劉華英，康建芳，肖思瑜，王亞萍，伍小芳，許美榮

(深圳市眼科醫(yī)院綜合病房，暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院，深圳市眼病防治研究所，廣東 深圳 518000)

眼是人體十分重要而特殊的感覺器官，人們通過眼睛來看和感受身邊的世界，當眼部發(fā)生病變時，將給患者帶來極大的不方便，對身體和心理均造成傷害。目前，眼科學已成為發(fā)展最快的臨床專業(yè)之一，眼科門診的工作重點在于眼科疾病的診斷和治療。隨著醫(yī)療水平的提升及健康需求的多元化，人們渴望得到便利可及的疾病預(yù)防、治療、護理、康復(fù)等健康服務(wù)與指導(dǎo)，護理工作的職責、功能及服務(wù)領(lǐng)域進一步擴大[1]。因此，由在某個臨床護理領(lǐng)域具有豐富工作經(jīng)驗、先進專業(yè)知識和高超臨床技能的護士主導(dǎo)的護理門診即?？谱o理門診應(yīng)運而生[2]。?？谱o理門診是指由護士主導(dǎo)的一種新模式，與醫(yī)療門診相輔相成，提供專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升醫(yī)療資源利用率[3]。開展護理專科門診的護士被稱為護理開業(yè)者、護理指導(dǎo)者，在心臟病[4-5]、卒中[6]、腫瘤[7]、泌尿[8]等患者門診中開展護理咨詢、健康教育等工作并取得較好效果。我國目前設(shè)立的?？谱o理門診包括新生兒護理門診[9]、康復(fù)?？谱o理門診[10]、高血壓慢病護理門診[11]、中醫(yī)護理門診[12]等已取得較好效果，但未查閱到開展眼科?？谱o理門診的研究報道文獻。隨著眼科護理的專業(yè)化發(fā)展和眼科?？谱o士的培養(yǎng)，眼科護理服務(wù)范圍不斷擴大。深圳市眼科醫(yī)院(以下簡稱我院)是一所三級眼科?？漆t(yī)院，為了能更好地為眼科患者服務(wù)，滿足出院后眼科患者的多元化需求，我院于2020年7月起開設(shè)眼科?？谱o理門診，經(jīng)過實踐取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 建立眼科?？谱o理門診

1.1.1 成立眼科?？谱o理門診管理小組

護理部成立眼科?？谱o理門診管理小組，設(shè)眼科?？谱o理組長1名，副組長1名，秘書2名，組員8名，明確職責與分工。由組長全面負責眼科?？谱o理門診工作，按照護理部制訂的專科護理門診申請與管理制度，帶領(lǐng)小組成員制訂眼科?？谱o理門診發(fā)展計劃，完善出診制度和流程，嚴格考核和審核眼科?？瞥鲈\護士資質(zhì)，制訂出診質(zhì)量考核標準，定期對眼科?？谱o理門診工作進行考核評價，對存在的問題進行分析整改，確保眼科?？谱o理門診質(zhì)量持續(xù)改進，并做好出診的各項協(xié)調(diào)工作。

1.1.2 出診資質(zhì)與出診護士的確定

參考相關(guān)文獻[13]并結(jié)合我院實際情況，根據(jù)眼科臨床護理實踐能力和教學能力等制定眼科專科護理門診出診人員資質(zhì)。具體如下：1)具有本科及以上學歷，持有護士執(zhí)業(yè)證書，并在注冊有效期內(nèi)。2)經(jīng)省及以上衛(wèi)生行政主管部門認可，接受眼科?？谱o理培訓，獲得相應(yīng)眼科?？谱o士培訓合格證書者；臨床護理工作≥10年，眼科?？婆R床護理工作≥5年取得副主任護師資格證書者或眼科亞?？?青光眼、中醫(yī)科、視光學科等)相應(yīng)的眼科臨床護理專業(yè)工作≥5年且已聘用主管護師及以上職稱者，具備處理復(fù)雜護理問題和眼科疑難病例的能力，熟練掌握并獲得球結(jié)膜下注射、角膜異物剔除等眼科高難度技術(shù)的準入資質(zhì)。3)具備豐富的臨床經(jīng)驗，能準確評估、處理護理相關(guān)問題，能解釋眼科?？茩z查及實驗室檢驗結(jié)果，熟悉用藥方法、藥物的作用及不良反應(yīng)。4)能根據(jù)患者的健康狀況和變化調(diào)整護理計劃。根據(jù)以上條件，截至目前，共選拔出眼科?？谱o理門診出診護士2名，2名護士均為醫(yī)院外送培訓獲得省級眼科專科護士資格證的?？谱o士，并經(jīng)過護理部資質(zhì)審核通過。

