楊耀娟，張玉潔，華佳佳，王波，靳睿，李傳寶

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，山東 濟寧 272000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(ret inal vein occlusion，RVO)是發(fā)生率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜血管病[1]。按阻塞發(fā)生的部位不同，可以分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞多見于靜脈第1～3分支的動靜脈交叉處。其主要發(fā)病原因為動靜脈交叉處增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫，其次要原因為局部或全身炎癥誘發(fā)。RVO后導致視網(wǎng)膜血管損傷進而引起血管閉塞，造成視網(wǎng)膜缺血從而促進異常視網(wǎng)膜新生血管(retinal neovascularization，RNV)的增生[2]，晚期發(fā)生玻璃體積血、新生血管性青光眼等并發(fā)癥，積極治療可以穩(wěn)定患者的眼部情況，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本文報告了1例患有高血壓病的23歲年輕女性患者發(fā)生視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞并發(fā)新生血管增殖膜的病例，給予病變區(qū)視網(wǎng)膜激光光凝治療，10年后隨訪發(fā)現(xiàn)RNV膜機化萎縮。

1 臨床資料

患者女，23歲，既往高血壓病病史，因“左眼視物模糊13 d”于2011年4月15日就診于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，眼科查體：右眼視力為0.6，左眼視力為0.08，雙眼眼前節(jié)情況正常，右眼眼底動脈反光增強，靜脈略迂曲(圖1)，左眼眼底顳上方視網(wǎng)膜大片火焰狀出血、棉絨斑、靜脈迂曲、黃斑水腫(圖2)。眼底熒光血管造影示：左眼顳上方網(wǎng)膜大片熒光遮蔽，微血管瘤，未見明顯無灌注區(qū)(圖3)，診斷“左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變”，給予隨訪觀察，控制血壓。發(fā)病36 d時，眼底檢查見：左眼視盤新生血管(圖4)；眼底血管造影檢查見：左眼視盤熒光滲漏，顳上視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)(圖5)，給予眼底病變區(qū)視網(wǎng)膜激光光凝治療。發(fā)病75 d時，眼底檢查見：左眼視盤新生血管增殖膜，顳上方視網(wǎng)膜血管閉塞，散在激光斑(圖6，7)，補充病變區(qū)激光治療。發(fā)病103 d時，眼底血管造影檢查見：左眼視盤熒光滲漏，顳上方視網(wǎng)膜異常血管網(wǎng)(圖8，9)，補充病變區(qū)激光治療。發(fā)病138 d時，左眼視力為0.02，視盤形成新生血管膜，表面血管旺盛(圖10，11)，再次補充病變區(qū)激光治療。10年后因“右眼視力下降3 d”就診，查體：右眼視力為0.4，左眼視力為0.4；眼底檢查見：左眼視盤新生血管膜機化萎縮，表面無血管(圖12)，右眼后極部顳下、顳上視網(wǎng)膜棉絨斑，鼻下和鼻側(cè)視網(wǎng)膜淺層出血，鼻上視網(wǎng)膜少許硬性滲出(圖13)。

圖2 左眼眼底彩照見顳上方視網(wǎng)膜大片火焰狀出血，棉絨斑，靜脈迂曲，黃斑水腫(發(fā)病13 d)Figure 2 Color fundus of the left eye showed large flaming hemorrhage,cotton velvet spot,and tortuous veins of the supratemporal retina,macular edema (oneset of 13 d)

圖3 左眼眼底熒光血管造影見顳上方網(wǎng)膜大片熒光遮蔽，微血管瘤，未見明顯無灌注區(qū)(發(fā)病13 d)Figure 3 Fluorescein fundus angiography of the left eye showed large fluorescent occlusion,microhemangioma,and no nonperfusion area of the supratemporal retina (oneset of 13 d)

圖5 左眼眼底熒光血管造影檢查見左眼視盤熒光滲漏，顳上視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)(發(fā)病36 d)Figure 5 Fluorescein fundus angiography of the left eye showed high fluorescence of the optic disc，non-perfusion area of the supratemporal retina (oneset of 36 d)

圖6 左眼眼底彩照見視盤新生血管增殖膜(發(fā)病75 d)Figure 6 Color fundus of the left eye showed the neovascularization membrane of the optic disc (oneset of 75 d)

圖7 左眼眼底彩照見顳上方視網(wǎng)膜血管閉塞，呈白線狀，網(wǎng)膜部分出血吸收，散在激光斑(發(fā)病75 d)Figure 7 Color fundus of the left eye showed the vessels were occluded and the retinal hemorrhage was partly absorbed by the supratemporal retina (oneset of 75 d)

