羅富強, 謝康麒, 李載永, 周海東, 羅昌泰, 韋積華

1右江民族醫(yī)學院研究生學院(廣西百色 533000); 2右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科(廣西百色 533000)

足底痛(PHP)在社區(qū)中很常見，估計患病率在3.6%～9.6%之間[1]，并且具有多種病因，足跟痛對對身體功能和生活質量產生負面影響。眾所周知，足跟痛包括不適、疼痛和腫脹癥狀，這些癥狀通常由過度的身體活動(如步行、跳躍和跑步)引起，初始治療通常包括鎮(zhèn)痛和自我管理建議(SMA)，僅在癥狀持續(xù)存在時才建議轉診至物理治療師或足病醫(yī)生[2-4]。PHP占成年人需要專業(yè)護理的足部癥狀的11%～15%，其恢復是可變的，沒有針對患者、臨床醫(yī)生或研究人員的可靠的預后指南[5]。跟痛癥的病因不明確且多種多樣，其治療也尚無統(tǒng)一的標準和治療方案，很少研究對慢性跟痛癥的病因和治療進行總結，由此，筆者通過最新的國內外文獻對慢性跟痛癥的病因和治療最新研究進展進行如下綜述。

1 跟痛癥的病因研究

跟骨痛患者通常在觸及足底內側跟骨區(qū)域時會感到疼痛，其病因尚不清楚，常見病因包括：(1)足底筋膜炎，是成年人足跟痛的最常見原因。足底筋膜炎是一種退行性疾病，無論生活方式如何(活躍或久坐)，均可影響各個年齡段的成年人，足底跟痛患者的疼痛與筋膜厚度密切相關。(2)跟骨骨刺，女性和肥胖是跟骨骨刺形成的危險因素。Basdelioglu等[6]發(fā)現(xiàn)性別和跟骨骨刺之間存在統(tǒng)計學上的顯著關系，足底跟骨骨刺在女性中比男性更常見，跟骨傾斜角可能在跟骨骨刺的形成中起重要作用。(3)足跟脂肪墊萎縮，足跟脂肪墊是一種特殊的軟組織結構，由脂肪組織形成，覆蓋在跟骨的下方和后方，提供足跟的緩沖和減震作用，減震軟組織由真皮和專門的脂肪墊組成。足跟脂肪墊的病變很少見，但足跟脂肪墊萎縮很常見，可能是導致虛弱的足跟痛的原因且足跟疼痛的患者腳后跟的后跟墊較薄，跟骨下脂肪墊的厚度明顯減少[7-9]。(4)腿腳肌肉組織觸發(fā)點，足部肌肉無力會導致足部畸形、疼痛和殘疾。 專注于足部內在肌肉力量和功能控制的腳趾屈肌和足弓練習可以減輕足部畸形和殘疾的進展[10]，Ortega-Santiago等[11]對35例單側慢性足底跟痛進行在短屈肌，拇內收肌和腓腸肌內研究了觸發(fā)點， 在足跟痛患者中，四腳架中的主動觸發(fā)點和短屈肌是最普遍的，足底活動性觸發(fā)點能夠引起腳后跟疼痛癥狀。足跟痛患者中更多的活動性觸發(fā)點與更高的疼痛和相關的殘疾相關。眾所周知， 跟腱炎是由腓腸肌和比目魚肌過度機械負荷引起的[12]，而腓腸肌氣密性與足底筋膜炎之間存在關聯(lián)，但是這尚未被量化，直到Pearce等[13]通過研究觀察到腓腸肌緊縮與足底筋膜炎足跟痛的嚴重程度之間存在很強的統(tǒng)計學顯著相關性。(5)其他：神經性跟痛、跟骨高壓癥、跟骨應力性骨折、跟骨骨質疏松等均有文獻報道可導致跟骨痛。

跟痛癥的治療由于其病因復雜且具體分子機制還不十分明確，所以治療方法多樣并且臨床效果表現(xiàn)有差異，很多臨床試驗證明一線非手術治療對大部分患者有效，但如果保守治療失敗，則需手術治療使患者盡快地恢復活動[14-15]。PHP的高復發(fā)率和持久性表明，當前的管理選項可能無法解決與該病相關的所有潛在可修改因素，PHP的管理還因與PHP相關的多種病理解剖學特征而變得復雜，為了減輕PHP對個人和社會的負擔，有必要建立有效的治療方法，以使患者和衛(wèi)生專業(yè)人員能夠接受[16-17]。各種治療方法都在嘗試和改進中應用于慢性跟痛癥的治療。

