馬文堯 本溪市中心醫(yī)院功能科 （遼寧 本溪 117000）

內(nèi)容提要：目的：探析腹部超聲檢查對胃腸道穿孔的診斷價值。方法：在本院2019年12月～2020年12月接受手術(shù)的胃腸穿孔患者中選取96例，術(shù)前均接受超聲、X射線檢查，與手術(shù)結(jié)果對比，分析組間診斷的價值。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)證實96例患者穿孔類型分別為：64例十二指腸潰瘍、20例胃潰瘍、6例胃癌、6例急性闌尾炎。在超聲下可見，4例（4.2%）穿孔，70例（72.9%）膈下腹腔有游離氣體存在，84例（87.5%）腹腔積液，90例（93.8%）腹部包塊；X射線下可見84例（87.5%）膈下游離氣體，44例（45.8%）胃腸道充氣、擴張、液平面存在。結(jié)論：在檢測腹腔游離氣體上，與超聲相比，X射線檢查更佳，但針對少量的游離氣體，超聲可檢出，但X射線難以檢出，還可定位穿孔，可顯示腹腔內(nèi)有無腹腔積液、異常包塊存在，結(jié)合超聲、X射線實施檢查，可用于臨床診斷急腹癥，其優(yōu)勢在于可靠、準確、快速。

最近幾年，胃腸穿孔在臨床較為常見，屬急腹癥的一種，青中年患者為多發(fā)人群，一般繼發(fā)于外傷、炎癥、腫瘤、潰瘍等癥后，穿孔致病因素中十二指腸、胃最為多見[1]?；疾『螅颊叨酁榧毙悦嫒?，以上腹部突發(fā)劇烈、刀割樣疼痛為主，常見嘔吐、惡心、心慌、血壓降低、四肢冰冷、冷汗等表現(xiàn)，偶有患者血象存在異常，重者可致敗血癥、急性腹膜炎，甚至致死?？梢娭委煹募皶r有效性尤為關(guān)鍵，而術(shù)前診斷十分關(guān)鍵[2-5]。臨床現(xiàn)階段常以X射線、超聲對該癥實施常規(guī)檢查，前者屬影像學檢查常規(guī)手段，主要經(jīng)查看膈下是否有游離氣體存在進而對胃腸道穿孔與否實施診斷，其檢出早期癥狀不典型者的幾率較低，腹部積液、包塊難以及時發(fā)現(xiàn)，存在較為單一的診斷依據(jù)，且腹部臟器覆蓋、起病時間、穿孔位置、大小等均會對診斷產(chǎn)生影響，診斷準確率進一步降低，診斷效果有局限性存在[6]。而后者可從腹腔積液、游離氣體等多方面展開綜合檢查，還可對穿孔的具體性質(zhì)、大小展開一定觀察，將科學依據(jù)提供給臨床，減少發(fā)生假陰性的幾率[7]。為明確腹部超聲檢查實際的應用價值，本文分析本院2019年12月～2020年12月就診的96例胃腸穿孔患者，對比分析腹部超聲診斷的具體應用效果，明確其診斷價值，詳細如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在本院2019年12月～2020年12月接受手術(shù)治療的胃腸穿孔患者中選取96例，其中男84例，女12例，年齡19～63歲，平均（41.5±4.62）歲。其中88例急診入院，因上腹部突發(fā)劇烈持續(xù)性疼痛，同時肩背部存在放射性疼痛入院，經(jīng)查體腹部肌肉強直，呈“木板樣”，腹部存在反跳痛、壓痛；十二指腸后壁、胃穿孔者8例，僅可見局部臨床癥狀。96例患者58例典型潰瘍史，6例腹部外傷史，2例直腸癌病史，2例腸克隆病史，余下患者既往無明顯病史。96例納入者均接受手術(shù)治療。

1.2 方法

借助彩色多普勒GE-LG5超聲診斷儀開展超聲檢查，圖像分析時借助GE-EXP ERT 730，控制高頻電子的線陣變頻探頭、凸陣變頻探頭頻率在5～122MHz。借助胃腸醫(yī)用數(shù)字診斷X線機+美國GE公司的PS800。

