紀(jì) 麗，高宗躍

(河南省中醫(yī)院肛腸一區(qū)，河南 鄭州 450002)

潰瘍性結(jié)腸炎是涉及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性炎癥性腸病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：潰瘍性結(jié)腸炎在我國發(fā)病率為0.12%～0.2%，發(fā)病高峰年齡為21～50歲，男女發(fā)病比例為1∶(1～1.3)[2-3]。該病發(fā)病是多因素共同作用導(dǎo)致的，包括易感基因、免疫、腸道感染、腸道菌群、濫用抗菌藥、飲食習(xí)慣、心理、環(huán)境等[4-5]。潰瘍性結(jié)腸炎典型癥狀為腹瀉、腹痛、黏液膿血便，多伴有腹脹、惡心、食欲減退等腸道表現(xiàn)[6]，常見并發(fā)癥為腸穿孔、下消化道大出血、中毒性巨結(jié)腸及不典型增生或癌變[7]。潰瘍性結(jié)腸炎是一種終身復(fù)發(fā)性疾病，遷延難愈、治療費用高。藥物治療主要包括氨基水楊酸制劑(如美沙拉嗪)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，并根據(jù)患者臨床癥狀給予補充維生素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等對癥治療[8-9]，可暫時性緩解患者臨床癥狀，但治愈率低，停藥后病情易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎方法多樣，包括口服復(fù)方中藥、針刺、艾灸、中藥保留灌腸等，并可與西藥聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。2021年1月—2021年10月，筆者觀察針刺合中藥保留灌腸聯(lián)合西藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效及對炎癥因子水平和腸黏膜屏障指標(biāo)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組55例，男25例，女30例；年齡21～50歲，平均(38.35±7.95)歲；病程4～8個月，平均(6.21±1.87)月；病變部位在左半結(jié)腸者28例，直乙狀結(jié)腸19例，直腸8例。對照組55例，男26例，女29例；年齡20～49歲，平均(37.26±8.26)歲；病程4～8個月，平均(6.13±1.82)月；病變部位在左半結(jié)腸者27例，直乙狀結(jié)腸18例，直腸10例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[10]。反復(fù)出現(xiàn)的腹瀉、腹痛、黏液膿血便等癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查后確診。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[11]。主癥：腹瀉，腹痛，黏液膿血便，里急后重。次癥：肛門紅腫灼熱，身重困倦，身熱不揚，尿黃而短，口干，胸悶。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～50歲者；③病程分期為慢性發(fā)作期者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有消化道出血、腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并結(jié)腸腫瘤、細(xì)菌性痢疾，以及有胃腸道手術(shù)史者；③妊娠或哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)者；⑤凝血功能異常者；⑥感染性及非感染性結(jié)腸炎者。

4 治療方法

兩組患者均給予補充維生素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，針對性的營養(yǎng)支持治療。對照組給予口服美沙拉嗪緩釋片(由德國輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 20201007，0.5 g/片)，第1周：4次/d，1 g/次；第2～8周：4次/d，0.5 g/次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合中藥保留灌腸。①針刺。主穴：脾俞、大腸俞、中脘。配穴：天樞、合谷、足太陰、關(guān)元。脾俞針刺手法：針尖朝脊柱方向斜刺0.8寸，不可深刺，以防引起氣胸；采用平補平瀉法，以局部酸脹，針感擴(kuò)散至腰間為宜。大腸俞針刺手法：向下快速平刺入皮膚淺層，然后緩慢深入至2寸，透小腸俞，得氣后采用捻轉(zhuǎn)提插法，以針感擴(kuò)散至骶髂關(guān)節(jié)為宜。中脘針刺手法：快速直刺1.5寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)補法，使針感傳至腹內(nèi)。天樞、合谷、足太陰、關(guān)元針刺手法：快速直刺1寸，得氣后采用捻轉(zhuǎn)提插手法，輕插重提32次，重插輕提24次。每日1次，每次留針20 min。②中藥保留灌腸。藥物組成：白頭翁、白術(shù)各20 g，葛根、黃柏、薏苡仁各15 g，馬齒莧、訶子、白芍各10 g，甘草片3 g。水煎過濾后，取藥液100 mL，冷卻至 37～40 ℃，裝入灌腸器?；颊咄尾刻Ц撸毓茏⑷胫蹦c 15～20 cm，每日1次，每次保留藥液2 h左右。

兩組均連續(xù)治療12 d為1個療程，共治療1個療程。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 臨床指標(biāo)

