劉 虹

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)概述

1.內(nèi)部控制體系建設(shè)政策依據(jù)

2012年，財(cái)政部出臺(tái)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》文件，首次明確了內(nèi)部控制定義，以及從單位層面和業(yè)務(wù)層面兩部分規(guī)范了內(nèi)部控制主要工作。2015年，財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了內(nèi)部控制體系建設(shè)的重點(diǎn)工作。2017年，財(cái)政部進(jìn)一步印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》，對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告的編報(bào)機(jī)制進(jìn)行了規(guī)范，要求以報(bào)告的形式，對(duì)單位實(shí)施內(nèi)部控制工作的成效予以體現(xiàn)，同時(shí)將內(nèi)部控制體系細(xì)化至內(nèi)部控制手冊(cè)及各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理制度。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)新要求

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，確定了“到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的主要目標(biāo)，這是公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要指引。

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，首次對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作提出了更明確、更具行業(yè)特點(diǎn)的要求，除《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》文件中提及的預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理、政府采購(gòu)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理及合同管理等六大需要重點(diǎn)關(guān)注的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域外，還對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理及信息系統(tǒng)管理提出了相應(yīng)內(nèi)部控制要求。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問題

1.對(duì)內(nèi)部控制體系建設(shè)全面性的認(rèn)識(shí)不足

自2012年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》文件印發(fā)以來，盡管各行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)工作已經(jīng)開展了近10年，但對(duì)于大部分單位來說，內(nèi)部控制工作仍然被認(rèn)為是“財(cái)務(wù)的事”。對(duì)于公立醫(yī)院來說，醫(yī)院管理層和職能部門負(fù)責(zé)人將更多精力放在提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平及拓展業(yè)務(wù)能力上，對(duì)防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方面明顯重視不足、經(jīng)驗(yàn)不足，沒有意識(shí)到良好的內(nèi)部控制體系對(duì)于醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)營(yíng)及高效管理的作用。

2.未形成體系化管理

大部分公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)仍依托于文件規(guī)定的預(yù)算管理情況、收支管理情況、資產(chǎn)管理情況、政府采購(gòu)管理情況、建設(shè)項(xiàng)目管理情況及合同管理情況等六個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)層面的建設(shè)，每個(gè)層面均由各自歸口管理部門管理實(shí)施，由歸口部門負(fù)責(zé)制度及業(yè)務(wù)流程制定，除少數(shù)業(yè)務(wù)之外，彼此未形成聯(lián)動(dòng)。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2020年《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》文件要求，將內(nèi)部控制建設(shè)延伸到特定醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中。這一舉措充分說明了新時(shí)代的內(nèi)部控制體系建設(shè)應(yīng)從醫(yī)院戰(zhàn)略角度出發(fā)，將業(yè)務(wù)工作與管理工作充分結(jié)合，從整體角度把控公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、關(guān)鍵流程及關(guān)鍵崗位，推動(dòng)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。

3.內(nèi)部控制評(píng)價(jià)相關(guān)工作未有效開展

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作是一項(xiàng)需要醫(yī)院各職能部門有效聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)性工作，用于考察內(nèi)部控制體系建設(shè)工作與執(zhí)行工作的有效性?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作存在職責(zé)不清問題，既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”的情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果客觀性無法保障，失去了內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的意義。同時(shí)，作為內(nèi)部控制體系建設(shè)的主要力量，各職能部門在崗位設(shè)置、制度制定及流程圖繪制方面所做的工作，對(duì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果有著直接影響，但職能部門在內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中發(fā)揮的作用及成果卻很少運(yùn)用到績(jī)效考核中。

4.內(nèi)部控制體系信息化建設(shè)緩慢

近年來，公立醫(yī)院管理層雖高度重視信息化建設(shè)，但更多關(guān)注的是醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)與升級(jí)，對(duì)于內(nèi)部控制系統(tǒng)信息化建設(shè)沒有統(tǒng)一規(guī)劃，導(dǎo)致各職能部門改革步調(diào)不一致，信息化程度不同。且各個(gè)系統(tǒng)業(yè)務(wù)針對(duì)性較強(qiáng)，使用環(huán)境相對(duì)獨(dú)立，無法形成流程閉環(huán)管理，造成信息冗余、邏輯錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致信息無法有效共享。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的優(yōu)化措施

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制

公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“一把手”負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)工作，成立由院班子成員組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制體系建設(shè)與執(zhí)行，同時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向，對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行戰(zhàn)略層面的全局規(guī)劃和戰(zhàn)略制定，協(xié)調(diào)處理內(nèi)部控制體系建設(shè)與實(shí)施過程中的重大問題。