開始檢查前，無需患者做特殊的準確，檢查時分別做側(cè)、半、仰臥位，仔細掃查各腹部臟器，查看膈下有無氣體可移動的強回聲；觀察若較為模糊可在對十二指腸區(qū)震動后，反復查看有無氣體可移動強回聲存在于右膈下，或觀察時保持半臥位；查看有無腹水征、局限積液、游離積液存在，確定腸蠕動狀態(tài)是否正常。X射線檢查：攝像拍攝時需保持立位，若有必要可對腹部情況實施透視多軸位的掃描[8]。

2.結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

術(shù)中96例患者破裂口長度約1～3.5cm，腹腔存在不同程度積血，約150～1500mL。經(jīng)手術(shù)證實96例患者穿孔類型分別為：64例十二指腸潰瘍、20例胃潰瘍、6例胃癌、6例急性闌尾炎。

2.2 超聲檢查

超聲下穿孔點直接可見者4例（4.2%），膈下腹腔可見游離氣體者70例（72.9%），其中多種反射的強回聲呈現(xiàn)片狀或束狀者48例，線狀或點狀強回聲者22例；腹腔可見游離液體回聲者84例（87.5%），腹部邊界模糊、強回聲包塊內(nèi)部不均者90例（93.8%）。經(jīng)超聲診斷可見：84例胃腸穿孔，占比87.5%，12例誤漏診，漏診十二指腸后壁穿孔者2例，無陽性發(fā)現(xiàn)存在，誤診情況包括：闌尾穿孔2例診斷為腸穿孔，胃后壁2例、十二指腸后壁的穿孔2例診斷為急性的胰腺炎，見表1。

表1.各項檢查數(shù)據(jù)

2.3 X射線檢查

膈下有游離氣體存在者84例（87.5%），胃腸道充氣、擴張有液體平面存在者44例（45.8%），疑為腸梗阻，見表1。

3.討論

胃腸穿孔屬臨床常見的一種急腹癥，眾多疾病中，合并消化性潰瘍史發(fā)生發(fā)生該病最為多見。在發(fā)病之前，患者自覺消化性潰瘍癥狀嚴重，隨著病情進展會逐漸穿透肌層、漿膜層，最后穿透過胃或十二指腸部位，以致胃腸穿孔。胃腸的內(nèi)容物會在穿孔后向腹腔內(nèi)部流入，感染出現(xiàn)，重者甚至有中毒性的休克出現(xiàn)，由于病情發(fā)展迅速，容易合并急性腹膜炎，治療有效手段一旦延誤，患者生命極易受到危及[9]。為降低死亡幾率，保障該病的治療效果，診斷胃腸道受損應準確、快速，并將有效依據(jù)提供給手術(shù)治療。最近幾年，伴隨著持續(xù)更新發(fā)展的超聲技術(shù)，特別是在診斷急腹癥中，發(fā)揮的作用越來越重要[10]。X射線與腹部超聲已經(jīng)成為臨床檢查的廣泛應用措施，其中X射線檢查依舊是首選的疾病篩查方式，其具有檢查費用接受度高，操作更為方便，在骨骼系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病診斷中應用價值較高。但是X射線也存在一定的缺點，其發(fā)出的電磁波具有很強的穿透力，在檢查期間患者會產(chǎn)生放射反應，同時，X射線也會對人體細胞產(chǎn)生直接影響，并且可能導致細胞染色體增加或者移位等情況出現(xiàn)。除此外，該種檢查方式在顯像組織清晰度方面相對較差，對一些細微的結(jié)構(gòu)不能得出準確的結(jié)論，準確度較差，誤診率、漏診率則會增加。腹部超聲在檢查中發(fā)出的超聲波輕度較弱，對人體組織反射波會進行圖像化處理，進而輔助醫(yī)生做出更為準確的診斷。其與X射線相比，在人體組織影響方面所造成的損傷較小，檢查過程操作更為便捷。腹部超聲能夠充分發(fā)揮管腔造影功能，可提供更多的診斷信息，并且若病灶組織面積較小也能夠清晰顯示。進行X射線檢查時，腹部內(nèi)少量積液或包塊也能夠清晰的顯示出來，但若采用腹部超聲不但能夠準確檢查，也能夠?qū)ζ溥M行定位。此外，腹部超聲也能檢查出人體實質(zhì)臟器內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)，更加清晰地顯示實質(zhì)性臟器各徑線值，進而判定出正常位置，并且腹部超聲也能檢測人體臟器的生理功能，準確分辨患者腹腔內(nèi)腫物性質(zhì)，從而提高疾病診斷的準確率，盡量避免漏診、誤診現(xiàn)象的按時。胃腸穿孔患者在查體后可見明顯腹痛，并有腹膜炎典型的體征存在，即可將胃腸穿孔確診；X射線檢查若膈下有游離氣體存在便可確診；超聲檢查若有游離氣體、腹腔積液、穿孔位置存在便可確診。

