胡 蓉，肖燕華

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005

有創(chuàng)動脈測壓將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈血壓，可以持續(xù)、準(zhǔn)確并動態(tài)地監(jiān)測血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理病情，大型、危重手術(shù)風(fēng)險大，患者病情變化快，有創(chuàng)動脈測壓在這類手術(shù)中發(fā)揮了極其重要的作用［1-2］。非計劃性脫管（UEX）是指導(dǎo)管在意外的情況下拔除，或患者將導(dǎo)管自行拔除，或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致導(dǎo)管部分或完全脫出［3］。手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后搬動過床，術(shù)中體位改變，蘇醒期躁動等可能牽拉導(dǎo)管；術(shù)中便于醫(yī)生站位操作，常常將動脈置管的肢體包裹約束于手術(shù)床邊，由于肢體被摩擦，都可能導(dǎo)致貼膜松動、卷邊，導(dǎo)管有移位、滑脫的風(fēng)險。據(jù)報道［4］，單貼膜固定導(dǎo)管由于患者活動、煩躁，導(dǎo)管因重力致使貼膜、導(dǎo)管、皮膚之間形成“隧道”，導(dǎo)致固定不確切，出現(xiàn)貼膜卷邊、松脫等異常情況， 增加導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險，管道固定不牢或不穩(wěn)妥是發(fā)生UEX的主要因素之一。導(dǎo)管滑脫可能造成術(shù)中患者失血損傷、血壓監(jiān)測缺失，甚至危及患者生命。院海燕等發(fā)現(xiàn)［5］，導(dǎo)管固定方法不對，會增加皮膚壓力性損傷發(fā)生。本研究采用改良敷貼聯(lián)合膠帶對部分手術(shù)患者動脈導(dǎo)管進(jìn)行固定，可減少導(dǎo)管移位、滑脫及皮膚受壓的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2020 年10 月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的行橈動脈穿刺置管的240例大型、危重手術(shù)患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組各120 例。對照組中女58 例，男62 例；年齡26～67 歲，平均年齡（47.2±3.6）歲；體質(zhì)量52～79 kg，平均體質(zhì)量（61.2±8.1）kg；手術(shù)方式：肝腫瘤切除術(shù)25例，胃癌根治術(shù)20例，胰腺癌切除術(shù)7例，食道癌根治術(shù)14 例，腎癌根治術(shù)28 例，顱腦腫瘤切除術(shù)26 例；術(shù)中平臥體位61例，側(cè)臥體位37例，俯臥體位22例；平均手術(shù)時間（215.13±54.28）min。觀察組中女56例，男64例；年齡28～70歲，平均年齡（49.3±5.5）歲；體質(zhì)量54～77 kg，平均體質(zhì)量（59.1±7.3）kg；手術(shù)方式：肝腫瘤切除術(shù)26例，胃癌根治術(shù)22例，胰腺癌切除術(shù)6例，食道癌根治術(shù)15 例，腎癌根治術(shù)24 例，顱腦腫瘤切除術(shù)27 例；術(shù)中平臥體位57例，側(cè)臥體位39例，俯臥體位24例；平均手術(shù)時間（213.25±52.90）min。所有患者均使用BD20 G 動靜脈直行留置針，置管部位均選擇橈動脈。均由1名工齡20年以上的專職護(hù)士進(jìn)行操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，神志清楚，均一次穿刺成功，患者凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位破潰及感染，不能配合研究。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者穿刺時取平臥位，腕關(guān)節(jié)下墊軟枕使手背呈60°屈曲，常規(guī)皮膚消毒后將動脈穿刺針尖與皮膚呈15°夾角穿刺。用2%茂康碘消毒穿刺口周圍皮膚范圍大于10 cm×10 cm，待干。對照組采用傳統(tǒng)固定法。動脈置管成功后與壓力傳感器連接，采用1 塊規(guī)格6 cm×7 cm 的3 M透明敷貼（美國生產(chǎn)，型號1624 W），從中心向外周撫平，無張力覆蓋于動脈留置針針體上，在留置針與壓力傳感器連接口墊1 塊約2 cm×3 cm 大小紗布以防壓瘡，再用1 塊10 cm×11.5 cm 的3 M 透明敷料（美國生產(chǎn)，型號1630），固定針翼、活動卡扣、留置針與傳感器連接口，以及近端傳感器管路，將遠(yuǎn)端延長導(dǎo)管呈“S”形盤繞，用膠布固定，置于液體架旁掛鉤。