2 跟痛癥的治療

2.1 保守治療

2.1.1 減輕體重和按摩 長期以來，足部姿勢和踝關節(jié)背屈一直被認為是足跟痛的危險因素，但在調查這些因素時，體重可能是一個混雜因素。最新研究發(fā)現(xiàn)足部姿勢和踝關節(jié)背屈的臨床測量在有和沒有足跟痛的成人中沒有差異，較低的踝背屈角度和踝屈強度不能預測疼痛強度，超重和具有心理癥狀會導致足底筋膜炎引起的疼痛[18]。體質指數(shù)和體重及其對吸收力的足底表面結構的負荷的干預措施可能是預防和治療患有足底筋膜炎的活躍個體的良好起點，因此，臨床醫(yī)生不應只關注足部姿勢和踝關節(jié)背屈，而忽視超重或肥胖的影響[19-21]。MacEwan 大學的一名學生按摩治療師在 5 周內對一名被診斷為足底筋膜炎的46歲女性進行了5次按摩，一次初步評估和一次最終評估。按摩通過釋放沿后下肢到足底表面的活動觸發(fā)點來減少 PHP，延長相關肌肉和足底筋膜，結果發(fā)現(xiàn)，包括近端觸發(fā)點釋放在內的按摩可以減輕患者的疼痛和功能障礙[22]。但由于研究對象只有1例，需要進一步研究來衡量其療效并確認觸發(fā)點釋放作為一種治療選擇。

2.1.2 穿護足鞋墊和足底矯形器 我們通常認為穿護足鞋墊能夠對足跟痛進行保守治療，Costa等[23]對66例跟痛癥患者使用適合于人字拖涼鞋的鞋墊指示患者穿拖鞋12周，每天至少4 h，結果發(fā)現(xiàn)使用適合于人字拖涼鞋的鞋墊12周可有效改善患者的疼痛和功能。另外，最新研究[24]在比較足底跟痛患者在休息和運動期間的疼痛方面，將定制的鞋墊與假鞋墊和一般實踐主導的常規(guī)護理進行比較，結果發(fā)現(xiàn)與假鞋墊或一般實踐常規(guī)護理相比，轉介給足病醫(yī)生定制的鞋墊不會帶來更好的效果。足底矯形器的腳后跟疼痛患者如果腳踝背屈較大且體質指數(shù)較低，則腳痛會減輕，而對恐懼避免的信念較低且體質指數(shù)較低的人，腳部功能會改善[25]。有研究發(fā)現(xiàn)軟矯形器和硬矯形器均可有效緩解疼痛，年齡對矯正效果沒有影響，但軟矯形器價格便宜[26]。

2.1.3 針刺治療 Al-Boloushi等[27]篩選了118例跟痛癥患者比較干針刺(DN)與經皮針刺電解(PNE)改善肌筋膜觸發(fā)點引起的PHP患者的疼痛程度，功能和生活質量(QoL)的有效性。參與者隨機分成兩組，兩組平行，一個研究組接受DN和拉伸方案，而另一組接受經拉伸方案的經皮針刺電解，PNE和DN均可有效治療PHP，自首次治療以來就減輕了平均疼痛和最大疼痛，具有持久的作用， 沒有嚴重不良事件的報道。Llurda-Almuzara等[28]也發(fā)現(xiàn)干針治療與足跟痛相關的觸發(fā)點在短期和長期改善肌肉骨骼源性足跟痛患者的疼痛強度和疼痛相關殘疾方面具有積極作用。另外， 電針(EA)和手動針灸(MA)是臨床環(huán)境中治療跟骨痛經常使用的兩種針灸方式。Wang等[29]將62例跟痛癥患者隨機分配(1∶1)，在4周內接受EA或MA 12次治療，并進行24周的隨訪，EA和MA都表現(xiàn)出積極的臨床效果，減輕了腳跟疼痛并改善了足底功能。而Ho等[30]使用電針加溫針刺(EAWN)療法治療80例足底足跟痛(PHP患者)， 結果發(fā)現(xiàn)與基線相比，治療組的平均第一步疼痛VAS評分和足功能指數(shù)(FFI)評分顯著降低，而對照組則沒有，所有接受治療的患者均有改善，沒有發(fā)生與研究相關的不良事件。

