劉福生 鄭后珍 張興芳 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 （江蘇 南京 211800）

內(nèi)容提要：目的：探討局部晚期宮頸癌放化療患者聯(lián)合采用多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床價(jià)值。方法：選取2020年1月～2021年10月本院收治的52例局部晚期宮頸癌患者，全部患者均行放化療，治療前予以患者磁共振檢查（MR），聯(lián)合采用DCE-MRI和DWI，利用軟件測(cè)定最大相對(duì)增強(qiáng)率（MRE）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、灌注參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）與擴(kuò)散參數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。治療后隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)臨床療效及預(yù)后，觀察不同療效及預(yù)后患者的指標(biāo)差異。結(jié)果：52例患者放化療后完全緩解（CR）11例、部分緩解（PR）14例、穩(wěn)定（SD）15例、進(jìn)展（PD）12例。隨訪6個(gè)月，42例患者生存，10例患者死亡。CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高于死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：DCE-MRI聯(lián)合DWI可以為臨床評(píng)估局部晚期宮頸癌放化療患者的臨床療效提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，Ktrans與ADC亦可用于預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

宮頸癌是女性常見生殖系惡性腫瘤，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率居女性惡性腫瘤第四位，全球年新發(fā)病例約60萬，死亡超過32萬[1]。本病多見于圍絕經(jīng)期女性，早期癥狀不典型，晚期全身消耗嚴(yán)重，出現(xiàn)惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，威脅生命健康[2]。放化療是臨床治療晚期宮頸癌主要方法，探究宮頸癌相關(guān)預(yù)測(cè)因子，可以為臨床防治本病提供重要參考。MR對(duì)軟組織敏感，空間分辨率與組織對(duì)比度理想，是臨床診斷宮頸癌常用影像學(xué)方法，其中DCE-MRI與DWI作為功能性MR技術(shù)，在功能成像及反映病灶形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)方面更具優(yōu)勢(shì)[3]，但關(guān)于兩種MR技術(shù)預(yù)測(cè)晚期宮頸癌預(yù)后的臨床價(jià)值，尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。文章現(xiàn)以本院近年收治的晚期宮頸癌患者對(duì)此進(jìn)行分析和探討，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從2020年1月～2021年10月本院收治的宮頸癌患者中抽取52例晚期宮頸癌患者為研究對(duì)象。研究獲倫理委員會(huì)審批通過，患者簽署知情同意書。入選病例年齡30～77歲，平均（56.92±8.84）歲；FIGO IIIA期17例（32.69%），IIIB期22例（42.31%），Ⅳ期13例（25.0%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合檢查確診宮頸癌，診斷符合中華衛(wèi)健委《宮頸癌診療規(guī)范》（2018版）[4]；②病理組織學(xué)檢查證實(shí)晚期宮頸癌；國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）Ⅲ-Ⅳ期；③接受晚期宮頸癌規(guī)范放化療；④MR影像資料完整齊全；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往放化療史（不包括新輔助放化療）；②預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；③合并其他惡性腫瘤；④ DCE-MRI與DWI檢查禁忌癥；⑤合并認(rèn)知障礙，無法自主配合研究。

1.2 方法

全部患者均依照《宮頸癌診療規(guī)范》進(jìn)行放化療。治療前，使用西門子Vida3.0T磁共振和腹部18通道相控陣線圈對(duì)患者進(jìn)行MR，聯(lián)合采用DCE-MRI和DWI?；颊叱Ｒ?guī)禁食8h，檢查前適量飲水充盈膀胱，戴金屬節(jié)育環(huán)者預(yù)先取出。上機(jī)后，先行常規(guī)平掃，再于肘靜脈注射對(duì)比劑，啟動(dòng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)連續(xù)掃描，最后行矢狀位延期掃描。平掃采用T1WI、T2WI、矢狀面T2WI（抑脂）掃描序列，層厚均為4mm，間距均為0.8mm，激勵(lì)次數(shù)均為2次，T1WI和T2WI視野260mm，矢狀面T2WI視野260mm，T2WI矢狀面T2WI矩陣488×224，T1WI矩陣384×306，T1WI脈沖重復(fù)時(shí)間420ms，脈沖回波時(shí)間20ms，T2WI Dixon脈沖重復(fù)時(shí)間2400ms，脈沖回波時(shí)間93ms，矢狀面T2WI脈沖重復(fù)時(shí)間4500ms，脈沖回波時(shí)間98ms。DWI：采用單次激發(fā)TSE平面成像序列橫斷面，使用彌散敏感梯度（b值）50s/mm2和800s/mm2，層厚4mm，間距0.8mm，脈沖回波時(shí)間52ms，脈沖重復(fù)時(shí)間5400ms，矩陣142×142，視野280mm。DCE-MRI：軸位T1 3D壓脂1+11期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列：視野280mm，重復(fù)時(shí)間4.51ms，回波時(shí)間2.06ms，矩陣320×224，注射對(duì)比劑后共11個(gè)期相。影像上傳軟件系統(tǒng)進(jìn)行后處理，分別在DCE-MRI與DWI圖像上確定病變感興趣區(qū)，盡量避開腫瘤周圍血管結(jié)構(gòu)和腫塊壞死囊變部分測(cè)定MRE、TTP、灌注參數(shù)Ktrans與擴(kuò)散參數(shù)ADC，每項(xiàng)指標(biāo)各測(cè)定三次取均值?；颊叻呕熀箅S訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察宮頸癌放化療不同療效及預(yù)后患者M(jìn)R指標(biāo)MRE、TTP、Ktrans與ADC的差異。療效評(píng)價(jià)參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）[5]：宮頸癌病灶完全消失且持續(xù)≥4周無新發(fā)為CR；宮頸癌病灶最大垂直直徑的乘積較治療前縮小≥50%且持續(xù)≥4周無新發(fā)為PR；最大垂直直徑乘積較治療前縮小＜50%或增大＜25%，持續(xù)≥4周無新發(fā)為SD；最大垂直直徑乘積較治療前增大≥25%或有新發(fā)病灶為PD。預(yù)后評(píng)價(jià)：隨訪期間患者生存及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者療效及預(yù)后評(píng)價(jià)

