劉 慧

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院審計(jì)處 江蘇 淮安

一、研究背景

近年來，各地醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的力度進(jìn)一步加大，具體表現(xiàn)為調(diào)整項(xiàng)目多、涉及范圍廣、調(diào)整頻次較前高等。以江蘇省為例，江蘇省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療保障局于2019年發(fā)布了《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的通知》，明確按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，并對調(diào)整機(jī)制的路徑、啟動條件及調(diào)價空間的測算等做出制度安排。2020年11月，江蘇省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療保障局印發(fā)了《新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目申報(bào)評審服務(wù)指南的通知》，對申報(bào)新增和完善醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目的范圍、申報(bào)條件和程序等作出明確的要求。

隨著一系列文件頒布，多部門共同推進(jìn)，必將形成更為系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。縱觀整個動態(tài)調(diào)整體系，公立醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目成本測算等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要提供方，也是醫(yī)療服務(wù)的供給方，在“騰籠換鳥”的過程中只有對宏觀治理環(huán)境有充分的認(rèn)識、建立有效的動態(tài)調(diào)整響應(yīng)機(jī)制，“下好先手棋”，才能保證在醫(yī)院良性發(fā)展的前提下醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整取得實(shí)效。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整響應(yīng)管理的必要性

1.“三醫(yī)聯(lián)動”深入推進(jìn)的必然要求

“三醫(yī)聯(lián)動”的本質(zhì)是為了解決醫(yī)保、醫(yī)療等各部門的條塊化管理造成的政策碎片化問題，通過有機(jī)整合，統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施、統(tǒng)一管理，從而實(shí)現(xiàn)整體性治理格局。在整體性治理的大環(huán)境下，公立醫(yī)院必須樹立主動適應(yīng)改革要求的管理理念，在規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)活動及規(guī)范開展藥品、醫(yī)用耗材采購活動的同時，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格及收費(fèi)行為的管理，這里的管理不單單局限于價格政策的執(zhí)行監(jiān)管，也包括主動為政府制定新增收費(fèi)項(xiàng)目及既有項(xiàng)目價格調(diào)整提供準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)等。

2.公立醫(yī)院運(yùn)營提質(zhì)增效的必然要求

隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，公立醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：藥品、衛(wèi)生材料加成的取消，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的動態(tài)調(diào)整，都要求公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變發(fā)展與管理模式，從傳統(tǒng)的粗放型管理向高效、精益型管理轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院必須科學(xué)管控成本，控制病種價格，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制患者次（人）均費(fèi)用，方能實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。

對于公立醫(yī)院而言，一方面醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整有助于合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，提高其開展診療工作及科研創(chuàng)新工作的積極性；另一方面，也需要醫(yī)院價格管理等相關(guān)部門對臨床需求高、有效性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目予以關(guān)注，做好與之相關(guān)的項(xiàng)目成本核算，為動態(tài)調(diào)整做好數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整響應(yīng)工作中的問題

1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算有待完善

成本是制定醫(yī)療服務(wù)價格的最低界限，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價格與成本密不可分。國家衛(wèi)生健康委員會于2021年1月發(fā)布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》明確，醫(yī)院的成本核算要為政府有關(guān)部門制定醫(yī)療服務(wù)相關(guān)價格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院的成本核算管理現(xiàn)狀，因成本核算員大多由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，受專業(yè)所限，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的流程與內(nèi)涵知之甚少，也缺乏系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格管理知識，日常工作的開展及能力提升主要依靠老同志的傳、幫、帶，對價格與成本、投入與產(chǎn)出之間的系統(tǒng)分析不夠。

此外，藥品、耗材相繼取消加成也對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本產(chǎn)生一定影響，而目前醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整打破了原有項(xiàng)目間的平衡關(guān)系，上述因素對項(xiàng)目成本的核算也提出了更高要求。

2.缺乏動態(tài)調(diào)整響應(yīng)意識

首先，缺乏了解臨床服務(wù)項(xiàng)目流程與內(nèi)涵的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)價格管理人員，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵及新增項(xiàng)目的信息與資料被動地等待臨床科室申報(bào)。

其次，因?yàn)閷r格動態(tài)調(diào)整政策及相關(guān)文件宣傳力度不夠，信息不對稱導(dǎo)致臨床科室對當(dāng)前這一重要的改革內(nèi)容缺乏了解，不能提供準(zhǔn)確、有效的信息與數(shù)據(jù)，或者是抱著“等、要、靠”的想法，對此項(xiàng)工作的開展持消極的態(tài)度。

3.醫(yī)院信息化水平有待進(jìn)一步提高

完善的成本調(diào)研是項(xiàng)目成本核算的重要環(huán)節(jié)。目前很多醫(yī)院仍舊存在著“信息孤島”的現(xiàn)象，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不能高效、準(zhǔn)確地共享和交換，導(dǎo)致成本調(diào)研工作通常需要醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門、價格管理部門和臨床科室投入相當(dāng)大的人力，紙質(zhì)問卷記錄的耗材成本、人力成本等數(shù)據(jù)均需人工錄入電腦處理，低效率重復(fù)勞動的同時數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性、及時性也都存在不足，這都給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確歸集帶來了難度。