2.1.4 自體脂肪移植 James等[31]招募13例足跟脂肪墊萎縮并伴有疼痛的患者，隨機分為2組。 第 1 組在入組時接受自體脂肪移植并隨訪 2 年。 第2組接受1年的減負荷和活動調整，然后交叉，接受自體脂肪移植，并隨后隨訪1年， 自體脂肪移植后足跟脂肪墊厚度增加，但在 6 個月時恢復到基線。 然而，與對照組相比，自體脂肪移植在 6 個月和 12 個月時顯著增加了真皮厚度，并且在壓縮負荷下也增加了脂肪墊厚度，自體脂肪移植改善了患者報告的足部疼痛、功能和外觀，并可能使足跟脂肪墊萎縮患者的局部軟組織恢復活力。

2.1.5 體外沖擊波療法(ESWT) PHP患者的經過貼片，拉伸和個性化教育治療后如果沒有得到癥狀改善可能會接受沖擊波治療，ESWT已得到廣泛研究，并被認為是有效的，經過ESWT后足跟痛強度和跖筋膜厚度逐漸降低，ESWT被認為是足底筋膜炎中最有效的治療方法之一[32-36]。Krol等[37]對55例慢性跟痛癥患者應用ESWT，在基線時以及治療后第1、3、6、12和24周，對所有患者進行了功能障礙的嚴重程度進行評估，患者的FFI值均在治療后逐漸降低，能有效治療跟痛癥，患者疼痛和足功能均得到改善。由此可見ESWT耐受性良好，可顯著減輕疼痛，改善功能并提高患者滿意度，是一種治療跟骨痛的有前途的方法[38]。

2.1.6 局部注射療法 在慢性跟骨痛的治療中皮質類固醇注射劑是常用的并且被證明是有效的，Erden等[39]回顧性分析了73例接受皮質類固醇注射液治療的慢性跟痛癥患者，在6個月的隨訪中所有患者的疼痛強度均明顯降低，成功治療了慢性跟痛癥并取得好的治療效果， 但Riel等[40]研究發(fā)現(xiàn)皮質類固醇注射可提供短期疼痛緩解，但長期(>8周)并不比安慰劑好，他還發(fā)現(xiàn)重慢阻力訓練已顯示出對長期結果(>3個月)的潛在積極影響，并且將運動與皮質類固醇注射相結合可能比單獨運動更有效。自體富血小板血漿(PRP)局部注射最近被提議用于治療足底筋膜炎導致的跟骨痛。 與類固醇注射相比，自體 PRP 沒有太多不良反應。 到目前為止，PRP 注射已在各種研究中顯示出有希望的結果，一項基于醫(yī)院的前瞻性病例系列研究結果顯示[41]單劑量 PRP 注射在足跟疼痛、功能結果評分和由 USG 測量的足底筋膜厚度方面以及VAS 具有臨床和統(tǒng)計學上的顯著改善。該研究得出的結論是，局部注射 PRP 是治療慢性足底筋膜炎跟骨痛的可行選擇。 與皮質類固醇注射相比，PRP注射治療慢性足底筋膜炎被認為是安全的，在中期和長期隨訪中具有良好的功能結果和疼痛控制[42]。但是Tabrizi等[43]發(fā)現(xiàn)在肥胖的跟骨痛患者中，注射皮質類固醇比PRP在減輕疼痛和改善功能方面更有效。最新研究表明[44]在3個月的慢性跟痛癥控制上，PRP優(yōu)于皮質類固醇激素注射，可長達1年。 在短期內，皮質類固醇浸潤沒有優(yōu)勢。 但是，低的研究質量，較高的偏倚風險以及不同的PRP制備方案會降低這些發(fā)現(xiàn)的內部和外部有效性，因此必須謹慎對待這些結果。 Ferreira等[45]發(fā)現(xiàn)最初用于骨關節(jié)病的透明質酸 (HA) 是一種治療跟痛癥的選擇，因為它已應用于關節(jié)外區(qū)域，例如肌腱、韌帶和筋膜， 他對80例跟痛癥患者在足底筋膜中進行單次超聲引導下的透明質酸注射，研究將評估單次注射透明質酸后的疼痛、功能和個人滿意度的結果，此研究招募和數(shù)據(jù)收集于 2020 年 11 月開始，計劃于 2022 年 11 月完成，最終出版時間為 2023 年 3 月，該試驗將評估單次超聲引導下注射透明質酸治療慢性足底筋膜炎的效果。甚至有研究在病灶內注射肉毒桿菌毒素A治療慢性跟痛癥也取得良好臨床效果[46]。

