楊海婷，蔣 健，周俊林

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 醫(yī)學(xué)影像人工智能甘肅省國(guó)際科技合作基地，甘肅 蘭州 730030）

少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤是成人顱內(nèi)最常見的腦膠質(zhì)瘤亞型之一，約占所有顱內(nèi)腫瘤的2%～5%[1-2]。2021年WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其分為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Oligodendroglioma，OD，WHO 2 級(jí)）和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Anaplastic oligodendroglioma，AOD，WHO 3 級(jí)）[2]。少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者臨床治療方案及預(yù)后與其病理分級(jí)密切相關(guān)，OD 患者預(yù)后相對(duì)較好，而AOD 侵襲性較強(qiáng)，對(duì)化療也更為敏感，術(shù)后常積極輔助放化療以改善患者預(yù)后[3-4]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)對(duì)患者治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。OD 和AOD 影像學(xué)表現(xiàn)部分交叉重疊，常規(guī)MRI 征象對(duì)于少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)診斷價(jià)值有限，由彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）所衍生出的表觀擴(kuò)散系數(shù)值（Apparent diffusion coefficient，ADC），已廣泛應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估之中[5-7]。本研究擬比較不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤常規(guī)MRI 征象及ADC 值間差異，旨在探討常規(guī)MRI 征象結(jié)合ADC 值對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)的價(jià)值，為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月—2022 年4 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的65 例少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者。其中OD 患者30 例（OD 組，WHO 2 級(jí)），男14 例，女16 例，年齡11～56 歲，平均（38.23±14.43）歲；AOD 患者35 例（AOD 組，WHO 3 級(jí)），男15 例，女20 例，年齡14～72 歲，平均（46.23±14.19）歲。所有患者術(shù)前均接受MRI 平掃、增強(qiáng)及DWI 掃描。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020A-070），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法

采用SiemensVerio 3.0T 超導(dǎo)掃描儀，患者取仰臥位，32 通道頭線圈。掃描序列和參數(shù)：①快速自旋回波TSE-T1WI：TR 250 ms，TE 2.48 ms，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1.0 mm；②TSE-T2WI：TR 4 000 ms，TE 96 ms，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1.0 mm；③平面回波成像EPI 序列DWI：TR 4 500 ms，TE 102 ms，層厚5 mm，層間隔1.0 mm，矩陣256×256，b 值分別為0、1 000 s/mm2；④經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注對(duì)比劑（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，流率3 mL/s，獲得軸位、矢狀位和冠狀位T1WI 增強(qiáng)圖像。

1.3 圖像分析

由2 名具有10 年以上經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像診斷醫(yī)師，對(duì)所有圖像采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見不一致時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)估的常規(guī)MRI 征象包括腫瘤部位、瘤周界面、跨越中線、壞死囊變、出血、瘤周水腫、強(qiáng)化程度；參考Liu 等[5]測(cè)量方法，避開肉眼可見的壞死囊變及出血區(qū)，在每個(gè)病灶所在的ADC 圖像層面放置8～12 個(gè)大小為10～15 mm2的圓形感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），以獲得腫瘤組織的最小ADC 值（ADCmin）、平均ADC 值（ADCmean），同時(shí)測(cè)量病灶對(duì)側(cè)腦白質(zhì)的ADCmean，用腫瘤ADCmean除以對(duì)側(cè)腦白質(zhì)的ADCmean以計(jì)算相對(duì)ADC 值（rADC）。根據(jù)腫瘤主體所在位置，將腫瘤定位于額葉、頂葉、顳葉、枕葉和其他；瘤周界面不清晰定義為≥1/3 瘤腦界面不清晰，且連續(xù)2 個(gè)以上層面；在軸位圖像測(cè)量水腫邊緣距腫瘤邊緣間的最大間距，以2.0 cm 為臨界值，將腫瘤水腫程度分為無/輕度水腫和中/重度水腫[6]；依據(jù)腫瘤與海綿竇強(qiáng)化程度間差異，分為輕度強(qiáng)化（低于海綿竇）、中度強(qiáng)化（接近海綿竇但腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)可辨認(rèn)）和重度強(qiáng)化（腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)不可辨認(rèn)）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用MedCalc 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異性比較。使用二元Logistic 回歸分析分別構(gòu)建臨床-常規(guī)MRI 征象模型和臨床-常規(guī)MRI 征象-ADCmin模型。繪制受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估各參數(shù)對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)診斷的效能。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)及常規(guī)MRI 征象比較

