景文達(dá)，張宇晴，黃 瑛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

子宮內(nèi)膜異位癥是一種育齡婦女常見的良性婦科疾病，臨床表現(xiàn)為盆腔疼痛和不孕癥[1]。其中卵巢受累約占17%～44%[2]，繼而出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（Ovarian endometriotic cysts，OEC）。OEC 不僅對(duì)患者的正常生活與心理健康造成較大影響[3-5]，而且其帶來的慢性炎癥會(huì)增加患者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。目前仍缺少在治療OEC 同時(shí)保留患者生殖能力的藥物[6]，而手術(shù)治療則會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備功能[8]。

超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療（Ultrasound-guided ethanol sclerotherapy，UGES）是一種微創(chuàng)治療手段[9]，憑借其創(chuàng)口小、成本低、可重復(fù)性、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)[10]，被廣泛應(yīng)用于OEC 的臨床治療中[11-13]。本研究在此基礎(chǔ)上收集患者囊腫數(shù)目、囊腫內(nèi)有無分隔、治療時(shí)超聲路徑、治療時(shí)乙醇濃度及針芯直徑，以治療前后體積縮小率為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分析影響UGES 療效的因素及其療效差異。

1 資料與方法

1.1 資料

研究納入自2016 年9 月—2021 年6 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下介入盆腔囊腫硬化治療的199 位患者共計(jì)240 人次治療。所有患者治療前均簽署知情同意書。

在對(duì)抽出囊液作細(xì)胞病理學(xué)檢查后，排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果明確為非OEC 的患者；②無病理學(xué)結(jié)果；③并發(fā)惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤史；④治療后隨訪期間內(nèi)行卵巢手術(shù)。符合排除標(biāo)準(zhǔn)的任意一項(xiàng)時(shí)即被排除。最終納入143 例患者共計(jì)167 人次治療操作，納入本研究。

在167 人次的治療操作中，有83 人次使用濃度95%醫(yī)用乙醇，84 人次使用濃度75%醫(yī)用乙醇；有105 人次為單發(fā)囊腫，62 人次為多發(fā)囊腫；121 人次使用17G 穿刺針，46 人次使用18G 穿刺針；111 人次使用經(jīng)腹進(jìn)針，56 人次使用經(jīng)陰式進(jìn)針；64 人次囊腫存在分隔，103 人次的囊腫無分隔。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備

治療時(shí)避開經(jīng)期，行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能測(cè)定、肝腎功能、乙肝標(biāo)志物檢測(cè)及HIV 抗體檢測(cè)。每次UGES 僅能治療單個(gè)囊腫，多發(fā)囊腫的治療必須間隔60 天以上。術(shù)前采用經(jīng)腹超聲或經(jīng)陰式超聲對(duì)盆腔行詳細(xì)檢查，標(biāo)注囊腫位置、大小、有無分隔及血流信號(hào)，并保存圖像。然后對(duì)無禁忌癥患者使用超聲造影技術(shù)檢查囊腫內(nèi)分隔情況及確立進(jìn)針路徑。測(cè)定患者血壓并為其建立肘正中靜脈通路。告知患者硬化治療和超聲造影使用的程序、風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。

1.2.2 治療過程

常規(guī)消毒，2%利多卡因浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下，避開臟器和血管，將穿刺針置入囊腫內(nèi)。抽出囊液并記錄體積，生理鹽水反復(fù)沖洗，直至清亮。使用醫(yī)用乙醇（75%或95%）進(jìn)行反復(fù)沖洗硬化，每次注入乙醇體積為囊腫體積的1/3 到1/2（單次注入體積最大不超過60 mL），保證乙醇充分接觸囊壁，持續(xù)15 min，全部抽出。術(shù)后觀察30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后1，3，6 月復(fù)查三維超聲檢查其是否存在新發(fā)病灶并記錄其囊腫體積。根據(jù)三維超聲圖像計(jì)算囊腫體積=1/2（a×b×c），其中a，b，c 分別代表囊腫的三個(gè)徑線，比較治療前后子宮異位囊腫體積并計(jì)算其體積縮小率，縮小率=（治療前體積-治療后體積）/治療前體積×100%。OEC 術(shù)后復(fù)發(fā)定義為囊腫體積較治療前增大、出現(xiàn)新病灶或體積先減小再增大中的一條或一條以上[14-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)不同影響因素的體積縮小率采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者信息