圖8 左眼眼底熒光血管造影見視盤熒光滲漏(發(fā)病103 d)Figure 8 Fluorescein fundus angiography of the left eye showed fluorescence leakage of optic disc (oneset of 103 d)

圖9 左眼眼底熒光血管造影見顳上方網(wǎng)膜可見新生異常血管網(wǎng)(發(fā)病103 d)Figure 9 Fluorescein fundus angiography of the left eye showed abnormal neovascularization network of the supratemporal retina (oneset of 103 d)

圖10 左眼眼底彩照見視盤形成新生血管膜(發(fā)病138 d)Figure 10 Color fundus of the left eye showed the optic disc forms a neovascularization membrane (oneset of 138 d)

圖11 左眼眼底彩照見視盤新生血管膜表面血管旺盛(發(fā)病138 d)Figure 11 Color fundus of the left eye showed the optic disc neovascularization membrane with vigorous surface vessels(oneset of 138 d)

圖12 左眼眼底彩照見視盤新生血管膜機化萎縮，表面無血管(發(fā)病10年)Figure 12 Color fundus of the left eye showed the neovascularization membrane of the optic disc were mechanized and atrophied,and there were no vessels on the surface (oneset of 10 years)

圖13 右眼眼底彩照：動脈反光增強，靜脈迂曲，后極部顳下、顳上視網(wǎng)膜棉絨斑，鼻下和鼻側(cè)視網(wǎng)膜淺層出血，鼻上視網(wǎng)膜少許硬性滲出(發(fā)病10年)Figure 13 Color fundus of the right eye showed enhanced arterial reflectance,tortuous veins,scattered cotton-wool spots of the Inferior temporal and superior temporal retina.There was superficial hemorrhage in the subnasal and lateral retinas and some rigid exudation in the supranasal retinas (oneset of 10 years)

2 討論

RVO是常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，常為多因素共同致病。引起視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的主要因素為動靜脈交叉處增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫，其次要因素為局部或全身炎癥誘發(fā)。研究[3]報道其常見的危險因素有高血壓、糖尿病、血脂異常；而較少見的有凝血功能異常的疾病或情況(如口服避孕藥、骨髓增生性疾病、Waldenstrom巨球蛋白血癥、V因子血栓栓塞癥、蛋白S/C異常等)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、系統(tǒng)性血管炎(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性多血管炎等)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、以及累及眼部的系統(tǒng)性疾病(如甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)節(jié)病等)和眼眶疾病(眼眶腫瘤等)，均可引起RVO[4]。相關(guān)研究[5]指出：低于40歲的年輕型RVO 無明確的危險因素，與社會壓力、吸煙、系統(tǒng)性炎癥(例如血管炎、白塞病等)、種族[3]、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥以及高強度的運動引起脫水等相關(guān)。本病例患者RVO考慮與患者高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化相關(guān)，患者發(fā)病時有高血壓病史，并口服藥物控制治療，否認糖尿病、冠心病、高血脂癥病史。眼部檢查雙眼視網(wǎng)膜動脈反光增強，靜脈略迂曲，患者10年后再次于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診就診，發(fā)現(xiàn)右眼高血壓視網(wǎng)膜病變，門診血壓檢查為230/197 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?？紤]患者左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞與高血壓病相關(guān)。因此我們還應關(guān)注RVO年輕患者相關(guān)的全身性疾病。研究[6]建議RVO患者應常規(guī)行血細胞計數(shù)、凝血功能、動態(tài)紅細胞沉降率和C反應蛋白檢查，尤其是年輕RVO患者。中青年RVO患者不能過于樂觀，要做詳細的全身檢查尋找原發(fā)病，多年后仍有再次發(fā)生RVO的可能[7]。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的治療包括激光治療、抗VEGF治療、激素治療及手術(shù)治療[8]。有研究[9]指出：視網(wǎng)膜激光光凝的機制歸因于激光破壞了缺血性視網(wǎng)膜組織，從而使剩余視網(wǎng)膜的血液供應改善和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的產(chǎn)生減少。對視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)進行激光光凝仍是改善視網(wǎng)膜缺血和缺氧狀態(tài)的針對性治療手段。相關(guān)研究[10]報道：部分患眼在激光光凝治療后可以停止抗VEGF洽療，并且可以保持較長時間無黃斑水腫狀態(tài)和較好的視力。但在RVO發(fā)病初期有大片的網(wǎng)膜出血，激光無法穿透出血的視網(wǎng)膜，且大部分視網(wǎng)膜處于水腫狀態(tài)，激光也無法達到治療效果。本病例患者發(fā)病36 d就診時行眼底熒光血管造影檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，給予病變區(qū)激光治療，因網(wǎng)膜出血及網(wǎng)膜水腫，部分病變區(qū)域無法完成視網(wǎng)膜激光治療；在發(fā)病75 d就診時發(fā)現(xiàn)視盤新生血管，及時給予補充病變區(qū)激光治療；發(fā)病103 d復查時新生血管仍然活躍，再次補充病變區(qū)視網(wǎng)膜激光治療。正如Hayreh[11-12]的研究表明：在所有RVO中，80%為非缺血型，因此不需要作全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)，即使20%的缺血型RVO中，也只有45%的患者可能會發(fā)生新生血管性青光眼。所以Hayreh建議，對缺血型RVO應密切觀察，必要時才做PRP。本病例患者10年前就診，密切隨訪，根據(jù)病情需要多次給予病灶區(qū)域視網(wǎng)膜激光治療，10年后患者視力較發(fā)病初期明顯好轉(zhuǎn)，且視盤新生血管膜機化萎縮，激光治療起到了良好的作用。建議對于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者，完善眼底血管造影檢查后及時給予病變部位無灌注區(qū)進行激光治療，并密切隨訪，必要時補充激光治療，可以改善靜脈阻塞后視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)。

