李天，高向瑩，萬單華，陳虹

溶血尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）是由多種病因引起的血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），以血小板減少、微血管性溶血性貧血及急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)的三聯(lián)征[1-2]。本病好發(fā)于嬰幼兒及學(xué)齡兒童，是引起小兒急性腎衰竭的常見原因之一。根據(jù)HUS的發(fā)病誘因，將其分為典型HUS和非典型HUS（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）。典型HUS又稱腹瀉后HUS，因為大部分HUS繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素的細(xì)菌感染，起初aHUS被定義為非腹瀉相關(guān)型HUS。根據(jù)目前最新國際分類，aHUS特指補(bǔ)體替代途徑調(diào)控異常所引起的血管內(nèi)皮功能失調(diào)和微血管血栓形成。aHUS在兒童中的發(fā)病率為0.10/10萬～0.11/10萬[3-4]，其臨床表現(xiàn)在不同個體之間差異較大，多表現(xiàn)為進(jìn)行性、破壞性進(jìn)展，病情易反復(fù)、預(yù)后差，aHUS急性期病死率約為25%，約50%的病例進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal failure，ESRF）[5]。

1 臨床資料

男，1歲，主因“間斷發(fā)熱10 d，面色發(fā)黃伴嗜睡半天”于2019年7月9日入院。于入院前10 d“受涼”后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.5℃，無驚厥，無嗜睡，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無哭鬧，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“急性上呼吸道感染”，給予對癥治療7 d，效果不佳，病兒仍反復(fù)發(fā)熱，遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞11.96×109/L，淋巴細(xì)胞百分比60.8%，中性粒細(xì)胞百分比25.4%，紅細(xì)胞5.61×1012/L，血紅蛋白139 g/L，血小板108×109/L。給予對癥治療3 d，病兒體溫較前減低，熱峰37.8℃。于入院前半天，出現(xiàn)面色發(fā)黃，伴乏力、嗜睡，納奶明顯減少，余無特殊不適，再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）：白細(xì)胞28.99×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.397，中性粒細(xì)胞百分比0.548，紅細(xì)胞4.11×1012/L，血紅蛋白139 g/L，血小板102×109/L，CRP14.07 mg/L。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶132 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 222 U/L，總膽紅素 229 μmol/L，直接膽紅素 149.1 μmol/L，間接膽紅素74.9 μmol/L。以發(fā)熱待查、肝功能異常就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院。自發(fā)病以來，病兒大便色黃，量可，小便量無明顯減少，色黃。既往無特殊病史。無毒物及化學(xué)物質(zhì)接觸史。無家族遺傳病史。

入院查體：嗜睡狀態(tài)，皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹及出血點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。腹膨隆，肝臟肋下3 cm，劍下2 cm，脾臟肋下2 cm。雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)克氏征陽性，雙側(cè)踝陣攣陽性。

輔助檢查：7月9日（入院第1天）查血常規(guī)+CRP、血生化（表1，表2）；尿常規(guī)：葡萄糖±，余正常；糞便常規(guī)：正常；降鈣素原：2.220 ng/mL；血氨：139 μmol/L；凝血功能：抗凝血酶（AT）19%，凝血酶原時間（PT）55.4 s，凝血酶原活動度（PTA）13%，血漿凝血酶原比值（PTR）5.04，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）4.96，纖維蛋白原含量（FIB）0.43 g/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）76.9 s，凝血酶時間28.3 s，D-二聚體定量（D-D）34.83 μg/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）103.81 μg/mL；免疫球蛋白+補(bǔ)體：IgG 12.6 g/L，IgA 1.23 g/L，IgM 1.34 g/L，C3 0.31 g/L，C4 0.05 g/L；溶血篩查：間接抗人球蛋白試驗陽性；自身抗體：抗核抗體（ANA1）陽性，抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（CANCA）陽性。胸部CT：右肺上葉胸膜下小斑片，炎癥可能。

表1 病兒血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白結(jié)果變化趨勢

表2 病兒血生化結(jié)果變化趨勢

診療經(jīng)過：病兒于7月9日入院后給予輸注血漿及凝血酶原復(fù)合物改善凝血功能、保肝、抗感染、連續(xù)性床旁血液凈化等對癥治療。7月10日（入院第2天）病兒尿色較前加深，尿量尚可，約4.07 mL·kg-1·h-1，有特殊氣味，呈淺昏迷狀態(tài)，抽搐3次，給予鎮(zhèn)靜對癥處理，伴消化道出血癥狀，給予禁食水、止血對癥處理，癥狀緩解，同時行第一次血漿置換治療，考慮病兒病情進(jìn)展快，程度較重，向家屬交代病情，征得家屬同意后完善基因檢測。7月11日（入院第3天）病兒尿色呈深黃色，尿量可，約3.62 mL·kg-1·h-1，仍呈淺昏迷狀態(tài)，伴間斷抽搐，繼續(xù)予以連續(xù)性血液凈化及對癥處理，同時復(fù)查血常規(guī)+網(wǎng)織、血生化（表1，表2）；尿常規(guī)：正常。7月12日（入院第4天）病兒尿色呈金黃色，尿量較前明顯減少，約2.37 mL·kg-1·h-1，仍處于淺昏迷狀態(tài)，仍有間斷抽搐，暫繼續(xù)連續(xù)性血液凈化及輸注紅細(xì)胞糾貧血等處理，余治療方案暫同前，再次復(fù)查血常規(guī)+CRP、血生化（表1，表2）。于7月12日傍晚病兒出現(xiàn)神志昏迷、嘆息樣呼吸，立即給予氣管插管同時連接呼吸機(jī)輔助呼吸，病兒病情逐漸轉(zhuǎn)平穩(wěn)。約30 min后病兒再次出現(xiàn)病情變化，最終經(jīng)積極搶救后醫(yī)治無效死亡。