見表1。OD 組平均發(fā)病年齡明顯小于AOD 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（38.23±14.43）歲 vs.（46.23±14.19）歲，P=0.028）；而兩組性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.399）。OD 組和AOD 組在瘤周界面、壞死囊變、瘤周水腫程度、強(qiáng)化程度間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AOD 患者更容易出現(xiàn)瘤周界面不清晰、壞死囊變、中/重度瘤周水腫和中度以上強(qiáng)化；而在腫瘤部位（P=0.934）、跨越中線（P=0.122）、出血（P=0.256）間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1，2）。

圖1 男，46 歲，左側(cè)枕葉OD。圖1a 和1b 分別為軸位平掃T1WI 和T2WI 圖像，示左側(cè)枕葉跨中線生長(zhǎng)的混雜信號(hào)占位，內(nèi)可見囊變壞死，與周圍組織分界不清晰，并可見中度水腫。圖1c 和1d 分別為軸位DWI 和ADC 圖像，病灶實(shí)性成分DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)。圖1e 為增強(qiáng)T1WI 圖，病灶呈不均勻性輕度強(qiáng)化。圖1f 為病理圖示瘤細(xì)胞呈片狀排列，核大小較為一致、核輕度異型（HE）。Figure 1.Male,46 years old,OD in the left occipital lobe.Figure 1a and 1b show the axial T1WI and T2WI image,a mixed-signal lesion of the left occipital lobe growing across the midline,with visible cystic necrosis,poorly demarcated from surrounding tissue,and moderate edema.Figure 1c and 1d show the axial DWI and ADC image,the solid component of the lesion shows a high signal on DWI and a low signal on ADC.Figure 1e shows a contrast-enhanced T1WI image,and the lesion shows heterogeneous mild enhancement.Figure 1f shows the pathological image,the tumor cells are arranged in sheets,with relatively uniform nuclear size,and mild nuclear heterotypic(HE).

表1 OD 組和AOD 組主要臨床指標(biāo)及常規(guī)MRI 征象比較

2.2 ADC 值比較

OD 組和AOD 組間ADC 值間差異性比較見表2。OD 組 的ADCmin、ADCmean和rADC 均大于AOD組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 OD 組和AOD 組ADC 值比較

2.3 ROC 曲線分析

ROC 曲線結(jié)果顯示，ADCmin、ADCmean、rADC、臨床-常規(guī)MRI 征象模型和臨床-常規(guī)MRI 征象-ADCmin模型對(duì)于少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤均具有較高的分級(jí)診斷效能（表3）。ADC 值中，ADCmin分級(jí)效能最佳，以0.811×10-3mm/s 作為截止值，對(duì)應(yīng)的AUC、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別 為 0.869、82.86%、76.67%、80.60%、79.30% 和80.00%（圖3）；臨床-常規(guī)MRI 征象模型（包括年齡、瘤周界面、壞死囊變、瘤周水腫程度、強(qiáng)化程度）分級(jí)的AUC、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為0.822、80.00%、70.00%、75.70%、75.00%和76.92%；而臨床-常規(guī)MRI 征象-ADCmin模型（包括年齡、瘤周界面、壞死囊變、瘤周水腫程度、強(qiáng)化程度和ADCmin）的分級(jí)能力顯著提高，分級(jí)的AUC、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為0.907、88.57%、86.67%、88.60%、86.70%和87.69%（圖4）。

圖3 ADCmin、ADCmean、rADC 對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)的ROC曲線，ADCmin 分級(jí)效能最優(yōu)，AUC 值為0.869。Figure 3.The ROC curves of ADCmin,ADCmean,and rADC for oligodendroglial tumor grading,ADCmin grading performance is the best with an AUC value of 0.869.