1.1.3 培訓和考核出診護士

出診護士接受科室常規(guī)培訓以及護理部組織的相關(guān)專科授課，通過備課講課與聽講來鞏固專科護理知識，掌握常見急癥的理論知識和搶救操作技能。在出診前，由眼科專科護理門診管理小組對其進行出診相關(guān)制度、流程以及人文溝通技巧的培訓，培訓結(jié)束進行理論和臨床實踐考核合格后方可出診，其中理論考試內(nèi)容包括出診制度流程、眼科?？谱o理理論、常見急危重疾病護理常規(guī)、溝通技巧等，臨床實踐考核包括眼科?？萍寄懿僮?、教學查房、個案匯報等。

1.1.4 診室設(shè)置及出診時間安排

在門診診室內(nèi)設(shè)置1間診室，出診時間為每周五全天兩個單元門診，每次1名護士坐診。診室內(nèi)除了常規(guī)設(shè)施配置外，配備眼科門診出診以下物品和設(shè)備：1)眼科門診常規(guī)物品：眼藥水、眼藥膏、棉簽；2)裂隙燈；3)健康教育宣傳手冊；4)AHD手消液及擦拭紙；5)熒光素鈉試紙等?；颊呖赏ㄟ^我院微信公眾號、網(wǎng)上掛號平臺如健康160、門診自助多功能機、門診現(xiàn)場以及診室內(nèi)預(yù)約等多種方式掛號。

1.2 眼科?？谱o理門診實踐

1.2.1 工作內(nèi)容

1.2.1.1 檢查患者眼部及附屬器

患者就診后，出診護士在裂隙燈下對患者的眼睛進行初步檢查，通過問診詢問患者眼部的不適或視物情況，對患者現(xiàn)有的癥狀進行評估。評估內(nèi)容包括視力、眼壓，結(jié)膜是否充血，角膜是否透明、光滑平整，眼前房的深淺，是否有潛在的眼底病變癥狀如視物變形、黑幕等。

1.2.1.2 健康教育

護士出診時，通過評估患者進行針對性的健康教育，主要內(nèi)容包括：1)眼科疾病知識的指導(dǎo)：對各種常見眼科問題如高齡老人白內(nèi)障的手術(shù)前后護理，學齡兒童近視眼的防控，青光眼疾病的誘發(fā)因素及糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的風險進行現(xiàn)場解答，講解眼部疾病的致病原因、癥狀、體征、眼部相關(guān)檢查與治療等。2)眼科用藥指導(dǎo)：告知患者眼藥水、眼藥膏的正確用法、時間、藥物不良反應(yīng)和注意事項；尤其對需要終身用藥的青光眼患者，告知其注意做好滴眼藥水時的手衛(wèi)生，眼藥水的開瓶有效期、儲存方式及多種眼藥水的聯(lián)合使用方法等，要求患者嚴格掌握并執(zhí)行。3)日常生活指導(dǎo)：眼部術(shù)后避免碰撞、劇烈運動，避免辛辣飲食，一些特殊眼科手術(shù)比如視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后3個月內(nèi)需要避免提重物、避免乘坐飛機等，出診護士除了告知患者有關(guān)眼部疾病的日常生活指導(dǎo)外，對于合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，更需要出診護士根據(jù)不同病種告知患者合理的飲食方式和運動方式。4)心理疏導(dǎo)：做好患者的心理護理，尤其一些低視力患兒、慢性青光眼、眼底疾病患者等需要反復(fù)就診，患者因為疾病疼痛反復(fù)發(fā)作等原因會出現(xiàn)一些心理焦慮、敏感甚至煩躁等負面情緒，這就需要出診護士積極識別患者的心理問題，尋找有效的護理干預(yù)措施和治療方法，幫助患者緩解情緒，以積極樂觀的心態(tài)配合治療。針對一些病情復(fù)雜、病程長、治愈慢或者效果差的患者制訂針對性的個性化指導(dǎo)方案，滿足不同眼科患者的健康需求，從而提高患者的遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，減輕患者痛苦，提高患者就診滿意度。5)在給患者進行健康教育的同時，針對患者眼部疾病下發(fā)圖文并茂的健康教育手冊，方便患者及家屬學習和記憶。

