王長根 尋烏縣人民醫(yī)院骨科 （江西 贛州 342200）

內(nèi)容提要：目的：探討將便攜式超聲應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)的價值。方法：對2017年5月～2021年5月符合條件的100例胸腰椎骨折在本院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）患者進行隨機分組，分為超聲組和對照組，每組各50例，對照組給予C型臂X線機進行手術(shù)引導(dǎo)，超聲組給予超聲聯(lián)合C型臂X線機進行手術(shù)引導(dǎo)，比較兩組骨水泥注入量、手術(shù)時長、透視次數(shù)等手術(shù)相關(guān)情況，比較Cobb角、VAS評分、巴塞爾指數(shù)改善情況。結(jié)果：所有患者均順利完成隨訪，平均隨訪時間9.5個月。兩組患者術(shù)前Cobb角、VAS評分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療，上述指標均明顯改善，與治療前差異顯著（P＜0.05），但術(shù)后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時長和透視次數(shù)比較差異顯著（P＜0.05），骨水泥注入量和骨水泥滲漏比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：將便攜式超聲應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以快速準確定位，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中X射線輻射。

椎體壓縮性骨折常見于骨質(zhì)疏松患者，開放手術(shù)內(nèi)固定是傳統(tǒng)的手術(shù)治療，但是具有創(chuàng)傷大，出血量多等手術(shù)缺點，且由于患者骨質(zhì)疏松，術(shù)后放置的內(nèi)固定裝置容易松動[1]。法國醫(yī)師上個世紀末應(yīng)用PVP成功治療了1例椎體海綿狀血管瘤，該技術(shù)是借助醫(yī)學(xué)影像設(shè)備進行穿刺定位，將骨水泥從體外直接注入壓縮的椎體，可以達到恢復(fù)椎體生理形狀，緩解疼痛的目的，同時創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[2,3]。但該手術(shù)方式需要X射線輔助透視，增加患者受輻射劑量[4]。國內(nèi)外已有對急診便攜式超聲在創(chuàng)傷性血氣胸的應(yīng)用相關(guān)研究報道，但運用于椎體壓縮性骨折術(shù)中的報道尚缺乏[5,6]?；诖?，在椎體壓縮性骨折術(shù)中尋找一種更加準確和快速的診斷檢查方法顯得尤為重要，本研究嘗試將便攜式超聲應(yīng)用于該手術(shù)，以期在一定程度上減少患者受輻射次數(shù)和劑量，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月～2021年5月本院收治符合條件的100例胸腰椎骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者，按照隨機原則進行隨機分組，分為超聲組和對照組，各50例，患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《臨床骨科診斷與治療》中相關(guān)標準[7]。其中超聲組患者男22例，女28例，T10-T1224例、L1-L26例，年齡58～80歲，平均（68.63±2.27）歲，BMI在18.8～23.5kg/m2，平均（21.11±1.24）kg/m2，病程2～8d，平均（4.20±1.19）d；對照組患者男21例，女29例，T10-T1222例、L1-L28例，年齡55～78歲，平均（68.63±2.27）歲，BMI在19.1～23.8kg/m2，平均（21.65±1.19）kg/m2，病程3～7d，平均（4.16±1.25）d。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準：患者年齡≥55歲且≤80歲；均為單椎體壓縮性骨折；一般條件可，可以耐受手術(shù)；治療及隨訪依從性好；有明確外傷史；無神經(jīng)根和/或脊髓壓迫癥狀。

排除標準：嚴重心肝腎等器官功能障礙；腫瘤患者；存在PVP治療禁忌證；出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷；病理性骨折；手術(shù)部位存在感染。