患者年齡19～80 歲，平均（34.0±8.5）歲。治療位于左附件區(qū)的囊腫81 次，右附件區(qū)囊腫71 次，雙附件區(qū)囊腫15 次。OEC 體 積3.7～585 cm3，平 均（131.62±128.01）cm3。囊腫內(nèi)液體抽出量5～550 mL，平均（114.56±116.22）mL，OEC 內(nèi)的液體主要成分為陳舊性出血。

2.2 UGES 治療術(shù)后效果評(píng)估

術(shù)后1 月復(fù)查結(jié)果顯示病灶數(shù)目可以影響UGES 的治療效果，單發(fā)病灶的體縮小率要大于多發(fā)病灶（P＜0.05），而囊腫內(nèi)分隔的有無、穿刺針路徑、酒精濃度、針芯直徑的體積縮小率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后3 月復(fù)查結(jié)果顯示單發(fā)病灶的治療后體積縮小率同樣大于多發(fā)病灶（P＜0.05），同時(shí)囊腫內(nèi)無分隔的治療效果也優(yōu)于囊腫內(nèi)有分隔的患者（P＜0.05）。其余穿刺針路徑、酒精濃度、針芯直徑的體積縮小率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。術(shù)后6 月（圖1～4）示硬化治療時(shí)使用酒精濃度75%治療的療效并不弱于使用濃度95%醫(yī)療酒精治療，使用直徑為18G 穿刺針的囊腫體積縮小率要小于使用針芯直徑為17G 的穿刺針的囊腫（P＜0.05），而病灶數(shù)目、囊腫內(nèi)分隔的有無、穿刺針路徑的不同在體積縮小率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 術(shù)后1 月影響因素與體積縮小率的關(guān)系

表2 術(shù)后3 月影響因素與體積縮小率的關(guān)系

表3 術(shù)后6 月影響因素與體積縮小率的關(guān)系

圖1～4 女，32 歲，行UGES。圖1：治療前囊腫（箭頭）大小測(cè)量（12.5 cm×7.3 cm）。圖2：治療前囊腫（箭頭）大小測(cè)量（13.0 cm）。圖3：穿刺針（箭頭）進(jìn)入囊腔。圖4：硬化治療術(shù)后6 月復(fù)查囊腫體積，超聲圖像顯示囊腫已消失，體積縮小率為100%。Figure 1～4.A 32-year-old female receives UGES.Figure 1: Volume measurement of the cyst(arrow) before treatment (12.5 cm×7.3 cm).Figure 2:Volume measurement of the cyst (arrow) before treatment(13.0 cm).Figure 3: The puncture needle(arrow)enters the cavity of the cyst.Figure 4: The volume of the cyst is re-examined six months after sclerotherapy.The ultrasound image shows that the cyst has disappeared and the volume reduction rate is 100%.

通過對(duì)1 月、3 月、6 月的體積縮小率三組數(shù)據(jù)比較，三者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 UGES 術(shù)后復(fù)發(fā)

本研究在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)8 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.6%（8/143），符合其他研究中巧克力囊腫的硬化治療術(shù)后復(fù)發(fā)率0%～62.5%，但是明顯低于平均值20%[15，17-19]，也低于OEC 腹腔鏡下乙醇硬化治療的復(fù)發(fā)率9%[20]。8 例中有7 例（87.5%）使用濃度為95%的乙醇，7 例（87.5%）使用經(jīng)腹進(jìn)穿刺針治療，5 例（62.5%）囊腫內(nèi)有分隔，5 例（62.5%）使用針芯直徑為18G 的穿刺針，病灶單發(fā)、多發(fā)各占50%。

3 討論

研究結(jié)果顯示病灶數(shù)量、囊腫內(nèi)分隔的有無、穿刺針直徑以及醫(yī)療酒精濃度會(huì)對(duì)治療后囊腫體積縮小率產(chǎn)生影響，病灶數(shù)量少、囊腫內(nèi)無分隔及使用穿刺針直徑17G 及濃度75%醫(yī)療酒精的治療效果會(huì)更好，術(shù)后6 月復(fù)發(fā)率為5.6%。

在臨床實(shí)踐中，OEC 中分隔的存在是常見情況，有些分隔因?yàn)槲恢没蚱渌蚩赡茉诙S超聲下無法發(fā)現(xiàn)，但是術(shù)前的超聲造影可以直觀顯示囊腫分隔情況[15]，這將對(duì)穿刺針的路徑和后續(xù)治療方案制定有指導(dǎo)意義。之所以在UGES 術(shù)后3 月出現(xiàn)有分隔的OEC 體積縮小率低于無分隔OEC（P＜0.05），這一點(diǎn)可能是由于囊腫的存在使得生理鹽水的沖洗無法將OEC 內(nèi)容物沖洗完全，同時(shí)也阻礙了乙醇的完全硬化。UGES 的基本原理就是利用乙醇使OEC 內(nèi)壁上皮細(xì)胞發(fā)生蛋白變性和細(xì)胞高滲脫水，繼而通過炎癥反應(yīng)和纖維化達(dá)到消除囊腫的目的[21]。而分隔的存在會(huì)導(dǎo)致乙醇硬化過程的不徹底，殘存的小囊腔可以繼續(xù)隨雌激素影響周期性出血，發(fā)展為新的OEC[16]。因此，OEC 內(nèi)分隔的數(shù)量越多，UGES 術(shù)后治療效果可能也會(huì)越差，復(fù)發(fā)的可能性越高。