1.2.1.3 操作示范

眼科常見操作滴眼藥水、涂眼藥膏等的現(xiàn)場操作與講解，還有一些視網(wǎng)膜手術(shù)的患者術(shù)后要求一些特殊體位來達到輔助手術(shù)治療的效果，比如硅油填充手術(shù)的患者需要面向下體位使硅油上浮填充裂口，封閉視網(wǎng)膜裂孔手術(shù)根據(jù)裂孔的位置采取特殊體位達到封閉的效果，這些需要出診護士現(xiàn)場進行操作示范，教會患者正確的體位。

1.2.1.4 延續(xù)護理

由我院延續(xù)護理服務(wù)中心協(xié)助出診護士對眼科護理門診的患者建立檔案定期進行電話隨訪，同時建立微信群，方便患者隨時進行溝通咨詢，對患者眼病護理中存在的問題給予指導(dǎo)，提供科學有效的護理措施，必要時也可對行動不便的患者進行家訪，對居家護理中存在的問題進行指導(dǎo)，促進早日康復(fù)。

1.2.2 質(zhì)量控制

1.2.2.1 建立眼科?？谱o理門診考評程序

由眼科?？谱o理門診管理小組制訂工作滿意度評價表，從滿意度、服務(wù)意識、業(yè)務(wù)水平、學習與成長4個方面進行考核。滿意度包括患者滿意度、同行滿意度、投訴情況；服務(wù)意識包括對工作積極細心、出診態(tài)度、履行崗位職責、遵守出診紀律情況；業(yè)務(wù)水平包括就診患者數(shù)量、工作質(zhì)量、技能操作、文檔書寫情況；學習與成長包括?？茦I(yè)務(wù)理論考試、護理三基考試、專業(yè)技能操作考試、參加培訓和授課情況以及科研成果方面的情況。由護理部與門診部每年定期組織考評，考評結(jié)果納入晉升、評優(yōu)考核指標，并根據(jù)考評結(jié)果對眼科?？谱o理門診出診護士資格進行重新審核。

1.2.2.2 建立眼科?？谱o理門診三級督查體系

形成由護理部-眼科專科護理門診管理小組-?？谱o士的三級管理模式，制訂出診質(zhì)量督查表，護理部制訂具體實施方案，每季度對護理門診的護理質(zhì)量進行檢查督導(dǎo)，收集逐級反饋的問題以及在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總整改，協(xié)調(diào)處理，并評價實施的效果，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 門診工作量統(tǒng)計

統(tǒng)計2020年7月開設(shè)眼科?？谱o理門診以來至2022年3月共206例患者的護理門診工作量情況。

1.2.3.2 患者滿意度調(diào)查

采用自制的護理門診滿意度調(diào)查表對患者進行調(diào)查。該問卷在參考相關(guān)文獻[14-16]的基礎(chǔ)上結(jié)合我院實際出診情況制訂而成，內(nèi)容包括就診環(huán)境(4個條目)、服務(wù)態(tài)度(4個條目)、專業(yè)水平(3個條目)、就診流程(4個條目)、等待時間(3個條目)、診后效果(2個條目)共6項內(nèi)容20個條目，每個條目按照Li ker t5級評分，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般滿意為3分，不太滿意為2 分，非常不滿意為1 分。分數(shù)越高，滿意度越高，滿分為100。指定專人負責調(diào)查眼科專科護理門診實施后(2020年7月至2022年3月)的206例患者的滿意度情況，共發(fā)放問卷206份，收回問卷206份，有效率100%。

1.2.3.3 同行評價

采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，了解醫(yī)生和護士對眼科專科護理門診實施效果的評價。訪談提綱參考相關(guān)文獻[17-18]并結(jié)合醫(yī)院實際情況制訂，遵循知情同意的原則，共訪談了5 名醫(yī)生和5 名護士(副主任護師2名、主管護師3名，主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師3名)。醫(yī)生訪談提綱：您覺得眼科?？谱o理門診為您解決了哪些問題？您如何評價眼科?？谱o理門診護士的工作？護士訪談提綱：您認為眼科?？谱o理門診質(zhì)量如何？您對眼科?？谱o理門診有何建議？

1.2.3.4 患者健康知識知曉率調(diào)查

采用自制的健康知識知曉率調(diào)查問卷作為評估標準，調(diào)查表內(nèi)容包括疾病知識、日常護理方法、正確用藥、注意事項等，總分100，超過90分為知曉，健康知識知曉率=知曉人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。指定專人負責調(diào)查患者在就診前和就診后的健康知識知曉率情況，共發(fā)放問卷412份，收回問卷412份，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門診工作量統(tǒng)計