四、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整響應(yīng)機(jī)制優(yōu)化思路

1.理順價格管理體系，完善價格管理模式

（1）更新醫(yī)療服務(wù)價格管理理念。要認(rèn)識到醫(yī)療服價格動態(tài)調(diào)整與醫(yī)院的每位職工息息相關(guān)，醫(yī)院層面價格調(diào)整等管理制度和流程需要由醫(yī)院的價格管理部門、財(cái)務(wù)部門、臨床科室等協(xié)作配合完成，只有多方合作才能在控制和效率之間取得平衡，并且要隨著形勢的變化，不斷更新和修訂制度規(guī)則和業(yè)務(wù)流程。所以，公立醫(yī)院不僅要加強(qiáng)對價格管理人員在財(cái)務(wù)政策、管理知識方面的培養(yǎng)，還要提供醫(yī)療業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)機(jī)會，幫助他們形成價格管理、成本管理的意識，并在日常工作中得以運(yùn)用和落實(shí)。

（2）整合價格管理部門和醫(yī)保管理部門的職責(zé)分工。從“三醫(yī)聯(lián)動”改革思路的提出，到國家醫(yī)療保障局的正式成立，再到2021年15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、國家醫(yī)療保障信息平臺的正式上線，宏觀層面的整體性治理路徑已越發(fā)明晰。再放眼公立醫(yī)院的運(yùn)營管理過程，從對醫(yī)保部門的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)的反饋、溝通到公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的自我管理，都需要促進(jìn)醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)價格管理融為一體。

（3）建立醫(yī)療服務(wù)價格的多部門協(xié)管模式。醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療服務(wù)價格管理委員會，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任委員會主任，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、設(shè)備處、財(cái)務(wù)處、總務(wù)處、審計(jì)處等職能部門主要負(fù)責(zé)人任委員會成員，委員會辦公室設(shè)在醫(yī)院價格管理部門，由同時各臨床、醫(yī)技及部分醫(yī)輔科室均設(shè)置兼職醫(yī)療服務(wù)價格管理員。委員會的主要職責(zé)為審議醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格管理相關(guān)工作制度、流程及考核方案，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院日常價格管理過程中出現(xiàn)的難點(diǎn)問題，審議新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目等。兼職醫(yī)療服務(wù)價格管理員的職責(zé)是協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好日?？剖裔t(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理、配合財(cái)務(wù)部門做好成本測算及新項(xiàng)目的申報(bào)等工作。

（4）提升醫(yī)療服務(wù)價格管理人員的能力。公立醫(yī)院要努力提升醫(yī)療服務(wù)價格管理人員的業(yè)務(wù)能力、加速其角色轉(zhuǎn)型。一是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要真正意識到當(dāng)前價格管理及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理的重要性，改變以往醫(yī)療服務(wù)價格管理僅僅是財(cái)務(wù)或者是價格管理部門職責(zé)的狹隘思想；二是從數(shù)量上、結(jié)構(gòu)上優(yōu)化專職醫(yī)療服務(wù)價格管理人員配置，可以選拔臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員充實(shí)專職價格管理員隊(duì)伍；三是加強(qiáng)同行業(yè)間的交流溝通，加速專職價格管理人員對前沿理論、方法的汲取。

專職價格管理人員在做好日常項(xiàng)目、價格維護(hù)工作之外，還要有主動融入臨床業(yè)務(wù)、參與流程管理的意識，實(shí)際工作中，專職價格管理人員必須通過非常簡單、通俗的語言在臨床與管理部門之間扮演“解說員”的角色，所以專職價格管理人員必須掌握溝通技巧，讓其他部門能夠配合自己的工作，提高工作效率，從而更好地推進(jìn)價格管理工作。優(yōu)秀的專職價格管理人員不僅要站在本職崗位的立場，更要站在醫(yī)護(hù)、患者、醫(yī)保部門等多重相關(guān)方的立場來思考問題、發(fā)現(xiàn)問題，并提出合理的解決方案，將傳統(tǒng)單純的價格數(shù)據(jù)維護(hù)與臨床診療業(yè)務(wù)相結(jié)合，才能真正有效地推動醫(yī)院價格管理更上新的臺階。

2.完善項(xiàng)目成本核算，提升準(zhǔn)確定價能力

（1）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是以醫(yī)院各科室提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，通過歸集和分?jǐn)偢黜?xiàng)成本，計(jì)算出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本的過程，是對科室成本核算的延續(xù)和深化。通過準(zhǔn)確計(jì)量各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際消耗，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下為醫(yī)院控制成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程提供有價值的參考信息。

（2）時間驅(qū)動作業(yè)成本法。作業(yè)成本法提高了成本信息的準(zhǔn)確性，但在實(shí)際工作中存在工作量大、計(jì)算煩瑣等問題。針對這一問題，卡普蘭教授等在2004年又提出了改進(jìn)的作業(yè)成本法——時間驅(qū)動作業(yè)成本法，這一方法是以時間為動因來計(jì)算作業(yè)成本的方法。這種方法與傳統(tǒng)作業(yè)成本法相比，區(qū)別在于間接成本的分?jǐn)偡椒ú煌阂詴r間為動因分配資源，從而簡化流程，具有簡單易行、便于更新的特點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際產(chǎn)能計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)成本動因率可以用來確定新業(yè)務(wù)的定價問題。將這一方法用于新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目的成本測算，可以直接通過時間這一因素較為便捷地測算間接成本。

