鄧文濤 戰(zhàn)國巍 尹德民 王輝 盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 盤錦 124000）

內(nèi)容提要：目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療下丘腦出血中的臨床價值。方法：選取2016年1月～2020年8月本院神經(jīng)外科住院的丘腦出血患者共80例，分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的觀察組40例，單純丘腦血腫引流術(shù)治療的對照組40例，比較兩組患者血腫大小、手術(shù)情況以及格拉斯哥評分。結(jié)果：觀察組術(shù)后1d和術(shù)后7d血腫大小均小于對照組，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均高于對照組，觀察組術(shù)后引流時間少于對照組，觀察組3個月后GOS評分的優(yōu)良率較對照組高，以上指標差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療丘腦出血中具有良好的臨床價值。

丘腦主要位于顱腦內(nèi)的深部，是顱腔內(nèi)重要的腦組織，負責人體意識清醒、肢體活動、內(nèi)分泌穩(wěn)定以及體溫調(diào)節(jié)。丘腦出血較其他部位少見，但一旦發(fā)病則病情較為嚴重，少量的出血即可造成患者肢體偏癱，昏迷甚至生命危險[1,2]。丘腦出血的病因雖多，但絕大多數(shù)的丘腦出血屬于高血壓性腦出血，但是目前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡在丘腦出血中治療的研究并無相關(guān)指南進行指引，更多的是依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，對其手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)方式等仍處于研究及探索階段[3]。對手術(shù)治療無醫(yī)學價值的患者進行手術(shù)不僅會給家庭及家屬帶來心理及經(jīng)濟上的壓力，也是醫(yī)療資源的浪費；同時，對于需要進行保守治療的患者，盲目進行外科手術(shù)可能會加重患者病情，而對于那些應進行手術(shù)而未進行手術(shù)治療的患者往往由于沒有得到及時有效的手術(shù)而貽誤患者的病情，影響其預后[4]。目前針對丘腦出血手術(shù)的選擇有多種，其中包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、硬通道穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。這其中穿刺引流術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷更小，但患者血腫引流需要時間，并且不能及早的接觸周圍腦組織的壓迫，容易存在再出血的風險，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相對較復雜，但是血腫清除率高，再出血風險較低[5]。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較只能清除部分血腫，并且術(shù)后還要向血腫腔內(nèi)注射尿激酶液化并抽吸血腫，因此會對腦組織周圍造成一定損害，而神經(jīng)內(nèi)鏡使用后手術(shù)視野和照明條件好，有助于精確操作，避免對重要功能區(qū)以及血管損傷，其在丘腦出血中具有一定療效[6]。本研究探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療下丘腦出血中的臨床價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2020年8月本院神經(jīng)外科住院的丘腦出血患者共80例，分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的觀察組40例，單純丘腦血腫引流術(shù)治療的對照組40例。觀察組男26例，女14例，年齡38～65歲，平均（56.73±5.42）歲；發(fā)病至入院時間1～3h，平均（2.58±0.26）h。對照組中男25例，女15例，年齡40～66歲，平均（56.91±5.28）歲；發(fā)病至入院時間1～3h，平均（2.61±0.29）h。兩組患者性別、年齡以及發(fā)病時間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：患者丘腦出血診斷符合世界衛(wèi)生組織和國際高血壓協(xié)會制定的《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》及2010年美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會制定的《成人自發(fā)性腦出血診療指南》診斷，并且患者存在有明確高血壓病史；出血部位經(jīng)過影像學診斷確定為丘腦出血；患者原發(fā)部位的血腫量經(jīng)過多田公式計算，并且≥20mL；患者術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)，GCS評分＞5分；患者血腫清除術(shù)在發(fā)病24h之內(nèi)完成；患者不存在凝血異常及腦干功能衰竭，無全身重要臟器功能病變；患者均為首次發(fā)病，無其他疾病后遺癥。

