黃玉潔， 涂海斌， 陳麗紅

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院超聲科，福建 福州 350000

導(dǎo)致肝功能失代償原因較多，在我國(guó)以病毒性肝炎最為常見(jiàn)。病毒性肝炎患者若不能接受規(guī)范化治療極易出現(xiàn)失代償期表現(xiàn)，如腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張等[1]。失代償事件一旦發(fā)生，不僅增加治療費(fèi)用，而且明顯影響預(yù)后，若能早期甄別出易發(fā)生失代償事件的高危患者，并對(duì)此類患者進(jìn)行積極的干預(yù)，不僅有可能解決上述問(wèn)題，還可以有效延長(zhǎng)患者生存期。臨床常用Child-Pugh分級(jí)作為肝臟功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]，但該評(píng)分并不能體現(xiàn)出不同患者肝臟儲(chǔ)備功能的個(gè)體差異?，F(xiàn)今以吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15)[3]、肝臟硬度(liver stiffness measurement,LSM)[4]、超聲造影[5]、磁共振[6]、核醫(yī)學(xué)[7]等較為常用，其中以LSM及ICGR15最常用于肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)，以往的研究較多以吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)清除率作為肝臟儲(chǔ)備功能的金標(biāo)準(zhǔn)，將LSM作為參考指標(biāo)使用[8]，但I(xiàn)CG清除率并不能完全準(zhǔn)確地測(cè)量出肝臟儲(chǔ)備功能。比較兩種方法對(duì)于病毒性肝炎患者失代償事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值還較少有相關(guān)研究。本研究收集入院時(shí)的相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行為期3年的隨訪，以失代償事件發(fā)生作為結(jié)局指標(biāo)，比較兩種檢查方法預(yù)測(cè)失代償事件的能力是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 病例的獲得本研究為病例對(duì)照研究，連續(xù)納入于2015年12月至2017年12月入住福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院并且同時(shí)(間隔不超過(guò)2 d)進(jìn)行過(guò)ICG清除率與LSM檢查的病毒性肝炎患者，同時(shí)收集患者以下指標(biāo)：性別、年齡、BMI、ALB、ALT、AST、PLT、Child-Pugh評(píng)分、飲酒史、抗病毒藥物治療史與抗病毒藥物使用時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行為期3年的跟蹤隨訪，并按照3年內(nèi)失代償事件是否發(fā)生將患者分為失代償組和代償組。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病毒性肝炎患者；(2)配合接受檢查；(3)病例資料完整；(4)>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非病毒性肝病(自身免疫性肝炎、寄生蟲感染、心臟功能衰竭等)；(2)肝前大量腹水無(wú)法進(jìn)行LSM檢查；(3)無(wú)法配合檢查；(4)肝癌患者；(5)失訪。入組患者均已了解本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書，本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(科審2020_010_01)。

1.2 各指標(biāo)的采集入院后第2天清晨患者空腹時(shí)采集上肢靜脈血送檢。ICGR15的采集：患者空腹，保持平靜15 min后，從患者的一側(cè)臂靜脈快速注射ICG(劑量按照0.5 mg/kg)，注射后立即計(jì)時(shí)，15 min后從對(duì)側(cè)臂靜脈抽血2 ml，分離血清，用分光光度計(jì)計(jì)算ICGR15。通過(guò)問(wèn)診獲得患者用藥種類與用藥時(shí)間。

1.3 LSM的測(cè)定使用西門子Acuson S3000超聲凸陣探頭(4C1)?；颊弑３挚崭?，由一位具有12年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，首先調(diào)用LSM測(cè)量取樣框，定格于右肝前葉距肝包膜3 cm左右深處，避開(kāi)肝內(nèi)管道，囑患者憋氣，同時(shí)激發(fā)取樣程序，測(cè)得LSM，重復(fù)10次，取平均值，如圖1所示。

