戴劍　薛青　胥金斌　毛興君　耿兆勇

【摘要】? 目的? 觀察泌尿結(jié)石患者治療中鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法? 以2020年5月- 2021年11月醫(yī)院治療的153例泌尿結(jié)石患者為研究對象，選擇其中接受鈥激光碎石術(shù)治療的80例患者為觀察組，按組間匹配的原則選擇體外沖擊波碎石治療的73例患者為對照組。比較兩組患者臨床效果。結(jié)果? 觀察組結(jié)石排除效率為97.50%（78/80），對照組結(jié)石排除效率為80.82%（59/73），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組在結(jié)石排出時間、并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)上效果突出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 泌尿結(jié)石鈥激光碎石術(shù)效果突出，可顯著提升患者碎石效率，值得在后續(xù)患者的治療實踐中推廣實施。

【關(guān)鍵詞】? ?鈥激光碎石術(shù);泌尿結(jié)石;體外沖擊波碎石

中圖分類號? R699? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）03--03

泌尿結(jié)石是一組包括腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石等在內(nèi)的疾病的統(tǒng)稱，為泌尿外科常見疾病;發(fā)病機制與劇烈運動、勞動、長途乘車等有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐，并且伴有血尿，小便后還有燒灼感[1]。鈥激光碎石術(shù)通過激光的方法將結(jié)石打碎，從而使結(jié)石排出體外;本病的發(fā)病機制與身體活動量少、新陳代謝慢、身體慢性泌尿炎癥等相關(guān)。常規(guī)體外沖擊波治療盡管在臨床中起了一定的效果，但有可能會引起輸尿管損傷，造成輸尿管狹窄;而鈥激光碎石術(shù)治療已被相關(guān)學(xué)者證實為有效的治療方法。為探究泌尿結(jié)石患者治療中鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用效果，以醫(yī)院收治的行泌尿結(jié)石患者進(jìn)行對比觀察，結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2020年5月- 2021年11月醫(yī)院治療的153例泌尿結(jié)石患者為研究對象，選擇其中接受鈥激光碎石術(shù)治療的80例患者為觀察組，按組間匹配的原則選擇體外沖擊波碎石治療的73例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《泌尿系結(jié)石專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石;結(jié)石直徑>1cm，經(jīng)非手術(shù)治療無效者; 結(jié)石直徑雖<1cm，但經(jīng)保守治療3個月后，出現(xiàn)梗阻側(cè)腎積水者;合并尿路梗阻者;合并較重的泌尿系感染，且經(jīng)治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身性疾病、不耐受手術(shù)者;局部有感染灶、不適宜手術(shù)者[2]。對照組男43例，女30例;年齡40～68歲，平均年齡53.42±0.58歲。觀察組男43例，女37例;年齡42～66歲，平均年齡53.40±0.60歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均通過倫理委員會批準(zhǔn)，對此次研究知情同意。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 完善術(shù)前準(zhǔn)備;嚴(yán)格手術(shù)禁忌證;利用有關(guān)設(shè)備確定結(jié)石在人體內(nèi)的位置，并將結(jié)石精確地移至沖擊波焦斑區(qū)的過程;術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，做好全面的體格檢查。實驗室輔助檢查也是必不可少的，主要有血、尿常規(guī)檢查;血小板計數(shù)及出凝血時間;做相關(guān)檢查;肝、腎功能檢查;心電圖檢查等。利用體外的能量形成沖擊波，對于患者體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行擊碎，以達(dá)到治療的目的。體外沖擊波碎石身上并沒有刀口，過程是患者俯臥在檢查床上，然后用B超或者X射線對結(jié)石進(jìn)行定位，定位好之后，將體外沖擊波碎石機設(shè)置好能量，對于患者體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行聚焦，沖擊波碎石。用以治療腎臟內(nèi)結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，并未導(dǎo)致腎盂積水的患者，首選體外沖擊波進(jìn)行碎石。如果患者結(jié)石已經(jīng)導(dǎo)致積水。