（3）通過業(yè)財(cái)融合實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的項(xiàng)目成本核算。公立醫(yī)院的價格管理及成本核算人員要主動走入臨床，在服務(wù)一線的過程中運(yùn)用時間驅(qū)動作業(yè)成本法，結(jié)合臨床路徑對開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目各個作業(yè)環(huán)節(jié)的耗時及物耗投入等進(jìn)行觀測與分析，并運(yùn)用科學(xué)的方法做好成本歸集與分?jǐn)偅粌H可以有效提高定價的合理性，也可以進(jìn)一步增強(qiáng)臨床工作人員的成本管理意識。

3.關(guān)注政策走向，做好新增及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目申報(bào)

（1）當(dāng)前江蘇省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格政策體系。目前，江蘇省公立醫(yī)院執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范2012版》，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系包括：基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、非醫(yī)療的經(jīng)營性服務(wù)項(xiàng)目、自主定價項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及設(shè)區(qū)市定價項(xiàng)目。

（2）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格動態(tài)調(diào)整范圍。江蘇省發(fā)布的《新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目申報(bào)評審服務(wù)指南》明確，建立新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目申報(bào)的長效機(jī)制，新增和完善基本醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目每年4月和10月上旬申報(bào)，并對申報(bào)范圍規(guī)定如下：尚未由省相關(guān)部門列入江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目，經(jīng)臨床試用、專家論證，能夠提高診斷治療水平且診療效果明顯，可以省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目；現(xiàn)行項(xiàng)目新增除外內(nèi)容所涉及的特殊醫(yī)用材料；完善現(xiàn)行項(xiàng)目編碼、名稱、內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價單位、說明等。

（3）用好特需服務(wù)項(xiàng)目定價政策。特需醫(yī)療服務(wù)的價格管理政策是圍繞著患者個性化診療需求、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力及政府監(jiān)管等主要利益相關(guān)方制定的價格機(jī)制。根據(jù)相關(guān)政策文件，公立醫(yī)院可有序地開展實(shí)行市場調(diào)節(jié)價的特需醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)比例。公立醫(yī)院績效考核中關(guān)于特需醫(yī)療服務(wù)占比的考核，也是沿用的上述比例標(biāo)準(zhǔn)。特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格除了要考慮醫(yī)院成本、市場調(diào)節(jié)因素，另一個重要的方面仍然是政府監(jiān)管?；谶@一原則，醫(yī)院價格管理部門應(yīng)積極協(xié)助臨床科室做好特需服務(wù)項(xiàng)目價格管理，并通過信息平臺動態(tài)監(jiān)測特需醫(yī)療服務(wù)量、收入占比，用好、用足政策，充分挖掘臨床服務(wù)潛力的同時也有利于臨床新技術(shù)新項(xiàng)目的開展。

（4）強(qiáng)化政策宣教培訓(xùn)，暢通信息報(bào)送渠道。醫(yī)院價格管理部門可以充分利用護(hù)士長例會、科主任例會及醫(yī)院的OA系統(tǒng)公示等多途徑宣教新增價格項(xiàng)目申報(bào)流程及申報(bào)要件，深入臨床觀測實(shí)際操作流程，協(xié)助臨床測算項(xiàng)目成本，主動指導(dǎo)臨床科室填報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)和表格，提高臨床申報(bào)的積極性。

4.共同做好價格政策落實(shí)工作

（1）資質(zhì)準(zhǔn)入、考核上崗。建立臨床收費(fèi)資質(zhì)準(zhǔn)入制度，即科室收費(fèi)（記賬）人員必須通過醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)政策培訓(xùn)考核，成績合格方可從事臨床收費(fèi)（記賬）工做，并形成長效考核機(jī)制，通過考核實(shí)現(xiàn)病區(qū)收費(fèi)（記賬）崗位人員的動態(tài)調(diào)整。

（2）多部門聯(lián)合督查、落實(shí)考核制度。醫(yī)院的價格管理部門可以不定期地聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、監(jiān)審室、門診部等部門對臨床科室的收費(fèi)政策執(zhí)行情況開展督查，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題對照制度落實(shí)獎懲措施。多部門聯(lián)合督查的方式可有效提升醫(yī)院自查的效率，也在一定程度上提高了此項(xiàng)工作的震懾力。

（3）通過信息化手段高效篩選問題數(shù)據(jù)。醫(yī)院價格管理部門與醫(yī)院信息中心合作，對諸如“收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)的同時不可以收取等級護(hù)理費(fèi)”等收費(fèi)規(guī)則通過信息化手段對在院患者收費(fèi)情況逐日篩查，對抓取出的問題數(shù)據(jù)及時與臨床溝通整改，在維患者權(quán)益的同時從一定程度上也維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩?。