2020年7月開設(shè)眼科?？谱o理門診以來至2022年3月，共接收?？谱o理門診206例次，患者就診工作量統(tǒng)計見表1。

表1 眼科專科護理門診工作量情況Table 1 Ophthalmology specialist nursing outpatient workload

2.2 患者滿意度調(diào)查

共調(diào)查了206例在眼科?？谱o理門診就診的患者，滿意度評分見表2。

表2 患者對眼科?？谱o理門診工作的滿意度評分(n=206)Table 2 Patient satisfaction scores with ophthalmology specialist nursing outpatient work (n=206)

2.3 同行評價

共訪談5名醫(yī)生，結(jié)果顯示：醫(yī)生普遍認為，專科護理門診護士已經(jīng)掌握了對某些單病種疾病的診療方案，具有豐富的臨床經(jīng)驗及基礎(chǔ)知識，專科護理門診的存在能夠減輕醫(yī)生門診的壓力，一部分患者被分流至專科護理門診進行咨詢，解決了患者的問題，促進了醫(yī)護合作和改善患者就醫(yī)體驗。共訪談5名護士，結(jié)果顯示：護士普遍認為，?？谱o士擁有獨立的診室和出診單元開展工作，其過硬的?？谱o理技術(shù)和理論能很好地體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療護理水平。目前，我院首次開展眼科?？谱o理門診，在缺乏有效宣傳的情況下，大眾不知道有眼科護理門診的存在，也不知道護理門診是做什么的。因此，護士普遍建議在醫(yī)院的公眾號或門診大廳對眼科?？谱o理門診進行宣傳，制訂相應(yīng)的指引以促進眼科?？谱o理門診的發(fā)展。

2.4 患者健康知識知曉率調(diào)查

患者就診前的健康知識知曉率為88.3%，就診后的健康知識知曉率為98.1%?；颊呔驮\后的健康知識知曉率顯著高于就診前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 患者就診前后健康知識知曉率比較(n=206)Table 3 Comparison of the awareness rate of health knowledge before and aft er the patient’s visit (n=206)

3 討論

隨著人們眼部保健意識的不斷增強，越來越多的患者重視眼睛的康復(fù)，渴望得到更多的相關(guān)知識，而在醫(yī)院的就診中，醫(yī)生往往因為就診患者數(shù)量多，疲于應(yīng)對患者的健康咨詢問題，而眼科?？谱o理門診的開展極大地彌補了這一方面的缺憾。我院目前眼科護理門診是與醫(yī)生門診協(xié)同的合作模式，護理門診時間與醫(yī)生專業(yè)組出診時間相對應(yīng)。本研究顯示：眼科?？谱o理門診的工作內(nèi)容包括基本眼部檢查、健康教育、操作示范等各項工作，出診護士通過評估患者的情況進行針對性的護理指導(dǎo)，細心、耐心地解答患者的問題、普及眼健康知識，對患者進行飲食、用藥、用眼習慣等健康教育指導(dǎo)，并現(xiàn)場示范滴眼藥水、涂眼藥膏等眼科基本操作，對患者特殊體位進行指導(dǎo)，現(xiàn)場教會患者所有操作的正確方法。對于初診眼科護理門診的患者，護士沒有權(quán)限對其進行診斷和治療時，則根據(jù)患者主訴和癥狀進行分診轉(zhuǎn)診，指引患者至相關(guān)?？崎T診就診。因此，眼科?？谱o理門診在很大程度上滿足了患者的多元化需求，與臨床醫(yī)生工作進行了有效的互補，當患者需要做更深入的診療時，出診護士將指引其到相應(yīng)的學科進行就診。眼科?？谱o理門診在滿足患者多元化需求的同時，提升了患者的就診體驗，就診滿意度也隨之得到提高。

