張欣，范建軍，王杰，張治國(guó)

強(qiáng)烈的分娩疼痛可對(duì)產(chǎn)婦的心理和生理帶來(lái)巨大的影響，對(duì)母嬰極為不利。產(chǎn)痛可使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)激反應(yīng)增加，兒茶酚胺釋放過(guò)多，循環(huán)波動(dòng)明顯，同時(shí)由于產(chǎn)婦過(guò)度換氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫。妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)婦在妊娠期間特有的疾病，主要臨床表現(xiàn)是高血壓、水腫和蛋白尿。妊娠期高血壓的病理特點(diǎn)為全身小動(dòng)脈痙攣，全身臟器的血液灌流量和功能降低，腎損傷是妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦最常見的并發(fā)癥。分娩時(shí)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)使得妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦血壓進(jìn)一步升高，加重臟器損傷，嚴(yán)重危害母嬰安全。研究表明，妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦分娩時(shí)采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)[1]，但目前對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦腎功能影響的研究與報(bào)道較少，本研究擬評(píng)價(jià)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)及腎功能的影響，為臨床實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年7月在包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡范圍為22～35歲，初產(chǎn)；足月；單胎，頭位。采用隨機(jī)數(shù)字表法把符合標(biāo)準(zhǔn)和自愿原則的病人分為妊娠期高血壓疾病未行任何分娩鎮(zhèn)痛組（對(duì)照組）和妊娠期高血壓疾病行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（觀察組），每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外穿刺禁忌證、凝血功能異常、心腦血管疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、神經(jīng)及精神疾病病人。病理性產(chǎn)程及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)病人剔出本研究。病人或其近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征及胎心。對(duì)照組按常規(guī)程序自然分娩。觀察組宮口開至2 cm時(shí)實(shí)施硬膜外阻滯，選擇L3-4穿刺，向頭端置入硬膜外鋼絲導(dǎo)管，注入1%利多卡因3 mL試驗(yàn)量觀察5 min，排除導(dǎo)管誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，注射0.08%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL舒芬太尼8～12 mL作為首劑量。若獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，則60 min后連接PCIA泵，脈沖劑量為8～12 mL，脈沖間隔時(shí)間80 min，PCEA劑量5 mL，鎖定時(shí)間20 min，最大量20 mL/h，第二產(chǎn)程不停泵，直至第三產(chǎn)程結(jié)束后若無(wú)特殊情況停藥拔管，若分娩過(guò)程中出血較多則觀察至凝血功能正常后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄產(chǎn)婦宮口開至2 cm（T1）、4 cm（T2）、10 cm（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率及視覺模擬（VAS）評(píng)分；記錄新生兒出生后1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分；記錄產(chǎn)婦宮口開至2、10 cm及胎兒娩出后的血糖濃度和皮質(zhì)醇水平；記錄產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后的肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，產(chǎn)前產(chǎn)后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周及ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及VAS評(píng)分的比較產(chǎn)婦宮口開至4 cm（T2）和10 cm（T3）時(shí)觀察組平均動(dòng)脈壓、心率及VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/±s

表2 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/±s

注：T1為產(chǎn)婦宮口開至2 cm，T2為產(chǎn)婦宮口開至4 cm，T3為產(chǎn)婦宮口開至10 cm。

組別對(duì)照組觀察組t值P值心率/（次/分）例數(shù)40 40 VAS評(píng)分/分T3 9.56±0.22 5.98±2.30 9.82 0.000平均動(dòng)脈壓/mmHg T1 107.35±10.36 106.26±8.28 0.52 0.604 T2 106.35±8.88 94.09±8.43 6.33 0.000 T3 108.01±9.02 103.42±10.84 2.05 0.043 T1 87.44±9.28 88.22±9.52?0.37 0.710 T2 86.70±8.64 82.18±9.16 2.27 0.026 T3 91.20±8.55 87.07±7.55 2.29 0.025 T1 8.20±1.14 8.24±1.15?0.17 0.867 T2 8.80±0.90 1.24±1.21 31.71 0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血糖和皮質(zhì)醇水平的比較產(chǎn)婦宮口開至10 cm（T3）及胎兒娩出后（T4）觀察組的血糖濃度和皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例不同時(shí)點(diǎn)血糖濃度和皮質(zhì)醇水平比較/±s

表3 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例不同時(shí)點(diǎn)血糖濃度和皮質(zhì)醇水平比較/±s

注：T1為產(chǎn)婦宮口開至2 cm，T2為產(chǎn)婦宮口開至4 cm，T3為產(chǎn)婦宮口開至10 cm。

組別對(duì)照組觀察組t值P值血糖/（mmol/L）例數(shù)40 40皮質(zhì)醇/（ng/mL）T4 176.58±54.66 151.25±55.63 2.05 0.043 T1 4.71±1.63 5.25±1.75?1.46 0.150 T3 6.82±1.90 5.67±1.44 2.99 0.004 T4 6.92±1.81 5.40±1.13 4.47 0.000 T1 156.43±47.38 155.21±46.86 0.12 0.908 T3 180.62±58.72 145.96±53.78 2.75 0.007

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C比較對(duì)照組產(chǎn)后血清胱抑素C水平與產(chǎn)前相比升高，觀察組產(chǎn)后血清胱抑素C水平與產(chǎn)前相比降低（P<0.05），見表4。

表4 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例產(chǎn)前與產(chǎn)后肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C比較/±s

