楊亞飛 吳炳山 高鵬 代興亮 程宏偉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（合肥 230022）

自發(fā)性腦實質(zhì)出血（IPH）是臨床上常見的急癥，具有起病急，進展快等特點，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙甚至腦疝死亡。在一項病例對照研究中，O'DONNELL 等[1]認為高血壓是 IPH主要的危險因素。IPH中最常見的類型為高血壓腦出血，約48%～67%為基底節(jié)出血[2]。對于出血量大于30 mL或伴有意識障礙的患者，及時的手術(shù)治療能降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，從而改善腦的灌注及血流，能夠降低高血壓腦出血的病死率及改善患者預(yù)后[3]，尤其針對出血量大，中線移位明顯，處于腦疝前期的患者，快速地開顱并清除血腫，及時阻斷顱高壓持續(xù)進展，解除腦疝危象，實現(xiàn)急診手術(shù)救治中“快”的目的具有重大意義?；坠?jié)出血手術(shù)治療臨床常用的開顱方式分為顳部直切口小骨窗鎖孔開顱及大骨瓣開顱。大骨瓣開顱手術(shù)為較為經(jīng)典且常用的開顱術(shù)式，但這種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷較大，開顱及手術(shù)時間較長等不足之處；顳部直切口小骨窗鎖孔開顱為近些年逐漸興起的開顱術(shù)式，在顱內(nèi)動脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內(nèi)血腫的清除展示出了顯著的優(yōu)勢和應(yīng)用潛能[4-7]。該術(shù)式對患者損傷較小，且開顱時間更少，能迅速進入血腫腔清除血腫，及時解除血腫壓迫，改善腦灌注及血流，實現(xiàn)急診手術(shù)救治中“快”的目的。本研究收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年9月至2022年2月收治的72例基底節(jié)出血患者數(shù)據(jù)，深入探討顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)治療基底節(jié)出血的臨床效果和應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年9月至2022年2月收治的72例基底節(jié)出血患者，根據(jù)隨機選擇的手術(shù)方式，分為顳部直切口小骨窗鎖孔手術(shù)的觀察組（n=33）及經(jīng)典大骨瓣開顱手術(shù)的對照組（n=39），觀察組中男27例，女6例，平均（59.18±12.87）歲，病程為（8.73±13.80）h，發(fā)病側(cè)別為左側(cè)14例，右側(cè)19例，術(shù)前出血量為（56.97±21.03）mL，術(shù)前GCS評分（9.30±2.59）；對照組中男31例，女8例，平均（57.69±13.95）歲，病程為（15.17± 32.45）h，發(fā)病側(cè)別為左側(cè)19例，右側(cè)20例，術(shù)前出血量為（61.92±17.57）h，術(shù)前GCS評分（9.74±2.38），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均隨訪3個月以上。本研究在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督下進行。

表1 觀察組及對照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

表1 觀察組及對照組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

組別 例數(shù) 年齡（歲）女右病程（h） 術(shù)前GCS評分 出血量（mL）觀察組對照組t/χ2值P值33 39性別[例（%）]男27（81.82）31（79.49）0.06 0.80 6（18.18）8（20.51）59.18±12.87 57.69±13.95 0.47 0.64側(cè)別[例（%）]左14（42.42）19（48.72）0.29 0.59 19（57.58）20（51.28）8.73±13.80 15.17±32.45 1.06 0.29 9.30±2.59 9.74±2.38 0.75 0.46 56.97±21.03 61.92±17.57 1.09 0.28

1.2 納入標準（1）術(shù)前明確高血壓病史；（2）出血部位為單側(cè)基底節(jié)區(qū)；（3）所有手術(shù)均為相同職稱資質(zhì)神經(jīng)外科醫(yī)生主刀；（4）患者家屬均知情同意參與此項研究。

1.3 排除標準（1）合并嚴重基礎(chǔ)疾?。唬?）術(shù)前發(fā)生腦疝、嚴重腦水腫或大面積腦梗；（3）顱內(nèi)動脈瘤、其他腦血管疾病及腫瘤卒中所導(dǎo)致的基底節(jié)出血；（4）術(shù)前嚴重的止凝血功能障礙。