胃腸穿孔超聲檢查的直接征象包括四種形式：①嚴重消化性潰瘍將胃腸壁穿透，急性穿孔形成，經(jīng)檢查超聲可見穿孔處胃腸連續(xù)中斷，有小裂隙形成，若發(fā)現(xiàn)裂隙內(nèi)有胃內(nèi)液體進入，裂隙暗區(qū)則形成，此為胃腸壁的裂隙征，可確診胃腸穿孔；②超聲檢查時若胃穿孔較大，穿孔部位會有胃內(nèi)液體流出，胃內(nèi)液體的流出征形成，可確診胃腸穿孔，胃腸壁裂隙征與該征象常同時存在[11]；③超聲檢查若穿孔較小，穿孔位置可見強回聲存在，與胃壁存在清晰的界限，胃內(nèi)容物的充填征形成，可確診胃腸穿孔，腹腔內(nèi)此時存在較小的積液量，檢查時若選擇X射線極易有假陰性出現(xiàn)，超聲檢查時應仔細[12]；④在差力作用下，胃內(nèi)氣體經(jīng)穿孔處涌出，胃腸壁在超聲下呈現(xiàn)動態(tài)的聲像改變，胃腸壁裂隙征常與該癥同時存在[13]。

腹腔內(nèi)的游離性積液為胃腸穿孔超聲檢查間接的征象，超聲下液性暗區(qū)明顯，雖非直接征象，但對手術(shù)定位穿孔十分有利[14]?？涨慌K器可靠的穿孔依據(jù)即為腹腔內(nèi)的游離性氣體，結(jié)合臨床體征可使胃腸穿孔診斷更為準確。聯(lián)合胸腹部、X射線檢查胃腸道損傷，診斷準確率較高，但針對胃腸道閉合性損傷早期，以X射線檢查假陰性情況可能出現(xiàn)，主要是因為此時游離氣體的量相對較少[15]。但對于液體、氣體超聲敏感性較高，可檢出微量游離的液體和氣體，可用于胃腸道閉合性損傷早期的診斷，將檢查新的方法提供給急腹癥診斷。

在翟宏丁等[16]研究中，其文中選取胃腸穿孔（經(jīng)手術(shù)證實）患者48例展開回顧性分析和評價，經(jīng)超聲檢查顯示，2例穿孔，35例膈下腹腔游離氣體，42例腹腔積液，45例腹部包塊，分別占比4.2%、72.9%、87.5%、93.8%；48例納入者經(jīng)X射線檢查顯示，42例膈下游離氣體、44例胃腸道存在液平面、充氣、擴張，分別占比87.5%、45.8%，證實在檢出腹腔游離氣體上，X射線檢查更優(yōu)，但與X射線相比，X射線難以檢出的部分游離氣體，腹部超聲可檢出，還可定位穿孔位置等信息，可檢出有無積液、包塊在腹腔內(nèi)部，然結(jié)合兩種檢查手段，診斷更為精準、快速。

本文中腹腔游離氣體總體的檢出率對比，超聲數(shù)據(jù)較X射線低，但可對X射線不足加以彌補，可早期對胃腸道閉合性損傷實施診斷。針對膈下大量的氣體，X射線較為敏感，但難以發(fā)現(xiàn)少量的腹腔包塊和積液，超聲則可將腹腔內(nèi)有無積液、異常包塊等清晰顯示出來，還可大概定位穿孔，相較于X射線可將精確數(shù)據(jù)提供給臨床手術(shù)治療。兩種檢查手段都會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，因而胃腸穿孔診斷時需綜合對X射線結(jié)果、超聲結(jié)果、查體體征展開分析，確保診斷的快速、準確、及時性，贏得寶貴治療時間。

可見，在疑似胃腸道穿孔患者的診斷工作中應用腹部超聲可提高診斷的準確率，有利于治療效果的提升，但是在進行診斷中需要全面評估患者實際情況，結(jié)合超聲、X射線檢查，可將可靠、準確、快速的診斷依據(jù)提供給臨床急腹癥的治療，對其預后改善十分有利。