2.1.7 低劑量放射療法和生物療法 Rudat等[47]回顧了666例接受低劑量放射治療的足底跟骨刺疼痛患者的電子病歷。低劑量放療由總劑量為3.0 Gy的劑量和每周0.5次的0.5 Gy的劑量組成， 治療過程沒有觀察到明顯的輻射毒性并且得出結論，對于足底跟骨刺疼痛的患者，小劑量放療是一種安全有效的治療選擇。放療期間或放療后3個月內疼痛的最初加重被確定為治療結果的不利預后因素。小劑量放療后疼痛減輕不理想的患者再次照射是有效的，應向患者提供。Ng等[48]在足底跟痛的治療中使用了生物輔助劑并發(fā)現(xiàn)生物療法提供許多不同的細胞成分、生長因子和蛋白質，以恢復正常的組織生物學，并且證明生物療法在慢性跟痛癥的治療中是有用的輔助手段。

2.2 傳統(tǒng)手術 傳統(tǒng)手術包括小針刀松解跖腱膜、開放手術切除跟骨骨刺以及跖腱膜松解等[49]，小針刀無法切除跟骨骨刺、定位困難，容易造成跖腱膜的撕裂，長期療效不確切，復發(fā)率高；開放手術創(chuàng)傷大，術中無法辨別跖腱膜周圍的炎性病變，并發(fā)癥較多，術后瘢痕形成，恢復慢，容易造成頑固性疼痛。DiLiberto等[50]對16例跟痛癥患者進行了開放式足底筋膜釋放術，平均隨訪時間為58.77個月后患者的疼痛和四肢功能癥狀均有明顯改善， 但是足底開放式筋膜釋放術中腳的平均手術時間和患者恢復正?；顒拥臅r間均較長。筆者認為傳統(tǒng)開放性手術可直視下直接松解跖筋膜及跟骨骨刺切除，手術方法直接、簡單，但該術式也存在手術切口偏長、傷口滲出增多及局部創(chuàng)傷大的缺點。

2.3 微創(chuàng)治療

2.3.1 超聲引導下部分足底筋膜切開術 Iborra等[51]對107例超聲引導下部分足底筋膜切開術的慢性跟痛癥患者進行了回顧性研究，結果足跟痛在92.5%患者中得到改善，在足跟痛得到改善的患者組中，有9例經歷了腳外側柱和足背的超負荷，這通過使用腳底矯形器和康復程序得以改善。整個研究過程沒有發(fā)現(xiàn)神經并發(fā)癥(例如感覺異常)，血管損傷或與傷口相關的問題，說明超聲引導下的局部足底筋膜切開術是安全的，因為術野清晰并且損傷的風險極小， 無需縫合，成本低，患者可以快速恢復工作。該技術可能是治療足底筋膜炎的有效選擇。

2.3.2 內鏡下足底筋膜松解和跟骨骨刺切除 當跟痛癥患者對這些保守治療方法無反應時，內鏡下足底筋膜松解一直是治療的主要手段，對合并有跟骨骨刺形成的患者則需要進行骨刺切除，成功率約為70%～90%[52]。內鏡下足底筋膜松解確實使選定的對保守治療無效的大部分患者受益，但是Malahias等[53]通過分析發(fā)現(xiàn)內鏡下足底筋膜松解術在治療慢性足底筋膜炎，術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%。 記錄的最常見并發(fā)癥為持續(xù)性足跟痛(5.6%)，感覺異常或麻木(4.3%)，軟組織愈合問題(1.7%)和淺表感染(0.4%)并認為沒有證據(jù)支持內鏡足底筋膜松解術治療慢性足底筋膜炎是安全有效的。筆者認為盡管內鏡下足底筋膜松解和跟骨骨刺切除存在發(fā)生相關并發(fā)癥的風險，但是關節(jié)鏡微創(chuàng)技術發(fā)展和應用于慢性跟骨痛的治療對患者來說容易接受而且總體來說利大于弊。