經(jīng)放化療，52例患者中CR11例（21.15%）、PR14例（26.92%）、SD15例（28.85%）、PD12例（23.08%）。隨訪6個(gè)月，42例患者生存（80.77%），10例患者死亡（19.23%）。

2.2 不同療效患者的MR指標(biāo)比較

CR和PR患者的MRE與TTP同SD和PD患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.不同療效患者的MR指標(biāo)比較

2.3 不同預(yù)后患者的MR指標(biāo)比較

生存患者的MRE與TTP與死亡患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高 于死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.不同預(yù)后患者的MR指標(biāo)比較

3.討論

宮頸癌起源于宮頸陰道部與宮頸管內(nèi)膜的鱗狀上皮和柱狀上皮，目前臨床尚未完全明確病因，治療依據(jù)患者病理類型、臨床分期、耐受及生育要求等采取個(gè)體化方案[6]。對(duì)于晚期宮頸癌患者，病灶遠(yuǎn)端擴(kuò)散，已經(jīng)錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，放化療成為最主要治療手段。

準(zhǔn)確評(píng)估晚期宮頸癌的放化療效果，判斷患者預(yù)后，可以為進(jìn)一步治療提供依據(jù)和參考，具有重要價(jià)值[7]。MR可以通過向人體施加特定頻率的脈沖，獲取人體氫質(zhì)子共振的信號(hào)來進(jìn)行組織觀察和疾病診斷，是臨床診斷和鑒別宮頸癌的重要影像學(xué)技術(shù)[8]。不過，傳統(tǒng)MR評(píng)估宮頸癌放化療的療效及預(yù)后，主要通過觀察MR影像下病灶的形態(tài)變化，不過放化療引起的宮頸病灶的生物學(xué)變化早于形態(tài)學(xué)變化，因此采用傳統(tǒng)MR評(píng)估療效及預(yù)后的敏感度不高，準(zhǔn)確性欠佳[9]。

近年，功能性MR技術(shù)快速發(fā)展，DCE-MRI與DWI應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)MR相比，在評(píng)估宮頸癌放化療效果及評(píng)估預(yù)后中體現(xiàn)出技術(shù)優(yōu)勢(shì)。其中，DCE-MRI通過靜注對(duì)比劑來提高組織的辨識(shí)率，雖然有創(chuàng)但損傷輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且不會(huì)產(chǎn)生電輻射損傷，能夠更清晰地觀察病灶及周圍組織的血管增殖與生長(zhǎng)，明確微循環(huán)及灌注情況，從而更好地了解癌灶內(nèi)部生理變化、組織病理等信息，為腫瘤鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估提供更加豐富的影像學(xué)依據(jù)[10,11]。Ktrans可以顯示對(duì)比劑在病灶內(nèi)的分布，反映組織灌注容量轉(zhuǎn)移水平，為臨床評(píng)估腫瘤血管生成情況、通透性等情況提供參考，是DCE-MRI最常用的灌注參數(shù)，可用于評(píng)估療效及預(yù)后[12]。有研究指出，宮頸癌患者的Ktrans明顯高于一般患者，而且指標(biāo)水平越高，患者的預(yù)后越差。這主要是因?yàn)槟[瘤組織血運(yùn)豐富，新生血管多，血管通透性強(qiáng)，使得對(duì)比劑流速快[13]。本研究中，CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，生存患者的Ktrans低于死亡患者，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[14]。

DWI是水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)原理進(jìn)行疾病診斷的MR技術(shù)，側(cè)重反應(yīng)組織間水分子擴(kuò)散情況的對(duì)比。它能夠?qū)⒔M織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為信號(hào)，從微觀的角度供醫(yī)生定性和定量分析病變組織，對(duì)組織的生理成像清晰，可以識(shí)別人體組織早期形態(tài)學(xué)變化前的生理學(xué)改變，因此在預(yù)測(cè)宮頸癌放化療的療效及預(yù)后中更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)。ADC是DWI重要量化指標(biāo)，可以反映病變組織細(xì)胞密度的變化，主要作用機(jī)制為宮頸癌細(xì)胞異常增殖，細(xì)胞密度增加，細(xì)胞間隙小，不利于水分子擴(kuò)散，從而使ADC降低。本研究中，CR和PR患者的ADC高于SD和PD患者，生存患者的ADC高于死亡患者，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[15]，可以作為預(yù)測(cè)宮頸癌放化療患者療效及預(yù)后有價(jià)值的影像學(xué)指標(biāo)。考慮原因在于，CR、PR及生存患者經(jīng)過放化療，大部分甚至全部腫瘤細(xì)胞被殺死，腫瘤細(xì)胞密度大大減低，細(xì)胞間容積擴(kuò)大，水分子擴(kuò)散作用增強(qiáng)，因此ADC值升高。另有研究指出，Ktrans與ADC均是預(yù)測(cè)宮頸癌放化療患者療效及預(yù)后的有效指標(biāo)，兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC達(dá)0.912，效果優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)[16]，準(zhǔn)確率高，可信度好。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI可以為臨床評(píng)估局部晚期宮頸癌放化療患者的臨床療效提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，Ktrans與ADC亦可用于預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。