公立醫(yī)院應(yīng)該積極貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》文件要求，將內(nèi)部控制體系建設(shè)作為重要的管理工具，通過制定文件制度、實(shí)施控制措施、執(zhí)行經(jīng)濟(jì)管理程序，防范業(yè)務(wù)流程中的各類風(fēng)險(xiǎn)及漏洞，爭(zhēng)取建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的制度體系。內(nèi)部控制工作小組負(fù)責(zé)內(nèi)部控制體系建設(shè)的實(shí)施工作，對(duì)各項(xiàng)工作任務(wù)制定時(shí)間表，定期對(duì)各職能部門進(jìn)行敦促，確保工作任務(wù)按時(shí)、高質(zhì)量完成。

2.持續(xù)加強(qiáng)制度建設(shè)

制度建設(shè)是公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效實(shí)施的基礎(chǔ)，各醫(yī)院均應(yīng)將制度建設(shè)作為內(nèi)部控制體系建設(shè)的核心，同時(shí)，制度應(yīng)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院管理理念，適應(yīng)公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)。

第一，公立醫(yī)院制度建設(shè)應(yīng)與公立醫(yī)院管理理念及戰(zhàn)略發(fā)展方向相契合。各公立醫(yī)院應(yīng)將《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》作為運(yùn)行管理的指導(dǎo)性文件，文件涉及醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，包括總體要求、完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)及組織實(shí)施等五個(gè)方面。要做好醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)，制定制度時(shí)就要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，充分考慮行業(yè)特點(diǎn)、分析醫(yī)院自身管理優(yōu)劣，通過分析業(yè)務(wù)特點(diǎn)、細(xì)摳業(yè)務(wù)流程、排查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對(duì)性地修訂制度，尤其部分聘請(qǐng)第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部控制體系建設(shè)的醫(yī)院更要保證制度的可行性，切忌生搬硬套，同時(shí)還應(yīng)建立有效的監(jiān)督檢查機(jī)制，確保制度制定后能夠有效實(shí)施。

第二，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，不論在業(yè)務(wù)水平還是管理水平上，國(guó)家層面對(duì)于公立醫(yī)院的要求越來越高。因此，公立醫(yī)院制度建設(shè)應(yīng)始終是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，根據(jù)不斷變化的內(nèi)部及外部環(huán)境、政策更新，以及醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程，評(píng)估醫(yī)院面臨的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)對(duì)制度進(jìn)行優(yōu)化，確保內(nèi)部控制體系建設(shè)緊跟政策腳步。

3.加強(qiáng)宣傳與醫(yī)院文化銜接

內(nèi)部控制體系建設(shè)涉及醫(yī)院管理的各個(gè)方面，因此內(nèi)部控制體系建設(shè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院文化及實(shí)際醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)應(yīng)配合醫(yī)院戰(zhàn)略定位，與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃有機(jī)結(jié)合，確保戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成。同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合科室發(fā)展目標(biāo)、員工個(gè)人發(fā)展規(guī)劃，將內(nèi)部控制體系與醫(yī)院文化體系高度統(tǒng)一，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、定期組織學(xué)習(xí)、觀看各類警示教育宣傳片等形式，增強(qiáng)員工內(nèi)部控制意識(shí)，引導(dǎo)其規(guī)范管理及醫(yī)療行為，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)在醫(yī)院運(yùn)行中充分發(fā)揮管控作用。

4.加強(qiáng)信息化建設(shè)

想要提升醫(yī)院運(yùn)行管理水平，信息化建設(shè)不可或缺。而內(nèi)部控制體系建設(shè)的最終落地，也離不開完整、健全的信息系統(tǒng)的支持。內(nèi)部控制信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)分為兩部分，第一部分為繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)層面的信息系統(tǒng)建設(shè)，第二部分為加強(qiáng)各層面的信息聯(lián)動(dòng)。

（1）健全業(yè)務(wù)層面信息系統(tǒng)建設(shè)。近兩年來，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)有了較大提升，各醫(yī)院依托OA 辦公系統(tǒng)、陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)等，實(shí)現(xiàn)了部分內(nèi)部控制流程的信息化管理，將部分關(guān)鍵崗位工作由“人工控制”提升為“機(jī)器控制”，對(duì)降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)起到了積極作用。但這對(duì)于內(nèi)部控制體系建設(shè)來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更多的業(yè)務(wù)流程仍停留在利用制度規(guī)范經(jīng)辦人行為，手續(xù)煩瑣，且不利于實(shí)時(shí)監(jiān)控。

為真正落實(shí)內(nèi)部控制制度，提高內(nèi)部控制效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行，公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)，將各層面的現(xiàn)有制度、現(xiàn)有流程圖固化為各個(gè)信息流程，進(jìn)一步減少因疏忽、失誤導(dǎo)致的錯(cuò)誤，同時(shí)更有效地杜絕舞弊行為，高效防范可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通過可視化的平臺(tái)界面，還可跟蹤各業(yè)務(wù)流程的進(jìn)度及執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)工作的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、追蹤，更進(jìn)一步減少人為影響，確保各項(xiàng)制度順利實(shí)施。

