鄭玉嬋 談笑 田宜鑫 潘穎 譚朝文 馬曉緩 喻乾 趙彥

1 南京體育學(xué)院（南京 210014）2 烏普薩拉大學(xué)（烏普薩拉） 3 海軍青島特勤療養(yǎng)中心（青島 266000）4 南京師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院（南京 210000） 5 常州市體育醫(yī)院（常州 213100）

糖尿病是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性疾病，可引起眼、腦、腎等并發(fā)癥。2021年，全球糖尿病患者超過5億人，患病率超過10%[1]。睡眠、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食不良等均是糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)的行為風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。且睡眠和糖尿病之間密切相關(guān)，睡眠時(shí)間和2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在U型相關(guān)，睡眠時(shí)間為7～8小時(shí)對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低[3]。而當(dāng)睡眠時(shí)間限制在4～5小時(shí)并持續(xù)1周后，受試者糖耐量和胰島素敏感性降低[4]，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。另一方面，2 型糖尿病也是導(dǎo)致睡眠障礙和睡眠質(zhì)量惡化的因素之一。有研究報(bào)告稱，糖尿病患者中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患病率高達(dá)36%[6]。這可能是因?yàn)樗吆吞悄虿≈g通過胰島素敏感性和炎癥因子相互聯(lián)系[7]，當(dāng)2型糖尿病患者血糖得到控制的同時(shí)，患者睡眠問題也可以得到改善[8]。

有氧運(yùn)動(dòng)可以有效降低2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)[9]，進(jìn)而降低睡眠障礙患病率，改善老年人的睡眠問題[10-11]。但是，考慮到2型糖尿病患者進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病并發(fā)癥和患者年齡還可能引起運(yùn)動(dòng)損傷和低血糖等，高強(qiáng)度訓(xùn)練可能并不適合所有2 型糖尿病患者。因此，應(yīng)當(dāng)尋求一種更加適合2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)方式。血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練（blood flow-restriction low-intensity aerobic training，LI-BFRT）是將低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練和血流限制相結(jié)合，以較小的訓(xùn)練強(qiáng)度達(dá)到改善最大攝氧量[12]、葡萄糖攝取量[13]和降低糖化血紅蛋白[14]的一種訓(xùn)練方式，它以其特殊的機(jī)制產(chǎn)生與高強(qiáng)度訓(xùn)練類似的效果[13]。目前的研究證實(shí)，血流限制訓(xùn)練在糖尿病患者中的應(yīng)用也是可以被考慮的訓(xùn)練方式[15]，而血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對2型糖尿病患者糖代謝改變后睡眠質(zhì)量的影響目前尚無報(bào)道。

因此，本研究通過探討血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對2 型糖尿病患者糖脂代謝和睡眠相關(guān)指標(biāo)的影響，為2型糖尿病患者相關(guān)癥狀的改善提供一種新型、安全有效的訓(xùn)練方式。

1 對象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對象及分組

選取某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2 型糖尿病患者36名，男女不限，年齡45～75 歲。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)之前，對所有受試者進(jìn)行臨床檢查，并由臨床醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行評估，以確保受試者適合運(yùn)動(dòng)并保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT 測試）≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白（glycasylated Hemoglobin A1C，HbA1c）≥6.5%；⑤病程超過1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②空腹血糖＞16.7 mmol/L，反復(fù)出現(xiàn)低血糖或者血糖波動(dòng)較大；③身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞33 kg/m2；④骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異?；蛘哌\(yùn)動(dòng)禁忌癥患者；⑤嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，包括心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病足潰瘍；⑥神經(jīng)肌肉疾病、肌肉減少癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、癡呆癥；⑦有規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；⑧靜息收縮壓≥160 mmHg 或靜息舒張壓≥ 100 mmHg；⑨心電圖異常；⑩最近6 個(gè)月內(nèi)有可能影響糖代謝的其他與糖尿病治療無關(guān)的合并癥或藥物應(yīng)用。

對所有受試者進(jìn)行基本信息的收集和體檢，并記錄受試者身高、體重、血壓、睡眠障礙情況等。根據(jù)年齡和HbA1c 結(jié)果，利用Rstudio Version 3.5.2 軟件，將所有入選受試者隨機(jī)分為低強(qiáng)度訓(xùn)練（low-intensity training）組（LI 組）和血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練（blood flow-restriction low-intensity aerobic training，LI-BFRT）組（LI-BFR 組），每組18 人。兩組受試者性別、年齡、血壓等基本資料見表1 ，兩組間無顯著性差異，具有可比性。所有受試者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前均已簽署知情同意書，本研究方案得到無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)和瑞典烏普薩拉大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（HK-LLWYH-202002，NCT04946799）。