1.4 手術(shù)方法常規(guī)大骨瓣手術(shù)：麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，頭圈固定，標記患側(cè)額顳部問號型切口，常規(guī)消毒鋪巾；切開頭皮全層，皮瓣下翻，顱骨鉆孔后，銑刀銑出骨窗直徑約10 cm×10 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；沿蝶骨嵴扇形剪開腦膜，置入顯微鏡后于顳上回造瘺進入血腫腔，予以清除基底節(jié)區(qū)血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創(chuàng)面止血紗布敷貼，修補縫合硬腦膜，并予以還納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱：麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，頭圈固定，標記患側(cè)耳前上直切口約5 cm，常規(guī)消毒鋪巾；切開頭皮全層，顱骨鉆孔后，乳突牽開銑刀銑出骨窗直徑約3 cm×3 cm，骨窗緣四周硬膜懸吊；十字狀切開腦膜，皮膚表面相對無血管區(qū)，于顳上回造瘺進入血腫腔，予以清除基底節(jié)區(qū)血腫并充分止血；止血確切后，血腫腔創(chuàng)面止血紗敷貼，縫合硬腦膜，硬膜外置負壓引流管一根，并予以還納骨瓣，逐層縫合皮下及皮膚。

1.5 觀察指標觀察兩組手術(shù)患者手術(shù)時間、開顱時間、血腫清除比例、ICU入住時間、機械通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時長、住院費用、出院時的意識狀態(tài)及出院3月后日?；顒幽芰υu分（ADH）評估預(yù)后，其中小于40分為功能重度損害，41～60分為功能中度損害，61以上為功能輕度損害，100分表示功能正常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗Fisher確切概率法分析兩組差異。計量資料采用t檢驗，表示為均數(shù)±標準差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較手術(shù)前頭顱CT，術(shù)式及術(shù)后頭顱CT影像如圖1所示，術(shù)前頭顱CT提示基底節(jié)出血（圖1A-D），規(guī)劃顳部直切口進行鎖孔開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)（圖1E-H），術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿意（圖1I-L）。手術(shù)相關(guān)指標對比中，觀察組開顱時間為（17.03± 4.60）min，手術(shù)時間為（130.73±44.70）min，血腫清除率為（92.88±5.33）%；對照組開顱時間為（38.18±8.49）min，手術(shù)時間（211.10±60.14）min，血腫清除率為（87.00±15.00）%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 觀察組及對照組治療基底節(jié)出血Fig.1 Treatment of basal ganglia hemorrhage in observation group and control group

表2 觀察組及對照組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對照組t值P值開顱時間（min）17.03±4.60 38.18±8.49 12.80＜0.01手術(shù)時間（min）130.73±44.70 211.10±60.14 6.34＜0.01清除血腫比例92.88±5.33 87.00±15.00 2.14 0.04

2.2 術(shù)后患者恢復(fù)情況比較術(shù)后患者恢復(fù)情況中，觀察組患者ICU入住時間為（7.91±5.40）d，機械通氣時間為（6.06±4.80）d，出院時GCS評分為（12.38±2.62）；對照組患者ICU入住時間為（9.38± 8.34）d，機械通氣時間為（6.90± 5.64）d，出院時GCS評分為（12.03±2.40），均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組住院時間為（16.88±8.02）d，住院費用為（10.47±4.35）萬元；對照組住院時間為（22.79±11.23）d，住院費用為（13.08±5.30）萬元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組及對照組術(shù)后相關(guān)指標的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

表3 觀察組及對照組術(shù)后相關(guān)指標的比較Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

分組觀察組對照組t值P值ICU入住時間（d）7.91±5.40 9.38±8.34 0.87 0.39機械通氣時間（d）6.06±4.80 6.90±5.64 0.67 0.50出院時GCS評分（分）12.38±2.62 12.03±2.40 0.59 0.56住院時間（d）16.88±8.02 22.79±11.23 2.53 0.01住院費用（萬元）13.08±5.30 10.47±4.35 2.25 0.03