1.2 方法

超聲組手術(shù)方法：患者取俯臥位，過伸體位。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，懸空腹部。C型臂X線機下對責(zé)任椎進行透視定位，標記椎弓根體表位置。采用便攜式索諾聲超聲（M-Turb）診斷儀，按注釋鍵（textlpicto）后，按體位標記鍵，看圖像右上方體位圖的變化，選擇所需體位圖，按確認鍵（select），滾動軌跡球，旋轉(zhuǎn)探頭標志至所需狀態(tài)，再按確認鍵（select），滾動軌跡球，將探頭標志移至所需位置，探頭頻率2～5MHz，低頻凸陣超聲探頭探尋傷椎上下關(guān)節(jié)突和橫突，以2%的利多卡因局部麻醉。超聲引導(dǎo)下置入穿刺針，使穿刺針經(jīng)椎弓根，到達椎體前1/3，即為穿刺成功，拔出針芯，將骨水泥調(diào)配至牙膏狀時用專用高壓注射器注入椎體，使之均勻分布于骨折椎體內(nèi)，充填結(jié)束后拔出針鞘，局部包扎。術(shù)中密切觀察患者生命體征。

對照組手術(shù)方法：術(shù)前準備同超聲組，C型臂X線機下對責(zé)任椎進行透視定位，標記椎弓根體表位置。2%的利多卡因局部麻醉，在X線機輔助下置入穿刺針，并確定到達穿刺位置，骨水泥注入方法及術(shù)后處理同超聲組。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況：骨水泥注入量、手術(shù)時長、透視次數(shù)、骨水泥滲漏患者例數(shù)等。手術(shù)效果：分別于術(shù)前及術(shù)后半年對患者Cobb角、VAS評分、巴塞爾指數(shù)進行比較。VAS評分：疼痛視覺模擬評分，常用于評價疼痛程度，患者根據(jù)自己的疼痛感受指出位于測量尺標的位置，按照測出的數(shù)值記錄疼痛分值。無痛=0分，最痛=10分，分值越大表示疼痛程度越大；巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）：用于評價患者日常生活活動能力，評價項目包括進食、洗澡、修飾、穿衣、用廁所、上下樓梯等動作，滿分為100分，分值越低表示功能缺陷越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評價

所有患者均順利完成隨訪，平均隨訪時間9.5個月。兩組患者術(shù)前Cobb角、VAS評分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療，均明顯改善，與治療前差異顯著（P＜0.05），但術(shù)后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.兩組患者的手術(shù)效果評價(±s)

表1.兩組患者的手術(shù)效果評價(±s)

組別 n Cobb角 VAS評分 BI指數(shù)(分)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 50 17.54±3.26 9.25±2.64 7.36±0.92 2.24±0.65 39.25±12.34 86.22±14.84超聲組 50 16.69±3.15 9.12±2.04 7.26±0.89 2.41±0.52 38.74±12.62 88.64±14.38 t 6.527 5.311 9.261 8.953 7.864 10.267 P 0.188 0.783 0.582 0.152 0.839 0.410

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

兩組患者手術(shù)時長和透視次數(shù)比較差異顯著（P＜0.05），骨水泥注入量和骨水泥滲漏比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2.兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