表1 受試者基本資料（ ± s）

表1 受試者基本資料（ ± s）

年齡（歲）男/女（n）病程（年）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）睡眠障礙人數(shù)（n）LI組（n=18）64.00 ± 4.31 7/11 10.22 ± 4.70 161.28 ± 6.43 59.32 ± 6.63 22.84 ± 2.58 128.67 ± 7.87 77.06 ± 7.46 18 LI-BFR組（n=18）61.83 ± 5.76 6/12 6.78 ± 5.62 164.10 ± 6.43 64.43 ± 6.37 23.44 ± 2.74 126.61 ± 14.13 79.89 ± 10.35 17

1.2 訓(xùn)練方案

本研究在南京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后確定各組受試者的運(yùn)動(dòng)方案[16-17]。干預(yù)前，根據(jù)受試者身體檢查時(shí)得到的靜息心率（heart rate，HR）和最大心率（maximum heart rate，HRmax）計(jì)算出每位受試者的心率儲(chǔ)備（heart rate reserve，HRR），并確定運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率（靶心率=HR+40%HRR），各組具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度見表2。12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中每次運(yùn)動(dòng)的流程如下：LI組受試者先進(jìn)行5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)受試者身高調(diào)整功率自行車（Bike Reha，荷蘭）座椅高度，控制阻力，使受試者在功率自行車上進(jìn)行5 min、強(qiáng)度為40%HRR 的踏車訓(xùn)練，結(jié)束后完全間歇1 min，重復(fù)踏車和間歇循環(huán)6組，最后進(jìn)行5 min的放松訓(xùn)練；LI-BFR 組在LI 組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加50%安靜狀態(tài)動(dòng)脈閉塞壓（arterial occlusion pressure，AOP）的血流限制，血流限制時(shí)間與踏車時(shí)間相匹配，在間歇時(shí)釋放壓力，并在下一組踏車訓(xùn)練時(shí)提前5 s 進(jìn)行加壓；血流限制采用11～16 英寸加壓袖袋（Smart Cuffs Tools，2 型，美國），在受試者雙側(cè)大腿根部位置進(jìn)行[17]。訓(xùn)練每周進(jìn)行3 次，持續(xù)12 周。受試者在餐后60～120 min 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血糖、血壓，以確保訓(xùn)練安全進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)期間佩戴Polar 心率測量儀（BHTGOFIT，北京博浩通科技發(fā)展有限責(zé)任公司）監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并保持功率自行車轉(zhuǎn)速在50～60 r/min。整個(gè)干預(yù)期間受試者保持原有生活習(xí)慣和飲食不變，但要避免進(jìn)行其他較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。為減少實(shí)驗(yàn)誤差，訓(xùn)練開始后每2 周重新測量LI-BFR 組受試者AOP。見表2。

表2 受試者訓(xùn)練方案（ ± s）

表2 受試者訓(xùn)練方案（ ± s）

熱身時(shí)間（min）訓(xùn)練時(shí)間/間歇時(shí)間（min）靜息心率（次/min）靶心率（次/min）訓(xùn)練強(qiáng)度訓(xùn)練組數(shù)（sets）放松時(shí)間（min）頻率（次/周）周數(shù)LI組（n=18）5 5/1 74.39 ± 10.86 85.79 ± 10.84 40%HRR LI-BFR組（n=18）5 5/1 73.11 ± 10.75 88.40 ± 12.25 40%HRR+50%AOP 6 5 3 1 2 6 5 3 1 2

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 基本指標(biāo)檢測

血壓、HR采用歐姆龍電子血壓計(jì)（OMRON，HEM-8713）測量。HRmax=210－年齡×0.8；HRR=HRmax－HR；靶心率=HR+40%HRR。