注：52歲女性患者，將取樣框置于包膜下約3 cm處，避開(kāi)肝內(nèi)管道，囑患者憋氣后，觸發(fā)取樣程序，測(cè)得速度為1.08 m/s。

1.4 失代償事件的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2019年發(fā)表的《肝硬化診治指南》[1]，將下列情況的出現(xiàn)歸類為失代償事件的發(fā)生：腹水、上消化道靜脈曲張出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎等。

1.5 研究方法本研究主要包含以下內(nèi)容：(1)本研究納入了可能對(duì)預(yù)測(cè)失代償事件有意義的臨床指標(biāo)，首先進(jìn)行兩組樣本的單因素分析，對(duì)于單因素分析存在顯著性差異的指標(biāo)納入多因素分析，從而篩選出可以預(yù)測(cè)失代償事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將各個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素做ROC曲線，同時(shí)將兩者聯(lián)合并做ROC，比較它們的預(yù)測(cè)效率是否存在顯著性差異。(2)對(duì)LSM與ICGR15作相關(guān)性分析，研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的一般情況共納入435例患者，失代償組39例，代償組396例，年齡(47.3±12.5)歲，LSM為(1.94±0.51)m/s，ICGR15為(18.3±13.8)%。兩組患者基本資料比較如表1所示，失代償組LSM為(2.4±0.5)m/s，高于代償組的(1.9±0.5)m/s(P=0.001)；失代償組的ICGR15為(29.5±17.0)%，高于代償組的(17.5±13.3)%(P=0.002)；失代償組年齡(55.9±7.7)歲，高于代償組年齡(46.7±12.6)歲(P=0.010)；代償組PLT為(149.6±52.7)×109L-1，高于失代償組的(109.5±71.7)×109L-1(P=0.010)。余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)情況表

2.2 ICGR15與LSM相關(guān)性分析ICGR15與LSM存在相關(guān)性，兩者Pearson相關(guān)系數(shù)為0.31(P<0.001)(見(jiàn)圖2)。

圖2 ICGR15與LSM的相關(guān)性

2.3 Cox回歸結(jié)果如表2所示，LSM與ICGR15均進(jìn)入回歸方程，HR值分別為4.541、1.521，提示LSM增加，ICGR15增加，均可導(dǎo)致失代償事件的發(fā)生。

表2 失代償事件Cox回歸結(jié)果

2.4 LSM、ICGR15、兩者聯(lián)合ROC曲線分析以LSM、ICGR15及兩者聯(lián)合分別繪制ROC曲線，如圖3所示。LSM的AUC為0.752(95%CI：0.614～0.890)，ICGR15的AUC為0.743(95%CI：0.624～0.862)，兩者聯(lián)合的AUC為0.842(95%CI：0.713～0.971)。三者ROC曲線下面積采用Delong方法比較，彼此不存在顯著性差異(P=0.841)。LSM與ICGR15聯(lián)合雖可部分提高預(yù)測(cè)效率，但與單獨(dú)使用LSM或ICGR15并不存在顯著性差異。LSM與ICGR15單獨(dú)使用已可達(dá)到較滿意的準(zhǔn)確性。

圖3 三種方法的ROC曲線

2.5 LSM、ICGR15、兩者聯(lián)合DCA曲線分析以LSM、ICGR15及兩者聯(lián)合做決策曲線，如圖4所示，單獨(dú)使用ICGR15與LSM臨床NB分別為0.012、0.014，聯(lián)合兩者時(shí)NB為0.016，兩者聯(lián)合NB僅提高0.2%，可見(jiàn)兩者聯(lián)合雖可部分提高NB率，但三種方法的NB并無(wú)顯著性差異。