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較在術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標對比中，觀察組患者顱內(nèi)感染比例為0%，術(shù)后肺部感染發(fā)生比例為54.55%，術(shù)后再出血比例為3.03%，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生比例為12.12%；對照組患者顱內(nèi)感染比例為5.13%，術(shù)后肺部感染發(fā)生比例為51.28%，術(shù)后再出血比例為5.13%，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生比例為7.69%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者硬膜外血腫發(fā)生比例分別為15.15%，顳肌水腫發(fā)生比例分別為12.12%；對照組患者硬膜外血腫發(fā)生比例分別為41.03%，顳肌水腫發(fā)生比例分別為41.03%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組及對照組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications related indexes between the observation group and the control group 例（%）

2.4 出院后隨訪情況比較在術(shù)后3個月隨訪患者中，觀察組有1名患者失訪，對照組有2名患者失訪。剩余患者中出院后隨訪情況比較，觀察組術(shù)后3個月日?；顒幽芰υu分（ADH）評估中，功能正常比例為（6.25%），功能輕度損害比例為（25.00%），功能中度損害比例為（34.48%），功能重度損害比例為（28.13%），死亡比例為（6.25%）；對照組術(shù)后3個月日常活動能力評分（ADH）評估中，功能正常比例為（2.70%），功能輕度損害比例為（24.32%），功能中度損害比例為（32.43%），功能重度損害比例為（32.43%），死亡比例為（8.11%）；兩組預(yù)后指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組及對照組術(shù)后3個月隨訪Tab.5 The prognosis of observation group and control group 3 months after operation例（%）

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展社會進步，心腦血管發(fā)病率逐年升高，高血壓腦出血因其高死亡率、高致殘率的特點，受到臨床高度重視?；坠?jié)出血是最常見的高血壓腦出血，其中出血量＞30 mL的基底節(jié)出血，即具有手術(shù)指征，多數(shù)要進行手術(shù)治療。一項回顧性研究指出血腫體積增加及血腫破入腦室是早期及延遲性神經(jīng)惡化的獨立影響因素，均與嚴重致殘及死亡有關(guān)[8]。因此，對于符合手術(shù)指征的患者，早期手術(shù)治療可減少血腫體積增加及破入腦室的概率，及時解除血腫壓迫，恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)的腦損傷，有助于患者獲得更好的預(yù)后[9-11]。

對于基底節(jié)區(qū)的出血，常見的手術(shù)方式包括經(jīng)典的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)、鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注射等。常規(guī)大骨瓣開顱可以清除顱內(nèi)血腫，減輕血腫對腦組織壓迫，降低高血壓腦出血導(dǎo)致的死亡率，但也有創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[12]。鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注射治療基底節(jié)腦出血具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，但術(shù)后注射尿激酶，需要長期放置引流管，增加了感染的風(fēng)險，并且對于超早期高血壓腦出血（6 h以內(nèi)）患者，術(shù)后再出血幾率明顯增高[13]。顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)治療基底節(jié)出血，可快速開顱清除血腫，明顯減少手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷，并可充分止血，減少術(shù)后再出血風(fēng)險，使患者受益[14]。本研究中，由于顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)相對于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)所開的骨瓣更小，開顱時間可大大減少，能迅速的進入血腫腔，高效率清除血腫，同時能使腦組織暴露降至最低，減少不必要的損傷；關(guān)顱時可放置更小的腦膜補片及使用更少的止血用品，減少患者花費；在基底節(jié)出血破入腦室患者中，使用神經(jīng)內(nèi)鏡也可進行腦室內(nèi)血腫的探測及清除，在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)也足夠提供清晰的視野和較好的操作空間，即使是顱內(nèi)深部血腫，也可用顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)[15]。并且顳部直切口小骨窗鎖孔開顱手術(shù)配合神經(jīng)內(nèi)鏡行血腫清除時，血腫腔壓力梯度下降更緩慢，有助于將血腫壓至手術(shù)視野中，從而提高了血腫清除效率，且術(shù)中牽拉較少，對正常腦組織損傷更小[16]。