1.3.2 安靜時(shí)動(dòng)脈閉塞壓檢測

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前和開始后每2 周對LI-BFR 組受試者進(jìn)行AOP檢測，目的是將AOP控制在50%，保證實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)。AOP 是指安靜狀態(tài)下，動(dòng)脈血液停止流入遠(yuǎn)端肢體所需要的最低加壓袖袋的壓力值。受試者臥位休息5 min 后，將手持血管多普勒探頭（Smart Tools，美國）置于脛骨后動(dòng)脈（內(nèi)踝后緣和跟腱間的中點(diǎn)）上方，以捕捉聽診器脈搏。同時(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)尼龍血壓袖帶（Smart Cuffs Tools，2型，美國）連接在受試者的腹股溝到髕骨連線上1/3處（股四頭肌腹股溝褶皺區(qū)域），然后充氣至聽診器脈沖中斷的點(diǎn)，記錄不能再聽到脈搏的最低壓力值，則為測量到的AOP 值，隨后緩慢放氣[16]。為減小測量誤差，每次均由同一位操作者進(jìn)行測量，具體數(shù)值見表3。

12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，LI-BFR組AOP較干預(yù)前顯著增加（P＜0.01），使血管內(nèi)血流受到限制所需要的最低壓力顯著增大（表3）。

表3 LI-BFR組不同時(shí)間AOP測量值和50%AOP（ ± s）

表3 LI-BFR組不同時(shí)間AOP測量值和50%AOP（ ± s）

AOP：動(dòng)脈閉塞壓。**P＜0.01，12周與0周相比。

0周2周4周6周8周10周12周50% AOP（mmHg）93.27 ± 8.62 94.38 ± 7.88 95.54 ± 9.40 95.42 ± 8.63 96.81 ± 9.40 96.96 ± 9.15 99.12 ± 9.28**AOP（mmHg）186.54 ± 17.25 188.77 ± 15.76 191.08 ± 18.81 190.85 ± 17.25 193.62 ± 18.79 193.92 ± 18.31 198.23 ± 18.57**

1.3.3 睡眠指標(biāo)檢測

通過三維加速度計(jì)（GT3x，Actigraph，美國）收集運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后睡眠數(shù)據(jù)。使用Actifelife 6.13.4軟件初始化GT3x 并將受試者信息輸入。受試者除淋浴和游泳時(shí)外，其他時(shí)間在非利手手腕佩戴GT3x。佩戴時(shí)間結(jié)束后，利用Actifelife 6.13.4 軟件導(dǎo)出睡眠數(shù)據(jù)。根據(jù)文獻(xiàn)資料，受試者佩戴GT3x 的有效時(shí)間（每天佩戴時(shí)間）至少7 天時(shí)，獲取的數(shù)據(jù)才具有可靠性，為獲得有效數(shù)據(jù)，通常將佩戴時(shí)間定為2 周[18]。因此，為確保GT3x的數(shù)值有效，且排除因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所引起的受試者日常生活習(xí)慣所致影響，要求所有受試者在干預(yù)開始前7天至干預(yù)周期開始后7天，以及干預(yù)結(jié)束前7天至干預(yù)結(jié)束后7 天兩個(gè)階段佩戴GT3x，分別取每個(gè)階段的平均值，具體佩戴時(shí)間參考圖1。睡眠指標(biāo)包括：上床時(shí)間：受試者上床準(zhǔn)備睡覺的時(shí)間；起床時(shí)間：受試者起床時(shí)間；在床時(shí)長：從上床到起床的總時(shí)間；睡眠時(shí)長：受試者整體睡眠的時(shí)間；睡眠效率：睡眠時(shí)長占在床時(shí)長的比例。計(jì)算12 周干預(yù)后在床時(shí)長增加值（在床時(shí)長增加值=干預(yù)后在床時(shí)長－干預(yù)前在床時(shí)長）和睡眠時(shí)長增加值（睡眠時(shí)長增加值=干預(yù)后睡眠時(shí)長－干預(yù)前睡眠時(shí)長）。