1.2.2? 觀察組? 完善術(shù)前檢查，了解患者有無感染、尿道或輸尿管狹窄、全身性出血性疾病、服用抗凝藥物，如阿司匹林;先用氣腹針經(jīng)腹部穿刺置入腹腔鏡探查膽囊位置、外觀及粘連情況。通過輸尿管鏡或者經(jīng)皮腎鏡。一般輸尿管鏡是經(jīng)過人體自然的腔道，也就是經(jīng)尿道進(jìn)入體內(nèi)找到結(jié)石，從而通過鈥激光的光線將結(jié)石打碎;輸尿管軟鏡（輸尿管上段結(jié)石、直徑<2cm的腎盂結(jié)石、不明原因的血尿可以進(jìn)行輸尿管鏡檢查）輔助器械上，取石的時候為使視野清晰，可放入生理鹽水沖洗膽囊腔。確認(rèn)有無殘留結(jié)石：微小結(jié)石不易發(fā)現(xiàn)。逐層縫合。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)石排除有效率：分為3個層級：有效、顯效、不佳。排除有效率=有效率+顯效率。其中有效：患者痊愈，無并發(fā)癥發(fā)生。顯效：結(jié)石排出率>95%;不佳：碎石效果不明顯，出現(xiàn)并發(fā)癥等。

（2）結(jié)石排出時間、并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)（可能出現(xiàn)輸尿管穿孔、感染等的發(fā)生概率）。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（%），組間率比較采用χ2檢驗;計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組結(jié)石排除有效率比較

觀察組結(jié)石排除有效率為97.50%，對照組為80.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組結(jié)石排出相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組和對照組在結(jié)石排出時間、并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

泌尿結(jié)石受所處部位差異，患者臨床表現(xiàn)不盡相同。該類患者臨床多表現(xiàn)為驟然發(fā)病，劇烈腰痛，惡心、嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)。泌尿結(jié)石如若不及時處理，則可能引發(fā)尿路梗阻，排尿困難，形成積水等，盡早手術(shù)治療為改善患者預(yù)后的可行性方法。從當(dāng)前治療現(xiàn)狀而言，開放手術(shù)在本病治療實踐中發(fā)揮了一定的效果，但同時也面臨著諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而泌尿系結(jié)石治療中，鈥激光碎石術(shù)邁上了新臺階。鈥激光波長2.1μm脈沖式激光;其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石間水汽化，形成微小空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量能量，減少了對周圍組織損傷。同時鈥激光對人體組織穿透深度很淺，僅為0.4mm。在碎石時對周圍組織損傷最小，具有更高的安全性。

劉慶輝等[3]的研究結(jié)果顯示，單側(cè)上尿路結(jié)石患者應(yīng)用該手術(shù)方法的取石成功率頗高，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短，氧化應(yīng)激反應(yīng)低，對外周血細(xì)胞免疫功能的抑制作用小，臨床療效顯著，安全性高;對比體位沖擊波治療，對外周血T淋巴細(xì)胞亞群、腎功能、氧化應(yīng)激因子等相關(guān);尤其在血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，血尿素氮、血肌酐、β2-微球蛋白;血紅素氧合酶-1、血漿內(nèi)皮素-1、皮質(zhì)醇及促血管生成素-Ⅱ均有顯著的對比優(yōu)勢。謝喜[4]認(rèn)為，復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除上，同期經(jīng)皮腎鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療手術(shù)相當(dāng)，并不明顯增加并發(fā)癥和腎損傷風(fēng)險，且能縮短住院時間和節(jié)約住院費用;尤其在住院時間和住院費用;術(shù)后血尿酸水平下降，血肌酐、胱抑素C水平等具有不同程度的升高。張東興等[5]的實驗結(jié)果中，針對直徑≤2cm的腎結(jié)石行輸尿管軟鏡取石術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)耗時、出血量、結(jié)石清除率等安全性指標(biāo)上效果突出，但是對2cm<直徑≤3cm的大結(jié)石輸尿管軟鏡取石術(shù)的療效不理想，且會在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險;突出表現(xiàn)在行輸尿管軟鏡取石術(shù)者較行經(jīng)皮腎鏡技術(shù)患者的失血量更少;2cm<直徑≤3cm組中行輸尿管軟鏡取石術(shù)者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于直徑≤2cm組同類患者。