表4 經(jīng)陰道分娩的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦80例產(chǎn)前與產(chǎn)后肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40肌酐/（μmol/L）產(chǎn)前59.70±8.90 60.24±11.70?0.23 0.819產(chǎn)后60.66±10.70 60.24±9.83 0.18 0.855尿素/（mmol/L）產(chǎn)前4.40±1.66 4.17±1.48 0.59 0.554產(chǎn)后4.03±1.58 3.40±1.34 1.93 0.057尿酸/（μmol/L）產(chǎn)前396.66±104.47 385.47±102.98 0.48 0.631產(chǎn)后442.68±90.65 425.95±88.14 0.84 0.405血清胱抑素C/（mg/L）產(chǎn)前0.90±0.26 0.90±0.33 0.09 0.928產(chǎn)后1.13±0.24 0.65±0.18 10.07 0.000

2.5 兩組新生兒娩出后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較/（分，±s）

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 1 min Apgar評(píng)分8.99±1.03 9.04±0.42?0.28 0.777 5 min Apgar評(píng)分9.44±0.32 9.58±0.39?1.76 0.083 10 min Apgar評(píng)分9.56±0.45 9.89±0.09 4.55 0.000

3 討論

經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，常需忍受我們難以想象的疼痛，這種分娩疼痛主要源于臨產(chǎn)后子宮的規(guī)律收縮、胎頭下降擴(kuò)張盆底肌肉、宮頸及過(guò)度牽拉肌筋膜等[2]。分娩時(shí)劇烈的疼痛可引起機(jī)體產(chǎn)生一系列循環(huán)波動(dòng)，釋放較多的兒茶酚胺等內(nèi)源性物質(zhì)，可引起產(chǎn)婦心率加快、心肌耗氧量增加，血壓也升高，進(jìn)而引起產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。強(qiáng)烈的疼痛及緊張焦慮情緒可使產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[3]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到疼痛等傷害性刺激時(shí)的一種非特異性防御反應(yīng)，全身多種激素共同參與。適度的應(yīng)激可增加機(jī)體抵抗力，但過(guò)度應(yīng)激則轉(zhuǎn)化為病理過(guò)程[4]，可使機(jī)體免疫功能、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)等穩(wěn)態(tài)失衡，甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥增加。母體外周血皮質(zhì)醇濃度可反映應(yīng)激水平，妊娠晚期皮質(zhì)醇分泌增多，臨產(chǎn)后皮質(zhì)醇分泌進(jìn)一步升高[5-7]。妊娠高血壓主要病理特征是小血管痙攣，全身臟器灌注減少。分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦由于緊張焦慮和疼痛刺激出現(xiàn)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，可致妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦血壓進(jìn)一步升高，甚至發(fā)生子癇或心腦血管意外，因此妊高征產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)極大。

研究表明，有效的分娩鎮(zhèn)痛能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[8]。目前分娩鎮(zhèn)痛最常用且安全、有效的鎮(zhèn)痛方式是硬膜外阻滯，其應(yīng)用局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)，暫時(shí)使產(chǎn)婦痛覺缺失或提高痛域[9]，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。目前臨床中常用的藥物有羅哌卡因和舒芬太尼，羅哌卡因具有感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，與羅哌卡因復(fù)合用藥可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥物用量，減輕對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，不影響正常飲水、進(jìn)食及活動(dòng)。產(chǎn)婦能自主感受縮宮，主動(dòng)配合分娩過(guò)程，保證分娩過(guò)程中母嬰的安全[10]。對(duì)于合并妊高征的產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛能夠大大減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，使循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，增加子宮及腎臟等其他臟器的灌注，從而減少胎兒酸中毒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生的概率。

血清胱抑素C是一種廣泛存在于有核細(xì)胞中的低分子量蛋白質(zhì)，循環(huán)中胱抑素C的濃度由腎小球?yàn)V過(guò)率決定，因此可認(rèn)為胱抑素C是能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)率、早期腎功能的內(nèi)源性標(biāo)志物[11]。肌酐是經(jīng)肌酸代謝后產(chǎn)生的，其只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/min時(shí)才會(huì)明顯升高[12]，輕微及早期的腎損傷時(shí)肌酐的數(shù)值并不能及時(shí)反映。尿酸和尿素診斷腎功能受損的靈敏度較低，因此也不能在腎功能損傷早期反映腎小球?yàn)V過(guò)率的實(shí)際水平，進(jìn)而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，產(chǎn)婦宮口開至4和10 cm時(shí)觀察組的平均動(dòng)脈壓、心率及VAS評(píng)分均有所降低，同時(shí)產(chǎn)婦宮口開至10 cm及胎兒娩出后觀察組的血糖濃度和皮質(zhì)醇水平也均低于對(duì)照組，說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的分娩疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，循環(huán)波動(dòng)相比于未行分娩鎮(zhèn)痛組較輕，可降低妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。兩組新生兒娩出后1 min和5 min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒及新生兒無(wú)不良影響。此外，觀察組分娩后血清胱抑素C較分娩前降低，而對(duì)照組血清胱抑素C水平較分娩前升高，提示妊娠期高血壓疾病行分娩鎮(zhèn)痛組較未行分娩鎮(zhèn)痛組腎功能的早期損傷輕微，可減少產(chǎn)婦分娩后腎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，合并妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦自然分娩時(shí)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解分娩疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)波動(dòng)，進(jìn)而減輕對(duì)腎功能的損傷，保障了母嬰安全，對(duì)臨床工作有積極的指導(dǎo)意義。