然而，盡管顱內(nèi)血腫清除術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是術(shù)后仍存在很多并發(fā)癥，許多的研究表明，術(shù)后并發(fā)癥密切影響患者的預(yù)后[17-20]。因此，尋找一種并發(fā)癥較少的手術(shù)方式，有利于患者預(yù)后，減少致死致殘率。有文獻報道肺部感染最常見的并發(fā)癥，在高血壓腦出血術(shù)后的患者中，通常是肺部感染、顱內(nèi)感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡[21]。筆者注意到在本研究患者中，肺部感染幾率較一些文獻所報道的比例高[22-23]，這與患者術(shù)后入住ICU時間較長及機械通氣時間較長有關(guān)，機械通氣時間越長，醫(yī)院獲得性感染幾率越高[24-25]，術(shù)后及時的氣管切開會減少肺部感染的發(fā)生。在本研究中，手術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率在觀察組和對照組中有較大差異，與傳統(tǒng)大骨瓣開顱相比，鎖孔開顱手術(shù)所發(fā)生術(shù)后硬膜外血腫的幾率更低。傳統(tǒng)大骨瓣開顱破壞了更多的正常腦實質(zhì)，在術(shù)后止血時相對于鎖孔開顱手術(shù)所花費時間更多，止血效果也更差，這可能是術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的一個主要原因。術(shù)后顳肌水腫發(fā)生比例也是鎖孔開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)相差較大的地方，鎖孔開顱術(shù)在術(shù)后顳肌水腫發(fā)生比例上明顯小于大骨瓣開顱術(shù)，這可能與傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)的切口較大，手術(shù)時間較長有關(guān)，有研究表明在去骨瓣減壓術(shù)中術(shù)后顳肌水腫幾率高達25%[26]，但是在傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)及在鎖孔開顱術(shù)中少有報道。

現(xiàn)如今，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)器械的不斷革新，促使神經(jīng)外科不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展。小骨窗鎖孔開顱和內(nèi)鏡的配合使用，可以將小骨窗鎖孔開顱的創(chuàng)傷小，開顱快、手術(shù)時間短的優(yōu)勢和內(nèi)鏡下對腦深部組織的照明條件好、視野清晰的優(yōu)勢結(jié)合起來，在顱內(nèi)動脈瘤夾閉、顱腦深部腫瘤的切除及腦內(nèi)血腫的清除展示出了顯著的優(yōu)勢和應(yīng)用潛能[27-29]。對于年紀較大或體質(zhì)較差且顱內(nèi)壓不高的患者，減少創(chuàng)傷和手術(shù)時間可對患者預(yù)后有顯著幫助，這類患者在無手術(shù)禁忌下，更傾向使用小骨窗鎖孔開顱術(shù)。盡管小骨窗鎖孔開顱有顯著的優(yōu)越性，但也存在部分不足之處：（1）對于腦疝患者，去骨瓣減壓是必要的治療條件，小骨窗鎖孔開顱無法做到充分的減壓效果，故不適合使用；（2）小骨窗鎖孔開顱術(shù)對術(shù)者手術(shù)水平要求較高，要求術(shù)者能夠準確定位血腫所在處，術(shù)前須縝密設(shè)計手術(shù)入路，盡可能減少對患者損傷；同時要求術(shù)者有嫻熟的顯微外科操作技術(shù)及熟練的掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，因顱骨開窗較小，術(shù)中深部血腫可能無法在直視條件下清除或術(shù)中可能出現(xiàn)大出血，要求術(shù)者能熟練應(yīng)對[30]。使用哪種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者病情、術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)院設(shè)備條件合理選擇。本研究只研究了顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血的臨床應(yīng)用，對于其他的顱內(nèi)出血的應(yīng)用效果需進行繼續(xù)的研究。

綜上，顳部直切口小骨窗鎖孔開顱清除血腫術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血具有手術(shù)時間短、血腫清除率高、住院時間短、并發(fā)癥較少，住院費用少的優(yōu)點，對于不需要去骨瓣減壓的基底節(jié)出血治療效果顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價值。