①改良Mayo評分[12]。包括排便次數(shù)、便血、結(jié)腸黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師總體評價，每項計0～3分。②腸黏膜Baron評分[13]。采用結(jié)腸鏡(日本奧林巴斯公司，CX32)檢查腸黏膜病變形態(tài)。根據(jù)病情輕度、中度、重度分別計3、6、9分。③中醫(yī)癥狀評分[11]。主癥(腹瀉，腹痛，黏液膿血便，里急后重)根據(jù)病情無、輕、重分別計0、2、4分；次癥(肛門紅腫灼熱，身重困倦，身熱不揚，尿黃而短，口干，胸悶)據(jù)病情無、輕、重分別計0、1、2分。

5.2 實驗室指標(biāo)

①炎癥因子。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)，批號 20201115)檢測血清中炎癥因子轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素(IL)-1β和IL-23的水平。②腸黏膜屏障指標(biāo)。采用分光光度儀(南京濱正紅儀器有限公司，RFY216)檢測患者血清內(nèi)毒素(ET)、降鈣素原(PCT)和二胺氧化酶(DAO)的水平。

5.3 不良反應(yīng)

觀察治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]。臨床痊愈：腹瀉、便血、里急后重等臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡下腸黏膜基本正常，中醫(yī)癥狀評分降低>85%。顯效：腹瀉、便血、里急后重等臨床癥狀明顯緩解，結(jié)腸鏡下腸黏膜明顯好轉(zhuǎn)，或病變恢復(fù)2級以上，中醫(yī)癥狀評分降低>65%～≤85%。有效：腹瀉、便血、里急后重等臨床癥狀有所緩解，結(jié)腸鏡下腸黏膜好轉(zhuǎn)，或病變恢復(fù)1級，中醫(yī)癥狀評分降低>30%～≤65%。無效：腹瀉、便血、里急后重等臨床癥狀無緩解，結(jié)腸鏡下腸黏膜無改善或加重，中醫(yī)癥狀評分降低<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.58，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后臨床指標(biāo)對比

兩組患者治療后，改良Mayo評分、Baron評分、中醫(yī)癥狀評分較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后臨床指標(biāo)對比 分，

8.3 兩組治療前后血清炎癥因子對比

兩組患者治療后，TGF-β1水平較治療前升高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)；IL-1β和IL-23水平較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后血清炎癥因子對比

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后血清炎癥因子對比

組 別例數(shù)時間 TGF-β1 IL-1β IL-23治療組55治療前30.91±5.6263.42±7.1322.31±4.81治療后48.51±6.82##△△22.62±5.24##△△13.84±3.91##△△對照組55治療前30.27±5.3462.18±7.2622.16±4.73治療后41.26±6.24##41.26±6.14##18.43±4.15##

注：與同組治療前對比，## P<0.01；與對照組治療后對比，△△ P<0.01。

8.4 兩組治療前后腸黏膜屏障指標(biāo)對比

兩組患者治療后，ET、PCT、DAO較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后腸黏膜屏障指標(biāo)對比

8.5 兩組不良反應(yīng)對比

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.45%，治療組為23.64%，兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=0.000，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組潰瘍性結(jié)腸炎不良反應(yīng)對比 例

9 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎病理形態(tài)為腸壁增厚，增厚的腸壁黏膜發(fā)生淺表性潰瘍，彌漫性充血、水腫[15]。腸鏡檢查顯示腸黏膜皺襞增粗紊亂，多發(fā)性淺龕影，呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀，腸壁邊緣可見鋸齒狀突起，黏膜表層血管紋理紊亂[16]，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛[17]。患者長期腹瀉及腸吸收障礙，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥、神經(jīng)衰弱、機(jī)體營養(yǎng)障礙等。潰瘍性結(jié)腸炎為誘發(fā)壞疽性膿皮病、硬化性膽管炎、壞疽性膿皮病、結(jié)直腸癌的重要病因[17-18]。

潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)“久痢”“泄瀉”范疇[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病程經(jīng)歷3個階段，急性期(以濕熱蘊積腸道為主)、慢性發(fā)作期(以濕熱伴脾虛為主)、慢性持續(xù)期(以脾腎氣血俱虛兼濕熱為主)[20]。濕熱貫穿于潰瘍性結(jié)腸炎的整個病理過程，患者脾胃虛弱，或日常飲食不節(jié)、感受外邪，脾胃升清降濁功能失宜，濕熱瘀毒內(nèi)生，下注大腸，郁熱灼腸，熱傷血絡(luò)，濕熱與氣血相搏，日久損害腸黏膜，導(dǎo)致膿血黏液便，治宜清熱利濕，健脾止痢。