圖1 指標(biāo)檢測時(shí)間

1.3.4 血液樣本的采集和指標(biāo)檢測

運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后安排受試者進(jìn)行體檢并留取血樣。受試者禁食8 h后，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取受試者靜脈血10 ml，測試空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）和糖化血紅蛋白（glycasylated hemoglobin A1C，HbA1c）含量，均由P800全自動(dòng)生化分析儀或HC880全自動(dòng)糖化蛋白分析儀完成。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗（homeostasis model assessment- insulin resistance，HOMA-IR）計(jì)算方式如下：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。定量胰島素敏感性檢測指數(shù)（quantitative insulin sensitivity check index，QUICKI）計(jì)算方式如下：QUICKI = 1/[log（FINS，μU/mL）+ log（FPG，mg/dL）]。同時(shí)，為了觀察各組受試者空腹血糖變化值，計(jì)算FPG增加值（空腹血糖增加值=干預(yù)后空腹血糖－干預(yù)前空腹血糖）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。采用配對樣本t檢驗(yàn)，比較干預(yù)前后組內(nèi)差異。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較干預(yù)前各指標(biāo)組間差異。采用單因素協(xié)方差分析（ANCOVA），比較干預(yù)后各指標(biāo)組間差異，以組別為自變量，各指標(biāo)干預(yù)前水平為協(xié)變量，各指標(biāo)干預(yù)后的水平為因變量，進(jìn)行單因素協(xié)方差分析。由于FINS 和HOMA-IR 結(jié)果不符合正態(tài)分布，進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，進(jìn)行分析。上床時(shí)間和起床時(shí)間不符合正態(tài)分布，且無法轉(zhuǎn)換，采用非參數(shù)Wilcoxon 和Kruskal Wallis 進(jìn)行分析。采用Pearson 相關(guān)分析對糖代謝指標(biāo)和睡眠指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。除特殊說明外，數(shù)據(jù)采用平均值± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)的影響

由表4 可知，運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，LI 組和LI-BFR 組FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR 和QUICKI 之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，與干預(yù)前相比，LI組僅FPG 顯著降低（P＜0.01），HbA1c、FINS、HOMA-IR和QUICKI 變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LI-BFR 組FINS 降低（P＜0.05），并且FPG、HbA1c 和HOMA-IR 顯著降低（P＜0.01），同時(shí)，LI-BFR 組受試者QUICKI 增加（P＜0.01）。

表4 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)的影響（ ± s）

表4 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)的影響（ ± s）

* P＜0.05，** P＜0.01，與干預(yù)前相比；#P＜0.05，與LI組相比。

LI組（n=18）干預(yù)前8.69 ± 1.68 7.26 ± 0.68 0.95 ± 0.29 0.53 ± 0.33 0.32 ± 0.03 FPG（mmol/L）HbA1c（%）FINS（μU/mL）HOMA-IR QUICKI干預(yù)后6.80 ± 1.18**#6.32 ± 0.85**#0.95 ± 0.22*0.42 ± 0.23**#0.33 ± 0.02**干預(yù)后7.91 ± 1.08**6.94 ± 0.69 0.94 ± 0.29 0.48 ± 0.32 0.33 ± 0.03 LI-BFR組（n=18）干預(yù)前8.54 ± 1.22 7.18 ± 0.84 0.99 ± 0.24 0.57 ± 0.24 0.32 ± 0.02

12 周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，與LI 組相比，LI-BFR 組受試者FPG、HbA1c 和HOMA-IR 下降更加顯著（P＜0.05），其他指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者睡眠指標(biāo)的影響

由表5 可知，干預(yù)前，各組指標(biāo)間沒有顯著差異（P＞0.05）。12周干預(yù)結(jié)束后，與干預(yù)前相比，LI組受試者上床時(shí)間和起床時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），睡眠時(shí)長顯著增加（P＜0.01），在床時(shí)長和睡眠效率增加（P＜0.05）；LI-BFR 組受試者上床時(shí)間和起床時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在床時(shí)長增加（P＜0.05），睡眠時(shí)長和睡眠效率增加（P＜0.01）。

表5 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者睡眠指標(biāo)的影響（ ± s）

表5 不同運(yùn)動(dòng)方式對2型糖尿病患者睡眠指標(biāo)的影響（ ± s）

上床時(shí)間和起床時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用M（Qu-QL）表示。*P＜0.05，**P＜0.01，與干預(yù)前相比；#P＜0.05，與LI組相比。

LI 組（n=18)LI-BFR 組（n=18)干預(yù)后22:27（22：02-23：11）6:38（6:22-7:09)484.85 ± 70.97*433.38 ± 70.37**0.89 ± 0.04**#干預(yù)后22：46（22：10-23：46）6:26（6：12-7:05）453.66 ± 63.31*394.50 ± 62.03**0.87 ± 0.05*干預(yù)前22:46（22：13-23：40）7:08（6：35-7：48）413.62 ± 69.09 354.94 ± 66.77 0.86 ± 0.05上床時(shí)間（時(shí)：分）起床時(shí)間（時(shí)：分）在床時(shí)長（min)睡眠時(shí)長（min)睡眠效率（%)干預(yù)前22：20（21:20-23:09)6:31（5：57-6：54）442.36 ± 70.47 376.60 ± 63.82 0.85 ± 0.06