排除標準：患者存在其他臟器器官疾??；患者身體狀況差無法耐受手術(shù)。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用單純丘腦血腫引流術(shù)進行治療，主要取血腫量較少進行入路，之后鉆孔植入引流管，每日計算引流量及出入量，并CT復查血腫大小，并根據(jù)大小再決定何時拔管。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，給予患者全麻，并由額部采用入路手術(shù)，額骨鉆孔，并形成2.5cm的骨窗，之后切開硬腦膜，選擇無血管區(qū)域進行電灼皮質(zhì)，并避開主要功能區(qū)放入腦穿針，并在探入到腦血腫后緩慢拔出腦穿針。并根據(jù)穿刺道探入神經(jīng)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡進入到血腫后，打開通道閥利用生理鹽水對血腫腔進行沖洗，確保視野清晰，并對丘腦內(nèi)的出血部位進行雙極電凝灼燒止血，用生理鹽水沖洗后緩慢退出神經(jīng)內(nèi)鏡，并留置引流管，于手術(shù)后24h進行CT復查，如果未發(fā)生新出血，并在血腫殘留較少后第2天可拔除引流管；如果血腫殘留較多，則需要注入尿激酶混合溶液，閉管2h后開放引流，需要連續(xù)進行沖洗1周，如果CT復查血腫縮小則可拔除引流管。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察對比兩組患者治療前后血腫體積大小、手術(shù)情況及3個月后格拉斯哥預后（GOS）評分。血腫大?。篊T檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d以及術(shù)后7d血腫體積大小；手術(shù)情況：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流時間；術(shù)后預后情況：采用GOS評估兩組患者3個月預后情況，具體評分標準為，優(yōu)：有輕度缺陷但可恢復正常評5分；良：有輕度殘疾但可獨立生活評4分；中：重度殘疾，但意識清醒，生活需要料理評3分；差：植物人狀態(tài)，僅有微小反應評2分，死亡：評1分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均高于對照組，觀察組術(shù)后引流時間少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1.兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1.兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流時間(d)對照組 40 0.45±0.08 19.28±2.42 7.54±1.51觀察組 40 1.27±0.19 47.53±2.95 3.69±0.53 t 25.156 46.825 15.215 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者3個月后GOS評分比較

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的觀察組3個月后GOS評分優(yōu)良率較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.053，P=0.044），見表2。

表2.兩組患者3個月后GOS評分比較[n(%)]

3.討論

丘腦出血起病急、病情兇險，致殘率以及致死率高，其發(fā)生后可造成不可逆型的神經(jīng)功能損傷。丘腦在顱內(nèi)對人體生理活動起到重要調(diào)節(jié)作用，如發(fā)生血腫造成壓迫會引起腦循環(huán)以及腦代謝障礙；另外，當血凝塊還會釋放出凝血酶以及紅細胞代謝產(chǎn)物會造成腦水腫，進而造成神經(jīng)細胞壞死凋亡[7,8]。因此治療丘腦出血的主要方案為及時有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能的缺損。

針對丘腦出血以往主要采用單純腦室外引流術(shù)治療，其手術(shù)時間短、操作簡單、顱內(nèi)壓降低快，可以快速緩解腦室壓迫，但是會造成腦脊液循環(huán)通路堵塞，血供恢復時間延長，引流管留置較長，并對腦組織以及腦血管造成一定不可逆的損害，其應用具有局限性，臨床應用爭議較大[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡的應用很好地解決了上述問題，其優(yōu)點具有創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰，預后效果良好[10]。在本研究中，觀察組術(shù)后1d和術(shù)后7d血腫大小均小于對照組，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均高于對照組，觀察組術(shù)后引流時間少于對照組，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的觀察組3個月后GOS評分的優(yōu)良率較對照組高，以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)時長要多于對照組，這也是由于神經(jīng)內(nèi)鏡充分利用視野精確定位出血部位，并且止血，清除血腫，并有效地避開重要血管，對二次出血率的降低也起到作用，其手術(shù)時間延長，但是止血可靠，手術(shù)安全性不降反升。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡及醫(yī)療器械科技的不斷發(fā)展，在這之前被認為是手術(shù)禁區(qū)的丘腦出血，已經(jīng)實現(xiàn)了手術(shù)技術(shù)的突破，并逐步實現(xiàn)開顱手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)間的優(yōu)勢互補。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在損傷小，血腫清除完全，手術(shù)后并發(fā)癥少，并能避免過度損傷腦組織，減少腦部損傷的發(fā)生[11]。與傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在具有視野明亮、抵近觀察、損傷較小等優(yōu)勢，使得在手術(shù)過程中能夠進行精細操作，因此其發(fā)生不良事件的幾率可能性大大降低，特別是針對身體耐受較差的患者是首選手術(shù)。使用神經(jīng)內(nèi)鏡對血腫進行清除，在減壓效果方面可以提前幾小時，可以減少開顱手術(shù)對腦組織的損傷。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械技術(shù)的突破以及不斷的改進，內(nèi)鏡通路小已經(jīng)成為趨勢，并且隨著透明保護鞘的應用，其對腦部損傷程度越來越小的同時還能提高手術(shù)視野[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡針對丘腦出血的治療可以明顯改善預后，因此許多人都提議要將神經(jīng)內(nèi)鏡作為治療丘腦出血的主要方法[13]。在丘腦出血治療應用神經(jīng)內(nèi)鏡方面雖然是首選方案，但其應用并無統(tǒng)一的標準，主要根據(jù)主管醫(yī)生的經(jīng)驗來進行判斷，因此現(xiàn)階段需要一個針對丘腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡治療的指南。但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，是可以不斷支撐這項技術(shù)不斷完善及進步的[14]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以有效提高血腫清除效果，3個月復查的療效也有很大保證。但是丘腦手術(shù)還是需要根據(jù)患者發(fā)病時間、血腫大小以及經(jīng)濟能力和醫(yī)療技術(shù)等綜合進行選擇，這樣才能更好提高臨床療效以及患者的預后。