2.3.3 局部經皮射頻治療 局部經皮射頻治療是一種微創(chuàng)技術，手術步驟見表1和圖1～5[54]。用于治療急性和慢性跟骨疼痛過程，其中探針發(fā)射電場。 它適用于從血管角度受損的軟組織，并被認為可以調節(jié)治療效果。 在足底筋膜炎的情況下，一些研究表明它具有顯著程度的臨床療效和安全性。 此外，局部經皮射頻治療可提供與開放足底筋膜松解術相當?shù)慕Y果，且并發(fā)癥發(fā)生率低。為了防止與足底筋膜松解相關的手術并發(fā)癥，局部經皮射頻治療是一種安全且可重復的治療選擇，在足底筋膜炎患者的疼痛和保守治療后無反應方面效果良好。這說明在局部經射頻治療的應用下，對于消除增生的組織和周滑囊具有一定的積極作用，患者術后足部功能恢復好，在臨床治療中發(fā)揮了巨大作用。

表1 慢性足底筋膜炎局部經皮射頻治療步驟

注：A： 疼痛的腳跟區(qū)域用無菌標記進行測試和勾勒，腳踝背屈。 B： 標記將應用射頻的點，它們之間的距離為 5 mm

注：A: 左腳，足底視圖。 在局部麻醉下用 1% 甲哌卡因阻斷脛后神經的跟骨支。 跟骨神經 (CN)、足底內側神經 (MPN) 和足底外側神經 (LPN) 以黃色顯示。 B: 左腳，背視圖。 進行超聲引導下的阻滯以識別脛后神經的跟骨分支

注：A: 射頻皮膚入口點用 1～1.5 mm克氏針刺穿。 B: 建議使用 1～1.5 mm克氏針刺破皮膚入口點，以防止導管尖端彎曲

注：A： 射頻顯微清創(chuàng)器連接到無菌生理鹽水滴液，滴速設置為每 2 秒 1 滴。 B： 在位置 4 中配置的 Microdebrider 控制臺

2.3.4 顯微清創(chuàng)術進行經皮足底筋膜切開術 Colberg[55]邀請41例使用顯微清創(chuàng)術消融棒治療經皮足底筋膜切開術的跟痛癥患者參加這項回顧性隨訪研究，患者在手術前平均出現(xiàn)癥狀3年，并在手術后平均14個月接受隨訪，術后患者疼痛的平均VAS評分為1.3±1.8，足踝能力評估(FAAM)的平均評分為92±15，89%的患者具有成功的預后，此外，術后18個月的患者報告已完成或FAAM評分大于97的足部癥狀幾乎完全解決，由此可見，采用微清創(chuàng)術經皮足底筋膜切開術是治療足底筋膜炎的一種有效方法，特別是沒有同時發(fā)生足部病理的情況，并發(fā)癥發(fā)生率低。

注：A:左腳，內側視圖;B:超聲影像

3 展望

跟骨痛除了與趾筋膜炎和跟骨骨刺等密切相關外，有研究發(fā)現(xiàn)慢性足底足跟疼痛還與腰圍(全身)和疼痛(中樞)因素有關[56]。所以治療慢性跟痛癥的過程也需要有整體觀念，患者的抑郁心情或者其他疾病也能引起跟骨痛。 目前，PHP 的最佳治療方案尚不清楚， 最近的研究建議提倡多種治療方式相結合而不應孤立地通過一種治療干預來治療 PHP，然而，關于 PHP 聯(lián)合治療干預的可行性和有效性的研究很少[57]。臨床推理主張將上述干預措施與個性化教育相結合，作為核心的跟痛癥患者自我管理方法[58]。患者應該主動去了解和避免誘發(fā)跟痛癥的病因，結合自身情況進行健康保健，雖然跟痛癥治療方案無統(tǒng)一標準，但是一旦出現(xiàn)跟骨痛，首先選擇患者自身健康管理和經濟實惠的保守治療，其次是關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小恢復快，患者容易接受，關節(jié)鏡技術愈來愈成熟和應用廣泛，將來有可能成為治療慢性跟痛癥的首選手術方案，而且符合現(xiàn)代微創(chuàng)和快速康復理念。

利益相關聲明：所有作者聲明在本研究中無利益沖突。

作者貢獻說明：羅富強設計了本綜述；羅富強、謝康麒及李載永共同起草本論文；周海東和羅昌泰共同查閱了部分文獻，韋積華修改了論文；韋積華對綜述承擔直接責任，所有作者都同意本文最終的提交。