12 周干預(yù)后，與LI 組相比，LI-BFR 組睡眠效率增加更加顯著（P＜0.05），其他指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 糖代謝指標(biāo)和睡眠指標(biāo)的相關(guān)性分析

由表6 可知，LI 組中糖代謝指標(biāo)和睡眠指標(biāo)間沒有相關(guān)性；LI-BFR 組中FPG 增加值和睡眠效率、睡眠時(shí)長呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)INS與在床時(shí)長增加值、睡眠時(shí)長增加值呈負(fù)相關(guān)，HOMA-IR 與在床時(shí)長增加值、睡眠時(shí)長增加值呈負(fù)相關(guān)，而QUICKI 則與在床時(shí)長增加值、睡眠時(shí)長增加值呈正相關(guān)。

表6 糖代謝指標(biāo)和睡眠指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 不同運(yùn)動(dòng)方式對糖代謝的影響

本研究對2型糖尿病患者分別進(jìn)行12周血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練和單純低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示，在低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行血流限制，可以將二者的影響相疊加，帶來更佳訓(xùn)練效果。結(jié)合本研究中干預(yù)前后LI 組和LI-BFR 組受試者的FPG 和HbA1c的變化，以及干預(yù)后組間比較結(jié)果來看，血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以有效降低2型糖尿病患者血糖且效果優(yōu)于單純的同等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練。關(guān)于血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)期間葡萄糖攝取和肌肉抗氧化功能的研究發(fā)現(xiàn)，血流限制的有氧訓(xùn)練可增加大腿部位肌肉凈葡萄糖攝取和利用[19]。同時(shí)，血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練引起的5'AMP 活化蛋白激酶（5'-AMP-activated protein kinase，AMPK）增加[19]，可以促進(jìn)骨骼肌內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（glucose Transporter 4，GLUT4）的合成和易位[20]，進(jìn)一步增加過氧化氫增殖物激活受體γ輔激活因子1α（peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator-tor-1，PGC-1α）的表達(dá)，增強(qiáng)骨骼肌葡萄糖攝取和利用的效果[21-22]。這可能是引起LI-BFR 組血糖改善效果優(yōu)于LI 組的最直接的原因之一。并且，血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練在單純有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，可以促進(jìn)骨骼肌體積和肌肉力量增加[23]，通過激活肌纖維的衛(wèi)星細(xì)胞（satellite cells，SCs）[24]，促進(jìn)胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor 1，IGF-1）釋放，并且釋放量達(dá)到同等強(qiáng)度訓(xùn)練的2倍[23]，增加肌肉體積[25]，增強(qiáng)骨骼肌對葡萄糖和氨基酸的吸收，降低2型糖尿病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白[17，26]，并增加胰島素敏感性，改善糖代謝[15]。此外，血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以在單純有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加機(jī)體能量消耗[27]，且低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練也可以刺激胰島β細(xì)胞，增加胰島素分泌，改善胰島素抵抗，降低血糖[15]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，12 周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，HbA1c、FINS、HOMA-IR 和QUICKI 僅在LI-BFR 組中變化顯著；與LI 組相比，LI-BFR 組受試者FPG、HbA1c 和HOMA-IR降低明顯，與以往研究結(jié)論一致。綜上可以推斷血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練較單純低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練在降低血糖、胰島素抵抗和增加胰島素敏感性等方面效果更加顯著。