圖4 三種方法的決策曲線

3 討論

病毒性肝炎嚴(yán)重危害著民眾的健康，我國(guó)人口基數(shù)巨大，因此我國(guó)也是病毒性肝炎病患者大國(guó)，隨著國(guó)家衛(wèi)生投入的加大，以及國(guó)民健康意識(shí)的逐步提升，病毒性肝炎流行趨勢(shì)得到有效控制，但既往的患病人數(shù)仍不可小覷。以往常用Child-Pugh分級(jí)初步評(píng)定患者肝臟代謝能力，但Child-Pugh同一等級(jí)的患者，相同的治療方案也可存在不同的治療結(jié)果，部分A級(jí)患者甚至可發(fā)生失代償事件，若能早期甄別出此類高?；颊?，并進(jìn)行積極的干預(yù)，則可以有效地降低不良事件的發(fā)生率，改善治療結(jié)局。肝臟作為人體最大的消化器官，承擔(dān)著營(yíng)養(yǎng)吸收及物質(zhì)代謝的重要作用，臨床醫(yī)師常以Child-Pugh分級(jí)或某些生化參數(shù)，比如ALT、AST、ALB等作為肝功能好壞的指標(biāo)，但肝臟具有較強(qiáng)的再生潛力與一定程度的儲(chǔ)備功能，即使肝硬化患者，Child-Pugh分級(jí)與生化參數(shù)也可能處于正常范圍，所以Child-Pugh分級(jí)與生化參數(shù)并不能充分反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能的實(shí)際狀況。為準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能，以往學(xué)者進(jìn)行過(guò)大量的研究。ICGR15與LSM均以實(shí)用簡(jiǎn)便性獲得更多的臨床運(yùn)用。然而其預(yù)測(cè)價(jià)值是否存在差異，尚無(wú)明確的結(jié)論。本課題對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)的研究。發(fā)現(xiàn)這兩種技術(shù)在預(yù)測(cè)病毒性肝炎失代償事件發(fā)生方面并不存在顯著性差異。

ICG經(jīng)靜脈注入后選擇性地被肝細(xì)胞攝取，再被排入膽汁中，而不經(jīng)其他途徑代謝，可以有效評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能，臨床中常以ICGR15作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，ICGR15<10%表明肝功能良好，肝臟儲(chǔ)備功能基本健全[9]，當(dāng)15%30%反映肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，肝功能儲(chǔ)備較差，有效肝細(xì)胞數(shù)量已嚴(yán)重不足[10]。ICGR15常用于肝臟切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)[11]，單獨(dú)用于病毒性肝炎患者失代償事件的發(fā)生仍屬少數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)失代償組ICGR15顯著高于代償組，ICGR15預(yù)測(cè)失代償事件的AUC為0.743，證明ICGR15可有效區(qū)分兩組患者。ICGR15已在臨床廣泛應(yīng)用，具有良好的安全性與耐受性，然而ICGR15同樣存在缺點(diǎn)，首先ICG與膽紅素在肝臟代謝中共同使用同一轉(zhuǎn)運(yùn)載體，其代謝過(guò)程較易受到膽紅素的影響，膽紅素升高時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體導(dǎo)致ICG清除率下降，體現(xiàn)為ICGR15增高[12]。本研究中，部分膽紅素升高的患者ICGR15>30%，但其他生化參數(shù)并未明顯異常，這與之前的研究結(jié)果相印證。其次，ICG清除率與有效肝血流量、膽汁排泄因素等密切相關(guān)，比如動(dòng)脈血栓形成、膽道梗阻等均可導(dǎo)致測(cè)量誤差。還有ICG含有碘，不適用于碘過(guò)敏或甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。ICG屬于體外物質(zhì)，極少數(shù)情況下可引起過(guò)敏反應(yīng)，比如瘙癢、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、低血壓，甚至休克[9]。

