟件，計量資料用±s進行描述，兩組樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較被COVID-2019感染后，病人TP、ALB、Hb、體質(zhì)量各指標(biāo)進行性下降，出院時較入院時均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎29例入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較/±s

表1 新型冠狀病毒肺炎29例入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較/±s

注：TP為血清總蛋白，ALB為白蛋白，Hb為血紅蛋白。

時間入院時出院時F值P值體質(zhì)量/kg 62.12±7.84 59.34±8.15 5.15 0.023 TP/（g/L）72.49±5.52 69.04±5.25 5.93 0.018 ALB/（g/L）43.21±4.03 40.65±3.41 6.83 0.012 Hb/（g/L）140.59±14.28 129.69±14.85 8.11 0.006

2.2 NCP組和無癥狀感染組臨床指標(biāo)比較兩組出院時營養(yǎng)狀況各指標(biāo)、體質(zhì)量較入院時均明顯下降，兩組之間下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 NCP組和無癥狀感染組入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較/±s

表2 NCP組和無癥狀感染組入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較/±s

組別NCP組無癥狀組t值P值例數(shù)19 10 TP/（g/L）入院時70.75±4.98 75.81±5.17 2.12 0.328出院時68.05±5.16 70.93±5.15 ALB/（g/L）入院時41.97±4.05 45.57±2.87 2.16 0.560出院時39.75±3.00 42.36±3.65 Hb/（g/L）入院時139.21±14.76 143.20±13.68 2.10 0.053出院時130.84±14.33 127.50±16.35體質(zhì)量/kg入院時62.95±8.92 61.40±8.30 2.17 0.694出院時59.95±8.71 58.71±8.38

3 討論

COVID-2019具有傳染源隱蔽、傳播途徑多樣、臨床表現(xiàn)差異大、確診方法局限等特點[4-5]，加之人群普遍易感，截至2020年3月7日24時，我國累計報告確診病例80 695例，死亡病例3 073例，累及境外輸入病例63例，防控形勢依舊嚴(yán)峻[6]。由于COVID-2019感染潛伏期長，臨床癥狀不典型，而目前仍沒有一種針對該病毒的特效藥物。早診早治，最大可能避免院內(nèi)感染，成為降低病死率，減少輕癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y風(fēng)險的有效手段[7]。

COVID-19感染可激活人體免疫細胞，造成免疫細胞過度聚集，促炎細胞因子大量釋放，引起炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致病人病情急劇加重或死亡[8-9]。免疫細胞釋放大量炎性因子的同時也加速了營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，造成人體對能量和蛋白質(zhì)的需求量增多[10]。感染也可引起腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少流失增多，而人在發(fā)熱過程中食欲下降，食物攝入減少，進一步增加了機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良的機會。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機體免疫功能下降，特別是細胞免疫，使得感染不易控制，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)失衡又會增加腸道對病原體以及異常免疫細胞群的通透性，進一步加重感染[11]。本研究中所有病人，包括無癥狀感染者的治療均按照國家衛(wèi)健委印發(fā)的診治方案，給予洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾以及中醫(yī)藥進行抗病毒治療。從被確診到經(jīng)治療病毒核酸轉(zhuǎn)陰，納入研究的病人并無消化道出血、進食障礙等影響因素，且病人的飲食由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送，保證包括蔬菜、豆類、肉類、奶制品、雞蛋、水果等每日所需的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，但病人的多項營養(yǎng)指標(biāo)包括TP、ALB、Hb、體質(zhì)量等均呈進行性下降趨勢，推測與病毒感染使機體消耗增加及肝臟蛋白合成出現(xiàn)障礙等因素有關(guān)。根據(jù)NCP死亡病人肝臟病理解剖，病毒可導(dǎo)致肝細胞變性、壞死伴中性粒細胞浸潤，這也間接印證病毒感染病人其肝臟合成蛋白減少的觀點[12-13]。另外我們還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人血清肌酐值低于正常水平，入選的29例COVID-2019感染者，入院時肌酐低于正常水平的有18例，占比62.07%，經(jīng)治療核酸轉(zhuǎn)陰后復(fù)測有21例，占比72.41%，男女之間無明顯差異。肌酐是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球濾過排出體外，在排除病人基礎(chǔ)合并腎臟疾病及肌肉病變的情況下，病人肌酐偏低可能也與貧血、營養(yǎng)不良有關(guān)，同時不排除病毒感染導(dǎo)致腎小球通透性增加，濾過率增加有關(guān)。NCP病人腎臟病理解剖可見腎臟腎小球球囊蛋白性滲出，腎小管上皮變性脫落[13-14]，上述觀點與病理改變相符。

通過對比，無癥狀感染者與NCP病人在上述指標(biāo)降低程度上并無明顯差異，由于我院收治的新冠肺炎確診病例以輕型、普通型為主，且病例數(shù)相對偏少，預(yù)計NCP病人特別是重型和危重型病人營養(yǎng)指標(biāo)降低程度會更明顯。危重癥病人常面臨能量攝取與利用障礙，嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，對這類病人進行全面的營養(yǎng)評估、計算能量需求、選擇個體化的營養(yǎng)支持方式，制定標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持治療流程，可以有效降低疾病的嚴(yán)重程度，改善病人預(yù)后[15]。這提示針對COVID感染病人特別是危重癥病人在抗病毒治療的同時，進行營養(yǎng)支持的必要性。