圖4 ADCmin、臨床-常規(guī)MRI 征象模型和臨床-常規(guī)MRI 征象-ADCmin 模型對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)的ROC 曲線，臨床-常規(guī)MRI征象-ADCmin 模型分級(jí)效能最佳，AUC 值為0.907。Figure 4.The ROC curves of ADCmin,clinical-conventional MRI signs model,and clinical-conventional MRI signs-ADCmin model for oligodendroglial tumor grading.The clinical-conventional MRI signs-ADCmin model grading performance is the best with an AUC value of 0.907.

表3 不同參數(shù)對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)診斷的ROC 曲線分析

3 討論

不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)部分重疊，但其治療方式及預(yù)后存在一定差異，故準(zhǔn)確的術(shù)前分級(jí)對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者的綜合管理而言具有重要意義[9-10]。本研究結(jié)果表明常規(guī)MRI 征象結(jié)合ADC 值可有效提高對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)診斷的準(zhǔn)確性。

既往研究表明[11]少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤多見于中老年人，且AOD 患者發(fā)病年齡常大于OD，Zhang 等[3]回顧性分析51 例OD 和50 例AOD 患者的臨床資料，結(jié)果顯示OD 和AOD 平均發(fā)病年齡分別為38.7歲和47.1 歲，且兩組性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相一致，故可以認(rèn)為年齡是進(jìn)行少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)時(shí)參考的重要臨床指標(biāo)之一。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI 征象中，AOD 更容易出現(xiàn)瘤周界面不清晰、壞死囊變、中/重度瘤周水腫和中度以上強(qiáng)化。瘤周界面不清晰病理學(xué)基礎(chǔ)主要是由于增殖活躍的瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致，惡性程度較高的腫瘤，瘤細(xì)胞增殖活躍程度明顯增高，也更容易浸潤(rùn)侵犯周圍組織，因此瘤周界面不清晰也更容易出現(xiàn)[12]，本研究中AOD 組瘤周界面不清晰發(fā)生率（60%）明顯高于OD 組（30%），與病理學(xué)改變相符。既往研究表明[13]少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤瘤體內(nèi)部較易出現(xiàn)壞死囊變，且AOD 壞死囊變更為多見，本研究中AOD 出現(xiàn)壞死囊變的比例（85.71%）明顯高于OD（56.66%），推測(cè)原因，可能是由于AOD屬于惡性程度較高的WHO 3 級(jí)腫瘤，瘤細(xì)胞增殖活躍，當(dāng)滋養(yǎng)血管的血供不能滿足瘤細(xì)胞生長(zhǎng)需要時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致瘤組織的相對(duì)性缺血，繼而出現(xiàn)壞死囊變等表現(xiàn)。瘤周水腫程度對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)具有重要意義[14-15]，惡性程度較高的腫瘤，瘤周血腦屏障破壞程度也更為嚴(yán)重，瘤周水腫程度也會(huì)明顯增加，本研究中AOD 組中/重度瘤周水腫率（51.48%）高于OD 組（23.33%），符合文獻(xiàn)報(bào)道。腫瘤強(qiáng)化程度主要反映瘤體微血管密度及細(xì)胞增殖活躍程度，腫瘤惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞數(shù)目和瘤周新生血管明顯增多的同時(shí)，還會(huì)伴隨新生血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致血管形態(tài)不規(guī)則、血管壁不完整和微血管通透性的增加，對(duì)比劑更容易進(jìn)入腫瘤組織，從而表現(xiàn)為較高的強(qiáng)化程度[3，16-18]，本研究中AOD 多表現(xiàn)為中度以上強(qiáng)化，而OD 以輕度強(qiáng)化為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有學(xué)者研究表明[19]AOD 瘤體內(nèi)更容易出現(xiàn)出血，本研究中OD 和AOD 間瘤體出血征象無明顯差異，推測(cè)原因，可能與本研究納入的樣本量相對(duì)過少有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤常規(guī)MRI 征象中的部位和跨越中線間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[13，19]。