溫秀蘭等[9]?？谱o理門診顯示護理門診工作提升了患者及家屬對醫(yī)院和護理工作的滿意度。本研究滿意度調(diào)查結(jié)果與該研究相吻合。本研究中，就診眼科?？谱o理門診的患者滿意度較好，總分在90以上。其中，專業(yè)水平(4.81±0.44)和診后效果(4.74±0.51)的評分較高，說明患者對出診護士的?？浦R是認同的，對就診后的效果也是非常滿意的。我院目前出診的2名眼科專科護士均具有10年以上豐富的眼科臨床護理工作經(jīng)驗，是眼科護理業(yè)務(wù)骨干，具備過硬的眼科護理操作技術(shù)水平和理論知識，通過護理部的嚴格審核、考核才成為出診護士。因此，我院的眼科專科護理門診充分利用了優(yōu)秀的護理資源，根據(jù)患者的需求提供了專業(yè)化的護理服務(wù)與健康教育指導(dǎo)，使患者的問題及時得到解決，獲得患者較高的滿意度。而就診流程(4.27±0.73)和等待時間(4.31±0.76)的評分偏低，說明患者對眼科?？谱o理門診的就診流程和等待時間相對欠滿意。目前我院護理門診遵循掛號→分診→就診的流程。本研究對護士的訪談結(jié)果顯示：由于宣傳不到位，指引、流程不清晰，很多患者不知道護理門診的職責以及是否需要掛號，因此很多患者剛來時都沒有掛護理門診，等在醫(yī)生診室就診時才知道還可以掛護理門診?；颊叩却龝r間長可能是由于目前我院能出診的專科護士雖然有2名，但2021年有1名出診護士休產(chǎn)假，另1名護士2021年才通過護理部審核加入護理門診隊伍，實際上這2年大部分時間只有1名出診護士，單元門診號源量只有15個，診室內(nèi)系統(tǒng)無掛號和加號功能，而且目前我院護理門診是免費掛號，部分患者因為嫌麻煩直接不掛號從醫(yī)生診室過來看，這些患者不會顯示在護理門診就診系統(tǒng)內(nèi)。以上種種原因?qū)е禄颊叩却龝r間長，影響了患者的滿意度，下一步我們將加大護理門診的宣傳力度，增設(shè)診室的掛號功能，改善就診流程。

本研究共訪談了5名醫(yī)生，均認為眼科護理門診與醫(yī)生有效互補，減輕了醫(yī)生的工作壓力與負擔，使醫(yī)生更專注于患者病情的診斷和治療，也提高了護士的專業(yè)價值感，得到了醫(yī)生的認可。訪談的5名護士則認為專門的出診診室和專業(yè)的護理技術(shù)更好地發(fā)揮了專科護理的優(yōu)勢和長處，能使護士更好地服務(wù)于患者。?？瞥鲈\護士在患者和同行的認可中找到了自身的價值感，促使其更加熱忱地投入于工作，更有效地將所學知識應(yīng)用到臨床護理中，進一步發(fā)展延續(xù)護理服務(wù)，促進?？谱o理事業(yè)向積極的方向發(fā)展。因此，?？谱o理門診護士通過獨立接待服務(wù)對象，評估患者存在的護理問題，針對患者健康問題提供個性化的護理服務(wù)和專業(yè)化的健康管理，在這個過程中能體現(xiàn)護士的專業(yè)價值，提升其自我效能感，施展專業(yè)才華，有助于護士的自我目標實現(xiàn)[19]。高巖等[10]的研究也顯示通過專科護理門診平臺，專科護士能將自己?？祁I(lǐng)域所具備的知識技術(shù)學以致用，自身價值得到體現(xiàn)。

Krutideepa等[20]在抗精神疾病護理門診研究中顯示，通過提供個性化定制的護理咨詢增長了患者的健康知識，從而有效改善患者不健康的生活方式，有利于疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示：患者在護理門診就診后，健康知識知曉率也得到顯著提高。護士在護理門診與患者進行交流與互動，從實際上解決患者如何滴眼藥水、點眼藥膏、體位處置等問題，通過面對面地講解示范，對患者有針對性地開展健康教育，有效提升了患者正確用藥、正確護理等方面的認知程度。在當今“健康中國”的戰(zhàn)略背景下，眼科護理門診向患者提供了眼健康知識，結(jié)合患者個體化差異有針對性地解決實際問題，在一定程度上提高了患者的眼部健康知識的知曉率。

本研究顯示眼科?？谱o理門診能夠滿足眼科患者多元化需求，是適應(yīng)新時代發(fā)展的一種高級護理實踐的新形式，?？谱o士配合醫(yī)生促進患者全程康復(fù)，護士的專業(yè)價值得以實現(xiàn)。目前，我院首次開展眼科專科護理門診，存在護理門診收費未完善、?？谱o士無處方權(quán)、社會知曉率低等問題，影響了眼科?？谱o理門診的開展和患者的滿意度。本研究樣本量有限，所獲取的樣本只是掛號系統(tǒng)內(nèi)的就診人數(shù)，因為診室內(nèi)無掛號系統(tǒng)和不收取掛號費等種種原因，部分患者未掛號而看診，導(dǎo)致?？崎T診護士的部分工作量不能體現(xiàn)。我們將開展眼科護理門診現(xiàn)狀調(diào)查，進一步加大護理門診宣傳力度，完善收費制度，優(yōu)化就診流程，實行就診預(yù)約模式，相關(guān)職能部門加大監(jiān)督和支持力度，促進?？谱o理工作的發(fā)展，提升護理服務(wù)質(zhì)量，讓更多的患者受益。

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