（2）加強(qiáng)各層面信息聯(lián)動(dòng)。業(yè)務(wù)層面信息建設(shè)的同時(shí)應(yīng)注重各層面模塊的有效聯(lián)動(dòng)，財(cái)政部在布置《2020年行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告》填報(bào)工作時(shí)，在上報(bào)系統(tǒng)內(nèi)也做了相應(yīng)要求。目前內(nèi)部控制體系的六大經(jīng)濟(jì)層面模塊相互聯(lián)系、相互制約，基本形成了行政事業(yè)單位整個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的閉環(huán)管理，以預(yù)算管理作為源頭，通過收支控制、采購(gòu)控制、資產(chǎn)控制等，提高資金使用效率、規(guī)范采購(gòu)業(yè)務(wù)流程、保障單位資產(chǎn)安全。

公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)有資金來源復(fù)雜、采購(gòu)金額大、采購(gòu)品類多、采購(gòu)方式多樣等特點(diǎn)。因此在構(gòu)建內(nèi)部控制信息系統(tǒng)時(shí)，著重思考各模塊間的聯(lián)動(dòng)，設(shè)計(jì)主要業(yè)務(wù)流程及控制措施時(shí)，將有因果關(guān)系、上下聯(lián)系的部分提前預(yù)留好接口，逐步實(shí)現(xiàn)全流程管理。

5.有效開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作

內(nèi)部控制有效性是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要因素，內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的對(duì)象就是內(nèi)部控制的有效性，主要分為內(nèi)部控制建設(shè)有效性和內(nèi)部控制執(zhí)行有效性。

（1）有序開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作首先應(yīng)明確評(píng)價(jià)的方式，單位可自行組織內(nèi)部控制評(píng)價(jià)小組，也可委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制評(píng)價(jià)。委托第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制評(píng)價(jià)時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)成立相應(yīng)工作小組參與溝通、協(xié)調(diào)等工作，確保出具的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)符合本單位實(shí)際情況。

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作應(yīng)提前籌劃、有序開展。事先制定評(píng)價(jià)實(shí)施方案，確定評(píng)價(jià)范圍、評(píng)價(jià)方法、報(bào)告形式等，確保不同評(píng)價(jià)人員統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一口徑，規(guī)范操作。評(píng)價(jià)過程中應(yīng)依據(jù)評(píng)價(jià)實(shí)施方案，收集各類資料，根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》文件要求，逐項(xiàng)開展檢查工作，確保各類制度制定有效。同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)層面的制度及流程圖，采用抽查、穿行測(cè)試、實(shí)地訪談等形式，結(jié)合各經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的內(nèi)部控制關(guān)鍵點(diǎn)，分析內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性。評(píng)價(jià)工作完成后，應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果匯總形成評(píng)價(jià)報(bào)告，同時(shí)提出改進(jìn)建議，按流程報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。

（2）綜合運(yùn)用內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系運(yùn)行情況進(jìn)行了整體說明，從制度制定和流程梳理角度，識(shí)別單位內(nèi)部控制建設(shè)方面的缺陷；從實(shí)際操作角度，查找單位內(nèi)部控制執(zhí)行方面的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。單位應(yīng)認(rèn)真對(duì)待評(píng)價(jià)報(bào)告提出的問題及改進(jìn)建議，及時(shí)修訂制度及流程，同時(shí)注重修改后制度的可執(zhí)行性及執(zhí)行效率。

公立醫(yī)院還應(yīng)積極探索內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告的用途，例如嘗試將內(nèi)部控制評(píng)價(jià)用于對(duì)職能部門的績(jī)效考核，敦促各職能部門在日常工作中加強(qiáng)對(duì)各自歸口的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的管理；按年度整理內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，總結(jié)歸納醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合年度重點(diǎn)工作目標(biāo)制定內(nèi)部控制工作計(jì)劃，將內(nèi)部控制體系建設(shè)作為提升公立醫(yī)院管理水平的有效工具。

四、結(jié)語(yǔ)

2021年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議要求全力推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向更加注重人力資源發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。不難看出，提高綜合管理效率、保證高質(zhì)量發(fā)展將是公立醫(yī)院下一步的工作重點(diǎn)。

隨著戰(zhàn)略方向調(diào)整，內(nèi)部控制工作的方向也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。今后，內(nèi)部控制體系建設(shè)工作應(yīng)將提高精細(xì)化管理水平作為目標(biāo)，同時(shí)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2020年底頒布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》文件要求，逐步擴(kuò)大內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面范圍，重點(diǎn)關(guān)注關(guān)鍵崗位設(shè)置、細(xì)化各類考核指標(biāo)、優(yōu)化各類經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)辦事流程，將內(nèi)部控制作用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及業(yè)務(wù)管理的各個(gè)方面，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益”的目標(biāo)。