此外，雖然沒有研究證明OEC 的數(shù)量與患者病情嚴(yán)重程度有直接關(guān)系，但是根據(jù)本研究中UGES術(shù)后1 月與3 月隨訪記錄，單發(fā)病灶的囊腫體積縮小率要大于多發(fā)病灶的囊腫（P＜0.05），這可能提示OEC 病灶多發(fā)的患者體內(nèi)較單發(fā)患者可能存在更多OEC 易感因素，如遺傳、異常子宮出血、宮頸口狹窄導(dǎo)致經(jīng)血排除不完全或其它可能導(dǎo)致引發(fā)子宮強(qiáng)烈收縮的疾病[22]，或者存在類固醇合成異常，雌激素受體過度表達(dá)、孕激素抵抗、血管生成能力更強(qiáng)等情況[23]。

穿刺活檢針芯直徑的影響較為直觀，因?yàn)?7G針芯直徑為1.4 mm，大于18G 針芯的1.2 mm 直徑，而OEC 內(nèi)的液體通常較為黏稠，18G 穿刺針抽吸時(shí)容易產(chǎn)生殘留，所需治療時(shí)間也更長。本研究治療過程中并未采取某些研究中所提倡的向囊腫內(nèi)注射尿激酶等抗凝藥物[24]，因?yàn)楸M管有研究認(rèn)為凝血因子和炎癥因子參與中重度子宮內(nèi)膜異位癥[25]，但是抗凝類藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，所以穿刺針的直徑對(duì)于能否盡可能抽出OEC 內(nèi)凝固的血液起著較為關(guān)鍵的作用。

本研究創(chuàng)新之處在于分析比較不同醫(yī)療酒精濃度以及穿刺針直徑對(duì)UGES 治療OEC 的療效。目前研究普遍認(rèn)為囊腔內(nèi)乙醇的保留時(shí)間的延長，對(duì)促進(jìn)囊腫體積縮小和降低復(fù)發(fā)率有著顯著意義[12]，然而，乙醇的過度保留會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備功能，進(jìn)而影響女性生育功能[26]。在臨床實(shí)際工作中，OEC 患者往往面臨著不育的難題，囊腫越大，往往意味著卵巢儲(chǔ)備能力越低[27]，治療的過程中乙醇的用量和保留時(shí)間還需考慮患者年齡以及生育能力方面的訴求[28]。

本研究為回顧性分析，主要缺陷為患者隨訪數(shù)據(jù)收集不完整，可能存在一定程度上的偏移。同樣，可能也正是因?yàn)樯鲜鲈颍琔GES 術(shù)后1、3、6 月的三次隨訪在病灶數(shù)量、囊腫內(nèi)分隔的有無、酒精濃度以及針芯直徑的方面未能取得一致結(jié)果。且研究評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一，且OEC 形狀并不完全規(guī)則，體積縮小率的計(jì)算可能存在誤差，應(yīng)該結(jié)合血清CA125水平這類已得到證實(shí)的評(píng)估UGES 治療效果的指標(biāo)[29]。此外，患者癥狀的緩解程度也可以納入評(píng)估體系中，如通過痛覺模擬評(píng)分表等方式研究UGES 是否在縮小囊腫體積的同時(shí)緩解患者的癥狀[1]。本研究中的隨訪周期為UGES 術(shù)后1、3、6 月，但是目前并無研究指出最佳隨訪周期，有研究在UGES 術(shù)后隨訪12 月后發(fā)現(xiàn)OEC 復(fù)發(fā)率為8%～14%[30]，隨訪周期較短一定程度上限制了結(jié)論的完整性。

對(duì)于UGES 治療OEC 來說，仍需要更多前瞻性實(shí)驗(yàn)來證實(shí)其療效及評(píng)估指標(biāo)或發(fā)現(xiàn)更多有臨床意義的影響因素。此外，最佳隨訪周期以及隨訪頻率也仍待驗(yàn)證。