觀察組采用改良3 M 敷貼聯(lián)合改良3 M 膠帶固定導(dǎo)管。（1）改良敷貼及膠帶的制作。將1 張規(guī)格為6 cm×7 cm的3 M 透明敷貼（產(chǎn)地、型號同對照組），按最長邊對折，在對折中線距底邊1 cm 處沿中線剪一約3 cm 長弧形線，使展開后呈一弧形開口；同法裁剪2 張規(guī)格寬10 cm、長4 cm 的3 M 彈性柔棉寬膠帶（日本生產(chǎn)，型號2733-75），再將其中的1 張膠帶長邊一端從距對折中線約0.5 cm 處剪一斜線，使展開后呈一等邊三角形開口。（2）改良敷貼及膠布的應(yīng)用。動脈置管成功后，將一張裁剪好的敷貼弧形開口穿過直型留置針活動卡扣及針翼，敷貼弧形開口一端覆蓋于針體皮膚上，另一端覆蓋活動卡扣及針翼下皮膚，貼膜由中心向外撕開貼膜紙并撫平、指壓貼膜，使其與周圍皮膚充分粘合；將裁剪好的3 M膠帶（有弧形開口）1 張同法穿過直型留置針活動卡扣及針翼，貼蓋于3 M透明敷貼上，弧形開口一端二次固定針體，注意不遮蓋針口；另一端覆蓋在敷貼上，疊加敷貼墊起活動卡扣、針翼及留置針與壓力傳感器連接口，阻隔其與皮膚接觸，然后退出留置針針芯，順針尖方向推留置針活動卡扣，關(guān)閉留置針，將留置針接口與壓力傳感器連接，返針尖方向回推活動卡扣，使留置針與傳感器管路相通，再將裁剪好的3 M膠帶第2 張（同時有弧形開口及三角形開口）從弧形開口露出留置針與壓力傳感器連接口，膠帶三角形開口固定針翼，露出留置針活動卡扣，并以高舉平臺法固定活動卡扣、接口與近端傳感器管路，貼蓋時注意保持張力，按壓或揉擦膠帶，使其粘著力達(dá)到最大，以增加穩(wěn)固性；遠(yuǎn)端延長導(dǎo)管呈“S”形盤繞固定與對照組同法。

1.3 觀察指標(biāo)

由專職人員進(jìn)行觀察、記錄、統(tǒng)計兩組患者動脈導(dǎo)管移位、滑脫、導(dǎo)管區(qū)域皮膚受壓情況。（1）在置管期間巡視患者，記錄動脈導(dǎo)管的外露距離，若導(dǎo)管外露距離發(fā)生變化，脫離動脈血管且未完全脫出，為導(dǎo)管移位；若導(dǎo)管完全脫出，為導(dǎo)管滑脫。（2）手術(shù)結(jié)束后第1 d 導(dǎo)管區(qū)域皮膚有壓痕與無壓痕情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動脈導(dǎo)管固定情況

兩組患者動脈導(dǎo)管固定情況比較，觀察組動脈導(dǎo)管固定良好率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動脈導(dǎo)管固定情況 例（%）

2.2 兩組患者動脈導(dǎo)管區(qū)域皮膚受壓情況

兩組患者動脈導(dǎo)管區(qū)域皮膚受壓情況比較，觀察組動脈導(dǎo)管區(qū)域皮膚無壓痕發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者動脈導(dǎo)管區(qū)域皮膚受壓情況