2 結(jié)果

通過對先證者全外顯子組測序檢測，采用芯片捕獲高通量測序，其基因?qū)W檢查示：全外顯子組測序檢測發(fā)現(xiàn)CFHR3基因的1個變異，關(guān)聯(lián)疾病為非典型溶血尿毒綜合征，易感1型（OMIM：235400）。致病基因染色體位置為：chr1：196744016-196749103；核酸改變（外顯子號）：1oss1（EXON：1-3）；氨基酸改變（變體號）：5K。本實驗將正常對照樣本與先證者及家系樣本進(jìn)行同組熒光定量PCR，以ALB基因為內(nèi)參基因，對目標(biāo)基因CFHR3的1-3外顯子的拷貝數(shù)進(jìn)行檢測（用熒光定量PCR法）。基因變異驗證結(jié)果：該病兒為先證者，先證者及先證者之母CFHR3基因的1-3外顯子的拷貝數(shù)與正常對照的比值約為0.5，提示先證者及先證者之母CFHR3基因的1-3外顯子存在雜合缺失；先證者之父CFHR3基因的1-3外顯子的拷貝數(shù)與正常對照的比值約為1.0，提示先證者之父CFHR3基因的1-3外顯子拷貝數(shù)正常。

3 討論

非典型溶血尿毒綜合征是一種復(fù)雜的、多基因補(bǔ)體介導(dǎo)的疾病，其特指補(bǔ)體替代途徑調(diào)控異常所致的血管內(nèi)皮功能失調(diào)和血管微血栓形成（thrombotic microangiopathy，TMA）。其發(fā)病機(jī)制是由于補(bǔ)體替代途徑中的基因異常引起的，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的過度激活和微血管血栓形成。補(bǔ)體通路的異常可能以補(bǔ)體關(guān)鍵基因突變或針對特定補(bǔ)體因子的自身抗體的形式出現(xiàn)[6]。

補(bǔ)體是先天免疫反應(yīng)的一部分，幫助宿主細(xì)胞通過三種不同的途徑清除病原體，即：經(jīng)典激活途徑、甘露聚糖結(jié)合凝集素（MBL）途徑和旁路激活途徑[7]。這3條途徑最終聚合產(chǎn)生C3轉(zhuǎn)化酶（C3bBb），其啟動膜攻擊復(fù)合物（membrane attack complex MAC）C5-9的形成。補(bǔ)體替代途徑在缺乏抗體的情況下激活先天免疫系統(tǒng)。在這一途徑中，C3b在遇到異物表面后被激活并與B因子結(jié)合，創(chuàng)建C3轉(zhuǎn)換酶（C3bBb）。然后C3轉(zhuǎn)化酶招募更多的C3b沉積在細(xì)胞膜上，生成C5轉(zhuǎn)化酶，負(fù)責(zé)MAC的形成和隨后的細(xì)胞死亡。替代途徑具有內(nèi)建的調(diào)節(jié)因子，可以抑制未抑制的C3b沉積和對正常細(xì)胞的補(bǔ)體破壞。FH和FI調(diào)節(jié)C3轉(zhuǎn)化酶的形成。FI通過將C3b裂解為片段，而FH與C3b結(jié)合，作為FI裂解C3b的輔助因子，阻止C3轉(zhuǎn)化酶的形成，血栓調(diào)節(jié)蛋白降解C3a和C5a這些調(diào)節(jié)劑的任何缺陷都會導(dǎo)致補(bǔ)體通路的過度激活[8]。在非溶血尿毒綜合征中，替代途徑失去控制，導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物（MAC）的形成，以及多種致內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥反應(yīng)、血栓、血小板減少、貧血和腎功能不全等病理特征的過敏性休克素的形成。C3裂解后，C3b與B因子結(jié)合，B因子又被D因子裂解為Bb因子。C3Bb復(fù)合物也被稱為C3轉(zhuǎn)化酶，形成了一個擴(kuò)增環(huán)并產(chǎn)生更多的C3b。新的C3b片段與C3轉(zhuǎn)換酶結(jié)合，形成C5轉(zhuǎn)換酶。然后，C5裂解為C5a（炎性顆粒）和C5b。c5b最終與C6、C7、C8、C9結(jié)合形成MAC。這種級聯(lián)由多種蛋白調(diào)控，如因子I（CFI）及其輔助因子、因子H（CFH）、血栓調(diào)節(jié)蛋白和膜輔助因子蛋白（MCP）[9]。