3.2 不同運(yùn)動(dòng)方式對睡眠的影響

血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以對2型糖尿病患者睡眠產(chǎn)生有益影響。在低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，施加血流限制，可以增加肥胖患者的能量消耗[27]，進(jìn)一步延長睡眠時(shí)長[28]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12 周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，LI-BFR 組受試者睡眠時(shí)長顯著增加，雖然和LI 組相比并沒有顯著性差異，但LI-BFR組睡眠時(shí)長從干預(yù)前的377 min增加至433 min。睡眠時(shí)長控制在7～8 h范圍內(nèi)（睡眠時(shí)間和2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間U型相關(guān)的低值），可以減少睡眠對糖尿病患者產(chǎn)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而LI 組睡眠時(shí)長仍低于7 h，與LI-BFR 組相比，受試者出現(xiàn)胰島素抵抗和胰島素敏感性降低的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，白細(xì)胞介素6（interleukin，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）顯著降低，并表現(xiàn)出睡眠時(shí)長和睡眠效率顯著升高[29]。而血流限制的有氧訓(xùn)練也可以引起IL-6 升高，TNF-α降低[30]。這說明血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以通過調(diào)節(jié)IL-6和TNF-α，增加睡眠時(shí)長和睡眠效率，進(jìn)而引發(fā)睡眠時(shí)長和睡眠效率之間的差異。在本研究中，12周運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，雖然兩組受試者在床時(shí)長和睡眠時(shí)長方面沒有顯著性差異，但LI-BFR組受試者睡眠效率改善更佳。此外，血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以增加PGC-1α表達(dá)[20]，進(jìn)一步通過運(yùn)動(dòng)激活核心時(shí)鐘基因Bmal1和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF），在降低血糖的同時(shí)，調(diào)節(jié)睡眠深度和覺醒持續(xù)時(shí)間[30]。

綜上所述，推測血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以通過增加能量消耗、調(diào)節(jié)因子釋放等調(diào)節(jié)在床時(shí)長和睡眠時(shí)長，從而增加睡眠效率，改善睡眠。但相關(guān)機(jī)制研究尚不充分，仍有待進(jìn)一步研究。

3.3 睡眠和糖代謝指標(biāo)間相關(guān)性分析

睡眠時(shí)間和2 型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在U 型相關(guān)[5]。一項(xiàng)針對學(xué)生的研究表明，近三分之二的胰島素抵抗者擁有較短的睡眠時(shí)長，且一半以上睡眠受損的參與者存在胰島素抵抗[28]?？梢?，胰島素抵抗與睡眠時(shí)長之間可能存在相關(guān)性。而以往關(guān)于睡眠和胰島素抵抗的研究也發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)長與胰島素抵抗之間存在正相關(guān)，即較短的睡眠時(shí)長和較高的胰島素抵抗之間存在相關(guān)性[31]。本研究結(jié)果顯示，在LI-BFR 組中，干預(yù)后HOMA-IR 和睡眠時(shí)長增加值呈負(fù)相關(guān)，即HOMA-IR 越低時(shí)，睡眠時(shí)長增加越大，與上述研究相符。同時(shí)，在床時(shí)長增加值也隨之降低。但是同等強(qiáng)度的單純有氧訓(xùn)練則沒有表現(xiàn)出相關(guān)性。推測增加血流限制訓(xùn)練能夠在降低受試者胰島素抵抗的同時(shí)，更好地改善受試者睡眠時(shí)長。此外，2型糖尿病和睡眠之間通過胰島素敏感性等相互聯(lián)系[7]。在本研究中，LI組中睡眠和糖代謝指標(biāo)間并沒有表現(xiàn)出顯著性相關(guān)，但是LI-BFR 組則表現(xiàn)出睡眠時(shí)長增加值和QUICKI、在床時(shí)長增加值和QUICKI均呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)睡眠和胰島素敏感性等相關(guān)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)2型糖尿病患者FPG增加值提高時(shí)，睡眠效率隨之降低；當(dāng)FINS 增加時(shí)，在床時(shí)長增加值和睡眠時(shí)長增加值減少。而以往的研究也顯示，2 型糖尿病患者的睡眠時(shí)長、在床時(shí)間、整體睡眠質(zhì)量變化等與其HOMA-IR、FPG和HbA1C之間存在相關(guān)性[5，28，31-32]。結(jié)合本研究相關(guān)性分析結(jié)果，推測血流限制低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練干預(yù)2型糖尿病患者糖代謝的同時(shí)，可能影響其睡眠，增強(qiáng)干預(yù)效果。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以改善2 型糖尿病患者糖代謝，結(jié)合血流限制后在降低FPG、HbA1c、HOMA-IR 方面效果更加顯著，并且LI-BFRT 在降低FINS，增加QUICKI的效果方面明顯優(yōu)于單純低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練。血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練和單純低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練均能增加在床時(shí)長和睡眠時(shí)長，還可以促進(jìn)2型糖尿病患者睡眠效率。血流限制的低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可能是一種能夠改善2型糖尿病患者糖代謝和睡眠時(shí)長的新型、安全有效的訓(xùn)練方式。