3 討論

手術(shù)患者動脈導(dǎo)管使用改良敷貼聯(lián)合膠帶固定能夠減少導(dǎo)管移位、滑脫的發(fā)生。橈動脈位置表淺且有良好的血流灌注和豐富的側(cè)支循環(huán)，易于固定和護(hù)理，常作為動脈置管的首選動脈［6］。手術(shù)患者在搬動過床、術(shù)中體位改變、受傳感器導(dǎo)管牽拉等不經(jīng)意間難以避免導(dǎo)管移位、滑脫發(fā)生，增加UEX的幾率［7］。據(jù)報道［8］，使用3 M加壓固定帶能夠降低橈動脈留置針UEX 的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管移位、滑脫發(fā)生率低以對照組，分析其原因在于，對照組使用3 M敷貼常規(guī)方法固定動脈導(dǎo)管粘性強，應(yīng)用高舉平臺法固定，可以保證貼膜外一部分有一定的活動空間，一般范圍的活動不會使針頭移動。不足之處是單純3 M敷貼固定對導(dǎo)管的保護(hù)性差，而且敷貼全部覆蓋固定，透氣性差，隨著置管時間延長，汗水滲透到貼膜下粘性受影響，易因外力作用而使貼膜松脫；且敷貼全部覆蓋活動卡扣，術(shù)中隔著敷貼推拉留置針活動卡扣開關(guān)，增加貼膜松脫幾率。觀察組采用改良敷貼聯(lián)合改良膠帶固定方法對留置動脈導(dǎo)管有很好的保護(hù)作用，沒有增加動脈留置導(dǎo)管移位、滑脫。分析其原因為，改良膠帶由彈性柔棉寬膠帶制作而成，膠帶彈性棉織布背襯表面涂低敏性醫(yī)用粘膠，具有彈性及透氣性好，粘性強，順應(yīng)性好的特點，改良膠帶橫面寬10 cm，使用2 塊改良膠帶分別加固固定，能蓋過留置針體及近端傳感器管路側(cè)面敷貼3～4 cm，可防止術(shù)中敷貼摩擦卷邊，還能對抗向左、右及向后因外力的牽拉，保持導(dǎo)管針在血管中與血管平行的位置，防止針頭向兩邊及向后移位，使導(dǎo)管的固定更加牢固，且改良敷貼和膠帶的弧形、三角開口設(shè)計使留置針接口及活動卡扣處不被覆蓋，貼膜不易受潮，術(shù)中推拉留置針活動卡扣開關(guān)更方便，不影響敷貼及膠帶的固定，改良膠帶適當(dāng)?shù)膲浩冗€能減少創(chuàng)口的滲血，同時便于觀察針口情況。

手術(shù)患者動脈導(dǎo)管使用改良敷貼及膠帶固定，能夠減少皮膚壓痕發(fā)生。改良敷貼、膠帶動脈導(dǎo)管固定方法在預(yù)防患者皮膚壓痕效果良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組動脈導(dǎo)管區(qū)域皮膚無壓痕的發(fā)生率高于對照組，分析其原因在于，對照組采用單張3 M敷貼需加壓全部遮蓋固定連接管接口，以及導(dǎo)管活動卡扣才能增加其固定的穩(wěn)定性，患者自感皮膚緊繃感增加，雖然3 M敷貼及敷料以高舉平臺法固定動脈導(dǎo)管，可以保證貼膜外一部分有一定的活動空間，動脈導(dǎo)管不直接接觸皮膚，但是3 M 敷貼及敷料薄，沒有彈性，支撐動脈導(dǎo)管緩沖作用差，術(shù)中肢體包裹約束于手術(shù)床邊，受壓后，增加皮膚壓痕的發(fā)生。王芬等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在固定橈動脈導(dǎo)管中使用水膠體敷料能夠降低皮膚壓力性損傷，提高患者舒適度。觀察組采用改良敷貼、膠帶固定動脈導(dǎo)管，敷貼和膠帶的弧形、三角開口設(shè)計，接口以及導(dǎo)管活動卡扣露在敷貼和膠帶外面，通過寬膠帶二度固定針體及針體近端管路來增加穩(wěn)固性，且膠帶具有彈性背襯為棉織布，固定時患者自感皮膚緊繃感減少，舒適。高舉平臺法固定，使動脈導(dǎo)管連接口以及導(dǎo)管卡扣、近端傳感器管路間接貼在皮膚上，敷貼和膠帶聯(lián)合支撐在連接管接口以及導(dǎo)管活動卡扣下方，具有一定厚度和彈性，減緩術(shù)中布單包裹或醫(yī)生站位操作不經(jīng)意施加的外力，因此，改良敷貼聯(lián)合膠帶固定能夠降低皮膚壓痕發(fā)生。

綜上所述，改良敷貼聯(lián)合膠帶固定具有透氣性好，固定牢固，緩沖壓力的作用，能夠較好地避免術(shù)中患者躁動、牽拉、機械性摩擦、壓迫引起的導(dǎo)管移位和滑脫以及皮膚壓痕發(fā)生，降低重新穿刺的次數(shù)，減輕護(hù)理工作量，該固定方法制作簡單、實用，臨床應(yīng)用效果令人滿意。