針刺通過局部刺激，使脈絡(luò)通暢，促進(jìn)濕熱瘀毒從腸道排出。脾俞為治療脾胃腸道疾病的要穴，濕熱之氣由此穴外輸膀胱經(jīng)[21]，針刺脾俞可健脾和胃，清熱利濕，升清化濁。大腸俞為大腸之背俞穴，屬足太陽膀胱經(jīng)，主治腹痛、疳疾、腹脹、結(jié)腸炎等，針刺大腸俞可調(diào)和腸胃，理氣通脈。中脘為胃之募穴，主治腹痛、胃痛、腹脹、痢疾、水腫，針刺中脘可健脾和胃，利水滲濕。天樞為手陽明大腸經(jīng)募穴，屬足陽明胃經(jīng)，其深處為小腸，是治療胃腸疾病的常用穴位，針刺天樞可澀腸止瀉，利濕化濁。合谷為大腸經(jīng)氣血匯聚之所，并在此穴形成強(qiáng)盛的水濕云氣[22]，針刺合谷可促進(jìn)氣血運行，推動水濕從膀胱排出。足太陰位于脛骨后緣和腓腸肌之間，五行屬水，針刺足太陰可清熱利水，和胃降氣，調(diào)暢氣血。關(guān)元為小腸募穴，是治療泄瀉、痢疾等胃腸疾病要穴，需在排尿后再行針刺，針刺關(guān)元可培補元氣、導(dǎo)赤通淋。

中藥保留灌腸方中白頭翁清熱涼血、止痢，善清胃腸濕熱瘀毒，為君藥。葛根解肌退熱，升陽止瀉，為治熱痢、泄瀉良藥；黃柏清脾胃大腸濕熱；薏苡仁健脾止瀉，利濕除痹。以上共為臣藥。白術(shù)補脾氣，利水濕；馬齒莧涼血止痢，解毒消癰，導(dǎo)濕熱下行；訶子收斂生機(jī)，澀腸止瀉；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，平抑肝陽，防濕熱傷及陰液，清熱燥濕以祛邪，健脾益氣以扶正。以上共為佐藥。甘草片緩急止痛，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，清熱止痢，化濕解毒，健脾除痹。

本研究結(jié)果顯示，采用改良Mayo和腸黏膜Baron評價患者臨床癥狀及腸黏膜形態(tài)，治療組治療后患者排便次數(shù)、便血、醫(yī)師總體評價、腸黏膜病理表現(xiàn)明顯改善，提示針刺聯(lián)合中藥保留灌腸可能通過調(diào)節(jié)脾胃功能，疏通中下焦水道，以化水濕灼熱，改善腸黏膜功能，緩解患者的腹瀉、腹痛、黏液膿血便。腸道的炎性反應(yīng)可破壞腸黏膜屏障，誘發(fā)腸道損傷。TGF-β1可抑制炎癥因子和拮抗機(jī)體免疫活性細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制促炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-23的形成，直接或間接調(diào)節(jié)腸黏膜上皮組織的穩(wěn)態(tài)性，修復(fù)受損黏膜組織，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中具有重要作用[23]。IL-1β由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性趨化因子，可趨化中性粒細(xì)胞向腸道遷移，加重腸黏膜病理損傷[24]。IL-23可誘導(dǎo)記憶性T細(xì)胞的增殖，破壞腸黏膜屏障，并促進(jìn)腸道內(nèi)促炎性細(xì)胞因子分泌增加。治療組治療后患者血清中TGF-β1升高，IL-1β、IL-23降低，提示針刺聯(lián)合中藥保留灌腸可能具有緩解腸黏膜組織炎性狀態(tài)，以減輕腸道的炎性反應(yīng)，修復(fù)腸黏膜屏障功能。ET為導(dǎo)致腸黏膜免疫反應(yīng)的重要因子，位于細(xì)胞壁的外膜，覆蓋于細(xì)胞壁的肽聚糖。腸黏膜屏障功能正常時，ET被固定在腸腔中；當(dāng)腸黏膜表面受損時，ET會透過腸黏膜屏障功能，釋放至血液中[25]。PCT為無激素活性的糖蛋白，炎癥因子在增值期間外膜逐漸脫落，引起腸道組織中游離的PCT增加[26]。DAO是腸道黏膜與纖毛上皮中的氧化酶，在健康人血清中DAO含量較低，當(dāng)腸道黏膜細(xì)胞損傷，DAO進(jìn)入血液中。治療組治療后血清ET、PCT、DAO降低，提示針刺聯(lián)合中藥保留灌腸可能具有維持腸黏膜屏障功能，減輕腸道黏膜細(xì)胞損傷的作用。

針刺通過局部強(qiáng)刺激，加快機(jī)體微循環(huán)，使?jié)駸釢岫九懦瞿c道；中藥保留灌腸藥力直達(dá)腸道，清熱利濕，健脾除痹。針刺聯(lián)合中藥保留灌腸可明顯減輕潰瘍性結(jié)腸炎患者腹瀉、黏液膿血便、腹痛等癥狀，改善血清炎癥因子及腸黏膜屏障指標(biāo)。