LSM測(cè)量使用的是超聲彈性技術(shù)，這一技術(shù)包含多種成像原理，本研究采用的是西門子S3000的聲輻射脈沖成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse，ARFI)，基本原理可歸納為使用具體數(shù)值代表LSM，超聲可以測(cè)量出LSM。超聲彈性成像技術(shù)屬于超聲檢查的分支，是真正的無(wú)創(chuàng)性檢查，可反復(fù)檢查使用，性價(jià)比高，受到了臨床醫(yī)師與患者的廣泛青睞。LSM與肝臟纖維化程度有相關(guān)性[13]，并且以往有研究顯示LSM可有效預(yù)測(cè)肝臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低[14]。正常肝臟組織肝竇結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞排列整齊，除正常梁索結(jié)構(gòu)并無(wú)其他纖維組織，肝組織質(zhì)地較軟，當(dāng)肝臟損傷修復(fù)反復(fù)發(fā)生時(shí)，正常肝竇結(jié)構(gòu)被破壞，肝細(xì)胞排列紊亂，肝內(nèi)纖維組織增多，肝臟質(zhì)地變硬，這也意味著肝細(xì)胞無(wú)法充分發(fā)揮其作用，導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能下降。本研究結(jié)果顯示LSM與ICGR15存在相關(guān)性，也證明了這一點(diǎn)。研究結(jié)果顯示失代償組LSM值高于代償組，LSM的AUC為0.752，與ICGR15類似。但LSM同樣存在不足之處，第一，超聲彈性的實(shí)施，需要患者符合操作要求，如果患者皮下脂肪特別肥厚，肝前測(cè)量路徑存在腹水，患者無(wú)法配合呼吸等，均將導(dǎo)致測(cè)量失敗。第二，LSM測(cè)量存在精確性與可重復(fù)性一般的缺點(diǎn)，增加測(cè)量次數(shù)，選用同一位醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量等措施只可一定程度避免誤差的發(fā)生。第三，當(dāng)生化指標(biāo)異常時(shí)，可加大測(cè)量誤差，降低準(zhǔn)確性。

本研究將ICGR15與LSM共同用于預(yù)測(cè)病毒性肝炎失代償事件的發(fā)生，結(jié)果顯示兩種檢查方式單獨(dú)運(yùn)用時(shí)并無(wú)差異，將兩者結(jié)合則可一定程度提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，AUC提升至0.842，但Delong檢驗(yàn)提示聯(lián)合運(yùn)用并未明顯提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，雖可考慮應(yīng)用于臨床工作中，但同樣存在不足，首先，普通病毒性肝炎患者，若未出現(xiàn)不適，增加檢查項(xiàng)目不僅增加費(fèi)用，還可能導(dǎo)致患者對(duì)診療方案存在疑惑，產(chǎn)生抵抗情緒。其次兩者聯(lián)合雖可提升診斷準(zhǔn)確性，但仍有部分漏診或誤診患者。

本研究將現(xiàn)在較為常用的兩種檢查方式一同進(jìn)行比較研究，以病毒性肝炎失代償事件的發(fā)生作為結(jié)局變量，發(fā)現(xiàn)ICGR15和LSM診斷準(zhǔn)確性并無(wú)顯著差別，打破了以往ICG作為“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的觀點(diǎn)。本研究以無(wú)癥狀患者作為研究對(duì)象，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)2年的跟蹤隨訪，獲取是否發(fā)生失代償事件，為臨床治療提供了重要參考依據(jù)。本研究同樣存在一些不足：第一，本研究失代償事件發(fā)生病例數(shù)較少，僅有39例，統(tǒng)計(jì)過(guò)程受極值影響因素較大。第二，本研究時(shí)間跨度為3年，期間所采用的ICG藥物并非同一批次，并且LSM的測(cè)量醫(yī)師也同樣存在操作程度的改善。因此，后續(xù)還可從以下方面對(duì)本研究進(jìn)行改進(jìn)，首先加大樣本量，以期獲得更多陽(yáng)性數(shù)據(jù)，其次，使用相同批次的藥物，LSM測(cè)量人員經(jīng)過(guò)了足夠的訓(xùn)練例數(shù)，力求達(dá)到穩(wěn)定的操作水平。

綜上所述，ICGR15與LSM存在相關(guān)性，兩者均能對(duì)病毒性肝炎失代償事件的發(fā)生起到預(yù)測(cè)價(jià)值，均可作為失代償事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但兩者并無(wú)顯著性差異。對(duì)于膽紅素升高的患者，LSM可作為替代方法。對(duì)于肝前存在腹水、腹壁脂肪肥厚的患者，ICGR15或許更適合。臨床工作中可根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用這兩種檢查方法，以期為臨床醫(yī)師提供更加準(zhǔn)確的信息，為臨床治療提供幫助。