戴朦，孫倩倩，陳瑩瑩，王海酈，周良，汪琰，陳莉

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學科，合肥 230001

第七次全國人口普查與2010年第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升5.44%，65歲及以上人口的比重上升4.63%[1]。我國老齡化程度進一步加重。隨著年齡增長，老年人的生理功能及組織器官開始減退、衰老，容易罹患如高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、腫瘤、營養(yǎng)不良等多種慢性病[2]。多發(fā)性腦梗死患者常有不同程度的認知功能障礙，語言不利，吞咽困難，飲水嗆咳，此外還伴有牙齒缺失、消化吸收能力減退等自然衰老現(xiàn)象，共同造成進食量減少、營養(yǎng)吸收差，并引起誤吸、肺部感染、呼吸道阻塞等一系列不良后果，增加住院頻次、加速死亡風險[3]，臨床上部分患者應用留置胃管方式改善進食情況，同時流質(zhì)食物更容易消化和吸收，一定程度上減輕老年人的胃腸負擔。本文就住院老年多發(fā)性腦梗死患者不同進食方式下營養(yǎng)狀況進行研究，并分析影響該部分患者營養(yǎng)狀況的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020年1月至2021年6月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科綜合二病區(qū)住院治療的多發(fā)性腦梗死患者100例為研究對象，其中男性68例，年齡60～101(84.9±9.4)歲；女性32例，年齡62～100(84.7±9.2)歲。本研究方案經(jīng)中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥60歲；能獲取完整的身高和體重記錄；頭顱CT或磁共振診斷為多發(fā)性腦梗死。排除標準：重癥或終末期疾病患者；進食方式同時包括經(jīng)口及鼻飼者。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 一般資料信息調(diào)查表 使用研究者自行設計的一般資料信息調(diào)查表對可能影響因素進行調(diào)查，內(nèi)容包括:性別、年齡、進食方式、既往疾病、患病時間、日常生活活動能力、鍛煉情況、吞咽功能、受照顧程度等。

1.3.2 營養(yǎng)風險篩查 所有患者在入院24 h內(nèi)采用微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)[4]進行營養(yǎng)風險篩查。MNA-SF是由Rubenstein等對MNA量表中18條項目與評估結果進行相關性分析得到6條相關性很強的條目所組成；評分>11分，提示營養(yǎng)狀況良好，評分≤11分，提示存在營養(yǎng)風險。

1.3.3 吞咽障礙 指有吞咽困難癥狀并且洼田飲水試驗≥3級。洼田飲水試驗的檢查方法是患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況；由優(yōu)到差分1～5級，評定：正常：1級；可疑：1級或2級；異常：3～5級[5-6]。

1.3.4 營養(yǎng)評價 入院次日清晨測量患者空腹、赤腳、薄衣的身高及體重，同時抽血測定白蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)等血液指標。體重指數(shù)(BMI)≤18.4 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為過重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

2 結果

2.1 營養(yǎng)風險與進食方式的關系 根據(jù)MNA-SF評分，營養(yǎng)風險發(fā)生78例，發(fā)生率為78%；經(jīng)口進食患者營養(yǎng)風險發(fā)生53例，發(fā)生率85.5%；鼻飼患者營養(yǎng)風險發(fā)生25例，發(fā)生率65.8%；經(jīng)口進食組發(fā)生營養(yǎng)風險的概率高于鼻飼組，且經(jīng)口進食人群整體營養(yǎng)評分[(8.68±2.39)分]低于鼻飼營養(yǎng)人群[(9.95±2.70)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.456，P=0.016)。

2.2 不同進食方式營養(yǎng)風險與血液指標的關系 經(jīng)口進食組白蛋白及血紅蛋白水平均低于鼻飼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組間前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、肌酐、尿素氮水平差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 經(jīng)口進食組與鼻飼組患者血液指標的關系

2.3 評估結果與血液指標的相關性分析 將MNA-SF評分結果與上述血液學指標進行Pearson相關性分析，結果提示MNA-SF評分與白蛋白、血紅蛋白中度正相關，與前白蛋白、肌酐低度正相關(P<0.05)。見表2。