3.討論

骨質(zhì)疏松性骨折是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著老齡化社會的加劇，該疾病影響著越來越多的老年患者。在對骨質(zhì)疏松性骨折的治療中PVP較開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證寬，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點，且經(jīng)過臨床改進和驗證，可以得到較理想的治療效果，越來越多的醫(yī)師主張一旦確診壓縮性骨折，為了盡快緩解疼痛，應(yīng)該首選PVP，相比之下，保守治療的優(yōu)勢并不明顯。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥或人工骨達到強化椎體的技術(shù)。PVP手術(shù)時，用專用的穿刺針經(jīng)皮膚穿刺進入病變椎體，將骨水泥或人工骨注入椎體內(nèi)穩(wěn)定骨折椎體，可以防止椎體進一步塌陷，明顯緩解疼痛。PVP具有可靠的止痛作用，骨水泥在骨折椎體內(nèi)起到錨定作用，使骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)微骨折得到固定，增加了椎體的穩(wěn)定性。骨水泥聚合反應(yīng)破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢及炎性致痛因子，降低了疼痛敏感性，從而達到止痛效果。臨床經(jīng)驗也證實PVP手術(shù)具有相當驚人的早期止痛作用，目前任何一種藥物治療都不能獲得如此有效的止痛效果。PVP術(shù)中常用的定位方法是C型臂X線機透視，在此過程中，為了克服二維圖像帶來的不足，患者和術(shù)者需要頻繁暴露在X射線下[8]，技術(shù)不熟練的醫(yī)師，則需要更多的暴露次數(shù)。在保證穿刺效果，實現(xiàn)治療目的的前提下，減少暴露次數(shù)，是對患者和術(shù)者均有益的研究課題。李馳等[9]采用注射針定位、克氏針引導(dǎo)進行PVP手術(shù)穿刺，可以實現(xiàn)安全有效的穿刺，減少穿刺過程中患者所受透視次數(shù)，從而有效減少輻射劑量。本研究結(jié)果顯示，超聲組的手術(shù)時長和透視次數(shù)優(yōu)于對照組，由于PVP穿刺針采用管徑相對細小，在便攜式超聲環(huán)境下能夠更靈活形成安全穿刺路徑，而且也更容易進入病變椎體，降低了穿刺的難度，也減少了穿刺可能帶來的風(fēng)險。這與相關(guān)研究報道結(jié)果一致，倪鵬輝等[10]將3D打印技術(shù)應(yīng)用于PVP治療，采用個體化導(dǎo)向板輔助進行手術(shù)穿刺，證實減少了透視次數(shù)，并同時縮短了手術(shù)時間，裝置的準確運用還增加了手術(shù)的安全性。另外，結(jié)果也顯示在PVP患者的治療中，超聲組的Cobb角、VAS評分、巴塞爾指數(shù)均優(yōu)于對照組，表明能夠有效的改善患者的療效，降低患者的疼痛感，具有重要的臨床意義。目前，超聲設(shè)備和技術(shù)發(fā)展日益成熟，在診斷治療和穿刺引導(dǎo)中發(fā)揮著越來越重要的作用[11]。超聲引導(dǎo)穿刺在軟組織中的臨床應(yīng)用已經(jīng)非常成熟，近年來，有學(xué)者將其應(yīng)用于對骨性結(jié)構(gòu)的定位，取得了很好的效果。王志劍等[12]在超聲引導(dǎo)下進行胸椎間孔神經(jīng)阻滯，可以對藥物的注射情況進行實時監(jiān)測，提高治療安全性，減少藥物用量。

便攜式超聲具有攜帶方便、操作簡單的優(yōu)點，在對穿刺部位進行定位過程中，可以清晰顯示細小結(jié)構(gòu)，組織分辨率高。操作簡單主要體現(xiàn)在對靜脈血管及走行、寬度可做到直觀顯示，對解剖變異的血管、血管周邊的組織器官能及時發(fā)現(xiàn)并顯像較清楚，可有效提高一次性穿刺成功率；在超聲引導(dǎo)下穿刺有利于仔細觀察到進針方向，避免穿刺錯位，從而有效避免血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少因反復(fù)穿刺給患者所帶來不必要的痛苦和不好的就醫(yī)體驗，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，隨著醫(yī)學(xué)水平的逐步提高，相信超聲引導(dǎo)下靜脈血管穿刺技術(shù)在骨科手術(shù)中應(yīng)用將得到普及[13]。本研究利用便攜式超聲引導(dǎo)進行手術(shù)麻醉及穿刺，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在引導(dǎo)下操作可以快速到達準確的麻醉部位，節(jié)省麻醉時間。穿刺時采用超聲引導(dǎo)可以準確指導(dǎo)穿刺針到達手術(shù)部位，避免誤入椎管，手術(shù)安全性高。由于可以實現(xiàn)很高的準確性，因而可以避免術(shù)中X射線透視的次數(shù)，減少輻射，同時縮短手術(shù)時間。作為一種新的輔助治療手段，超聲在PVP中的應(yīng)用需要術(shù)者提高超聲成像特點的掌握，提高對組織形態(tài)的識別能力。

綜上所述，在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中應(yīng)用便攜式超聲可以減少術(shù)中X射線透視次數(shù)和輻射劑量，且可減少手術(shù)時間，對手術(shù)治療效果并無影響，能夠進一步豐富基層醫(yī)院椎體壓縮性骨折的救治方案，給廣大骨科患者帶來更大獲益。