DWI 作為MRI 功能成像技術(shù)之一，主要通過反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的變化情況來提供有關(guān)腫瘤微環(huán)境的信息，由其所衍生出的ADC 值能對(duì)腫瘤進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的定量評(píng)估[20-21]。相關(guān)研究表明[22-23]，腫瘤細(xì)胞的數(shù)量、體積、增殖速度和核異型性等均會(huì)隨著腫瘤分級(jí)的增加而明顯增加，惡性腫瘤細(xì)胞增殖活躍，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞數(shù)目增多，相對(duì)缺氧引起的細(xì)胞毒性水腫還會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞體積增大，細(xì)胞數(shù)目和體積的同步增加，減少了水分子內(nèi)外運(yùn)動(dòng)的空間，多方面因素綜合作用，最終引起ADC 值的降低。本研究結(jié)果顯示AOD 組ADCmin、ADCmean和rADC 值均顯著低于OD 組，與既往研究結(jié)果相一致[5，12]。殷敏敏等[12]對(duì)比7 例OD 和13 例AOD 間ADC 和rADC值間差異后發(fā)現(xiàn)，OD 組ADC 和rADC 值均明顯大于AOD 組，與本研究結(jié)果相吻合。本研究還發(fā)現(xiàn)，在少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)時(shí)，ADC 值參數(shù)中，以ADCmin的分級(jí)診斷效能最佳，其區(qū)分OD 和AOD 的AUC、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為0.869、82.86%、76.67%、80.60%、79.30%和80.00%，推測(cè)原因可能是由于ADCmin代表腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞增殖最活躍、腫瘤細(xì)胞最密集的區(qū)域，能最真實(shí)客觀的反映腫瘤的惡性程度。有學(xué)者[24]使用不同ADC 值進(jìn)行巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鑒別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADCmin具有最佳的鑒別診斷效能，與本研究結(jié)果相仿，以上結(jié)果表明ADCmin或更有利于腦腫瘤的分級(jí)和鑒別診斷。

鑒于不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤臨床指標(biāo)、常規(guī)MRI 征象和ADC 值間均存在不同程度的差異，故本研究分別構(gòu)建了臨床-常規(guī)MRI 征象模型和臨床-常規(guī)MRI 征象-ADCmin模型，以評(píng)估日常臨床診斷工作時(shí)多種因素聯(lián)合使用對(duì)不同分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的分級(jí)評(píng)估效能，結(jié)果顯示臨床-常規(guī)MRI征象-ADCmin模型分級(jí)診斷效能最佳，其區(qū)分OD 和AOD 的AUC、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為0.907、88.57%、86.67%、88.60%、86.70%和87.69%，提示在臨床工作中綜合考慮臨床指標(biāo)、常規(guī)MRI 征象，并結(jié)合ADC 值，能顯著提高對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)診斷的準(zhǔn)確性。

本研究也存在一些不足之處，首先本研究所有病例均來自于單一中心，病例數(shù)也相對(duì)較少；其次只探討了常規(guī)MRI 征象結(jié)合ADC 值對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的分級(jí)診斷效能，未結(jié)合其他MRI 定量參數(shù)，如PWI、DSC 等，未來將聯(lián)合多個(gè)中心、擴(kuò)大樣本量并結(jié)合多種MRI 定量參數(shù)，對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，常規(guī)MRI 征象和ADC 值對(duì)于少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤分級(jí)均具有一定的價(jià)值，聯(lián)合使用時(shí)可進(jìn)一步提高對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的分級(jí)診斷效能，為患者臨床治療方案制定及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。