表2 MNA-SF評分與各血液指標Pearson相關性分析

2.4 營養(yǎng)風險的相關影響因素分析 以是否存在營養(yǎng)風險為因變量，上述影響因素為自變量進行統(tǒng)計分析，結果顯示BMI、糖尿病、鍛煉頻率、受照顧程度、洼田分級5種因素在無營養(yǎng)風險組與有營養(yǎng)風險組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。性別、年齡、患病時間、高血壓、冠心病、日常生活活動能力對多發(fā)性腦梗死患者營養(yǎng)風險的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)。

表3 多發(fā)性腦梗死患者營養(yǎng)風險影響因素的單因素分析(例)

2.5 影響營養(yǎng)狀況的二元logistic回歸分析 以營養(yǎng)狀況(無營養(yǎng)風險=0，有營養(yǎng)風險=1)為因變量，BMI(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、糖尿病(無=0，有=1)、鍛煉頻率(經(jīng)常=0，有時和很少=1)、受照顧程度(低和中=0，高=1)、洼田分級(正常和可疑=0，異常=1)為自變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示有糖尿病(OR=5.204)、鍛煉少(OR=0.062)、受照顧程度低(OR=7.224)是老年多發(fā)性腦梗死患者的主要危險因素，其他變量未納入回歸模型。見表4。

表4 多發(fā)性腦梗死患者營養(yǎng)風險影響因素的logistic回歸分析

3 討論

多發(fā)性腦梗死的臨床發(fā)病率高，其癥狀多樣化，復雜化，多有不同程度的認知、肢體活動及言語障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，大小便失禁等癥狀，治療難度大，也影響疾病恢復的效果。這類人群營養(yǎng)風險發(fā)生率高，味覺功能退化、活動少、吞咽困難等導致食物攝入量減少，共病狀態(tài)下營養(yǎng)消耗大，有研究顯示營養(yǎng)狀況和吞咽困難與缺血性腦卒中患者的不良預后有關[7]。一項對門診老年患者的研究提示,在老年人群中實施吞咽困難風險的篩查，可以潛在地預防功能下降和出現(xiàn)功能障礙[8]。本文比較了經(jīng)口進食及鼻飼飲食患者營養(yǎng)狀況，結果提示鼻飼飲食患者的營養(yǎng)評分及白蛋白、血紅蛋白水平均高于經(jīng)口進食組。吞咽困難普遍存在于老年人群中，對于這部分吞咽困難、飲水嗆咳的患者，臨床上通常會建議其留置胃管，一方面可以減少誤吸、吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭發(fā)生的概率，另一方面又可以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)攝入且營養(yǎng)更易被吸收。

營養(yǎng)狀況可以通過多種生化和物理參數(shù)或營養(yǎng)評分進行評估，這些方法大多價格比較貴或相對使用麻煩[9-10]。MNA-SF既是一種營養(yǎng)篩查工具，也是一種評估工具，不需要進一步侵入性檢查，因此它適合作為篩選工具。而用于評估營養(yǎng)不良風險的其他工具包括營養(yǎng)風險評估表2002和營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)卻不包括對重要的營養(yǎng)不良風險因素如功能、心理和認知的評估[11]。本研究相關性分析顯示MNA-SF評分與白蛋白、血紅蛋白中度正相關，與前白蛋白、肌酐低度正相關，提示與傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標相比，應用MNA-SF評分可以準確、方便快捷地評估營養(yǎng)狀況，這與劉銳等[12]、胡海平等[13]的研究結果一致。

本研究顯示老年多發(fā)性腦梗死患者營養(yǎng)狀況與是否患有糖尿病、鍛煉情況、受照顧程度有關，結果與相關研究結果一致[14-16]。有糖尿病病史的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良可能與其飲食控制過嚴、蛋白丟失增多等有關，造成營養(yǎng)元素攝入不足及丟失增加。老年患者大多肌肉流失、自主活動少、家人陪伴少、情緒易低落，導致食欲不振和對吃飯的興趣下降，這進一步增加了營養(yǎng)風險。隨著社會進步與發(fā)展，空巢老人增多，疾病控制不良及缺少家庭陪伴照顧已成為影響老年人營養(yǎng)狀況的重要因素。因此，積極預防和控制疾病，搭配合理的膳食結構、營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，適當鍛煉、增加陪伴和照顧，能在一定程度上降低營養(yǎng)不良的風險，并改善老年人的生活質(zhì)量。