該患者視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后發(fā)生視盤新生血管膜增生，其發(fā)生機制考慮為RVO后發(fā)生視網(wǎng)膜缺氧，無灌注區(qū)的形成，進而引起眼內(nèi)一些因子的表達變化，誘導視盤新生血管膜和RNV的形成。近年對這些因子的研究報道較多，如Alizadeh等[13]研究發(fā)現(xiàn)RVO后低氧誘導因子-1α(hypoxiainducible factor-1α，HIF-1α)表達升高，進而轉(zhuǎn)錄并上調(diào)其下游靶分子表達，包括VEGF、胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)及VEGF受體1/2(VEGF receptor 1/2，VEGFR1/2)、單核細胞趨化因子-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6及IL-8等，血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)、成纖維細胞生長因子等多種促血管生成分子表達上調(diào)，促使靜止的血管內(nèi)皮細胞向血管生成表型轉(zhuǎn)化[14]。巨噬細胞也參與了眼內(nèi)新生血管的清除或干預，王雅芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)：減少循環(huán)中巨噬細胞總數(shù)或阻止巨噬細胞進入眼內(nèi)可抑制視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下新生血管形成。秦海峰等[16]研究表明長期的缺血缺氧會促進視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞增生、遷移、成管，從而誘導新生血管形成。RVO后應積極改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，盡早完善眼底熒光血管造影檢查，及早發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)，積極給予治療干預，預防新生血管的形成。

患者10 年后就診發(fā)現(xiàn)RNV的消退，考慮與給予病灶區(qū)域有效的視網(wǎng)膜激光治療有關(guān)。視網(wǎng)膜激光治療可以破壞視網(wǎng)膜的光感受器復合體，降低視網(wǎng)膜氧耗量，從而促進R NV消退。王惠英等[17]通過對大鼠視網(wǎng)膜激光治療的研究認為：視網(wǎng)膜光凝可促使眼新生血管性疾病中眼內(nèi)

VEGF表達降低，減少對新生血管形成的刺激，而且可以使視網(wǎng)膜色素上皮衍生因子蛋白表達升高，這都可能是引起眼內(nèi)新生血管消退的重要因素。視網(wǎng)膜激光光凝可有效促使視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生尿激酶抑制劑，對RNV起到抑制作用，還可通過對視網(wǎng)膜血管的無灌注區(qū)進行封閉，促進機體的血液循環(huán)，減少視網(wǎng)膜細胞的受損程度，提高其營養(yǎng)攝取量，從而加速視網(wǎng)膜區(qū)域新生血管的消退進度[18-20]。

綜上所述，對于年輕患者的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞治療，應積極尋找疾病的誘因，若合并全身疾病應同時給予治療；在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的治療過程中視網(wǎng)膜激光光凝具有重要價值；活躍的視盤新生血管增殖膜經(jīng)視網(wǎng)膜激光治療后可獲得機化萎縮，患者長期預后良好。

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