綜合來講，在泌尿結(jié)石的治療中，鈥激光目前治療結(jié)石最為安全有效的方式，對輸尿管黏膜損傷較小，鈥激光對結(jié)石周圍的輸尿管黏膜，僅產(chǎn)生0.4mm的影響。碎石環(huán)節(jié)，一般將結(jié)石向上推，以離開狹窄段，在做碎石時可避免由于輸尿管狹窄，導(dǎo)致輸尿管產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷，出現(xiàn)術(shù)后輸尿管狹窄現(xiàn)象。鈥激光碎石應(yīng)間斷進(jìn)行，碎石后停留數(shù)分鐘，用沖洗液冷卻局部，再行碎石，以避免熱效應(yīng)損傷[6]。鈥激光碎石時，如在同部位反復(fù)碎石，易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷，嚴(yán)重時出現(xiàn)輸尿管穿孔，這時需避免在一處進(jìn)行多次脈沖式激光治療，采用間斷治療的方式，以保護(hù)輸尿管黏膜。本研究結(jié)果證實了鈥激光治療結(jié)石排除有效率高，結(jié)石排出時間短、并發(fā)癥發(fā)生指數(shù)降低等優(yōu)越性。

從治療機制來講，鈥激光碎石術(shù)屬手術(shù)，鈥激光是眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種，結(jié)合鈥激光碎石術(shù)，可用于輸尿管上端結(jié)石，無論分體式或一體式軟鏡，均可在顯示屏監(jiān)視下尋找結(jié)石并粉碎。為完全經(jīng)過人體自然腔道進(jìn)行的一種手術(shù)方式，可實現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)，且適應(yīng)證廣、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)無創(chuàng)口、保護(hù)腎臟等;鈥激光對周圍組織損傷小，對人體組織穿透深度淺，碎石效率高。傳統(tǒng)腎結(jié)石需要腎切開取出結(jié)石，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦且恢復(fù)慢[6]。后來出現(xiàn)了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，是在腰部打一個孔，用專用的設(shè)備碎石。但由于需要在腰部腎臟打孔，手術(shù)主要風(fēng)險是嚴(yán)重出血和感染，少數(shù)患者可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)在，鈥激光碎石技術(shù)利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，將腎臟結(jié)石擊碎取出。是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。鈥激光碎石技術(shù)比起經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)和傳統(tǒng)腎切開取石手術(shù)有著手術(shù)風(fēng)險低、并發(fā)癥少、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。通常手術(shù)后6h患者就可以進(jìn)食、活動，手術(shù)后1～2d就可以出院正常生活工作。鈥激光碎石已經(jīng)在臨床上開展很久，通過激光的方法將結(jié)石打碎，從而使結(jié)石排出體外。通過輸尿管鏡的手術(shù)進(jìn)行鈥激光碎石，也可通過經(jīng)皮腎鏡的方法進(jìn)行鈥激光碎石。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)治療泌尿結(jié)石的效果突出，可顯著提升患者碎石效率，比之體外沖擊波碎石治療，值得在后續(xù)患者的治療實踐中加以推廣實施。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 龐國福，袁小旭，葉嘯.輸尿管硬鏡聯(lián)合瑞邦阻石網(wǎng)籃鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效及對患者腎功能、氧化應(yīng)激的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，18（5）：30-33.

[2] 王雪強，曾顯奎，吳齊，等.與輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石對比[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（1）：76-78.

[3] 劉慶輝，張志超，姚麗，等.軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)上尿路結(jié)石的療效及對外周血T淋巴細(xì)胞亞群、腎功能和氧化應(yīng)激因子的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（1）：1-5.

[4] 謝喜.同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（2）：49-52.

[5] 張東興，沈洪亮，劉文輝，等.≤3cm腎結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)的療效與安全性評估[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2021，26（8）：664-667.

[6] 肖鋒，詹建云.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在上尿路復(fù)雜性結(jié)石患者中的應(yīng)用及對療效的影響因素研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，25（1）：19-20.

[2021-12-21收稿]