在aHUS中檢測到大約一半的基因突變位于CFH中[10]，可見CFH是調(diào)節(jié)旁路途經(jīng)中最重要的蛋白質(zhì)。首先，CFH不僅可以和CFB競爭與C3b的結(jié)合，從而阻止C3轉(zhuǎn)化酶的形成[11]，而且可以將已經(jīng)形成的C3轉(zhuǎn)化酶滅活[12]；其次，在CFI降解C3b的過程中，CFH是必須的組分[13]；另外H因子相關(guān)蛋白（CFHR1～5），在抑制C5轉(zhuǎn)化酶、MAC的組裝及插入以及加強(qiáng)H因子作為輔助因子的活性方面有重要作用[14-15]。由此可見CFH/CFHR蛋白家族在旁路途經(jīng)的調(diào)節(jié)中處于核心地位，若該調(diào)節(jié)機(jī)制中單一或多個調(diào)節(jié)因子缺乏或被抑制，將會出現(xiàn)C3b滅活減少，形成大量C5轉(zhuǎn)化酶，最后導(dǎo)致MAC大量形成，造成自身組織器官損傷，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。目前發(fā)現(xiàn)與aHUS相關(guān)的基因突變包括C3、C4、C5、CFH、CFB、CFI、MCP、CFHR1、CFHR3、CFHR5、THBD、PLG、DGKE[16]。在 aHUS病人中最常見的基因異常主要有CFHR1缺失、CFHR1/CFHR3聯(lián)合缺失、CFHR5 突變等[17]。26.5% 的病人有 CFHR3 和CFHR1缺失[18]。本病例中基因檢測結(jié)果提示為CFHR3基因突變所致。隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，以及在該領(lǐng)域的應(yīng)用，更多aHUS相關(guān)的補(bǔ)體旁路途徑突變正陸續(xù)被檢出和報道。此外，aHUS導(dǎo)致的腎衰竭可直接由MAC損傷和/或由血栓性或非血栓性狹窄引起的缺血性損傷引起。血栓、狹窄小動脈和毛細(xì)血管中剪切應(yīng)力異常，血小板在血栓形成中消耗，可致血小板減少及微血管病變性溶血性貧血形成[19]。

Bernabéu-Herrero等[20]報道 CFHR3c.721T 變體在FHR-3的241位氨基酸處產(chǎn)生絲氨酸到脯氨酸的變化，與aHUS的風(fēng)險增加相關(guān)。Zipfel等[21]在一項研究中發(fā)現(xiàn)CFHR1/CFHR3缺陷的血漿具有降低的保護(hù)活性，并且表明CFHR1和/或CFHR3的缺失有助于細(xì)胞和組織表面上補(bǔ)體活化的缺陷調(diào)節(jié)。報道了CFHR1和CFHR3的雜合和純合缺失通過CFH下游的非等位同源重組事件與aHUS風(fēng)險增加相關(guān)。缺乏CFHR1/CFHR3的aHUS病人的特征是發(fā)病時年齡相對較?。?～21歲）。

IgA腎病是一種自身免疫性疾病，其中含有的IgA1-免疫復(fù)合物引發(fā)腎小球損傷。朱莉等[22]的研究確定了CFH，CFHR3和CFHR1變體與IgA腎病病人循環(huán)CFH水平和系膜C3的沉積有顯著的相關(guān)性。這些關(guān)聯(lián)表明這些變體對IgAN中補(bǔ)體激活的調(diào)節(jié)作用，并為CFH，CFHR3和CFHR1變體引起的IgAN易感性提供了可能的遺傳機(jī)制。然而關(guān)于補(bǔ)體活化在IgA腎病發(fā)病的確切機(jī)制我們的理解仍然是有限的。Fritsche等[23]研究發(fā)現(xiàn)C5a是有效的過敏毒素，可將嗜中性粒細(xì)胞吸引到感染一側(cè)，并引發(fā)和增強(qiáng)炎癥反應(yīng)。CFHR3和CFHR1減少了C5a的生成，因此阻斷了補(bǔ)體介導(dǎo)的嗜中性粒細(xì)胞趨化性。故CFHR3和CFHR1也具有抗炎作用。

本病例中病兒有發(fā)熱、昏迷、抽搐、溶血、血小板減少等特點(diǎn)，符合非典型溶血尿毒綜合征的表征。病兒通過行基因測序發(fā)現(xiàn)CFHR3基因外顯子區(qū)域出現(xiàn)一處雜合基因突變導(dǎo)致編碼的氨基酸發(fā)生變異，且本文報道的變異體在既往國內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于aHUS病人CFHR3遺傳變異類型中尚未提及。目前由于CFHR3在HUS和其他腎臟疾病中的生物作用尚不明確，其基因序列變異的意義仍有待進(jìn)一步研究，同時作為臨床工作者更應(yīng)重視基因篩查對疾病診治的臨床意義。