李洪崢，王階，高嘉良，趙鑫

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

冬病夏治，是中醫(yī)學(xué)的特色治法，根據(jù)古人春夏養(yǎng)陽的思想，在盛夏伏天之時(shí)，通過包括穴位貼敷、艾灸、埋線、內(nèi)服等各種方式，經(jīng)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴抑或是藥物的滲透吸收，以完成疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、溫補(bǔ)機(jī)體陽氣的目的[1]。冬病夏治療法，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)學(xué)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的學(xué)術(shù)理論，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論中“天人合一”“不治已病治未病”“因時(shí)制宜”等思想共同形成。當(dāng)前，冬病夏治以三伏貼為典型應(yīng)用體現(xiàn)，在呼吸、免疫、消化、循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療中應(yīng)用廣泛。

1 冬病夏治理論緣起

冬病夏治，源于《素問·四氣調(diào)神大論》“春夏養(yǎng)陽”的養(yǎng)生法則：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”[2]。清代張志聰注解詮釋言“春夏陽盛于外而虛于內(nèi)，故當(dāng)養(yǎng)其內(nèi)虛之陽，宜用辛熱溫陽飲食以補(bǔ)陽氣；秋冬陰盛于外而虛于內(nèi)，故當(dāng)養(yǎng)其內(nèi)虛之陰，宜用寒涼養(yǎng)陰飲食以補(bǔ)陰氣”，明代張景岳則指出：“夫陰根于陽，陽根于陰，陰以陽生，陽以陰長。所以圣人春夏則養(yǎng)陽，以為秋冬之計(jì)”。由此，春夏之時(shí)，人們宜用辛熱溫陽的飲食以扶助陽氣，秋冬之際，則宜用寒涼養(yǎng)陰的飲食以滋養(yǎng)陰氣以頤養(yǎng)生命。

我國古代歷法采用“干支紀(jì)日法”也是影響冬病夏治理論誕生和應(yīng)用的原因之一[3]。根據(jù)我國“干支紀(jì)日法”要求，天干地支相配組成60組不同的日子名稱，各有陰陽及五行屬性，每10日便逢庚子，稱為“庚日”。古人依據(jù)我國農(nóng)歷氣候規(guī)律，規(guī)定三伏天是以每年夏至后的第3個(gè)庚日為初伏，第4個(gè)庚日為中伏，立秋后的第1個(gè)庚日為末伏，統(tǒng)稱三伏[4-5]?！稘h書·郊祀志注》指出，陰藏于陽氣之內(nèi)而稱為伏，“伏者，謂陰氣將起，迫于殘陽而未得升，故為藏伏，因名伏日”，而“伏者，金氣所藏之日也”(《藝文類聚》)，可見，庚日之時(shí)，金必伏藏。而夏至當(dāng)日太陽直射北回歸線，是北半球白晝最長的一天，這一天北半球白天太陽照射時(shí)間最長，我國大部分地區(qū)氣溫較高，夏至之后太陽直射點(diǎn)逐漸南移，地表吸收的太陽輻射高于地面散熱程度，氣溫持續(xù)升高，地表累積的熱量逐漸達(dá)到頂峰，故而夏至之后的小暑、大暑是一年中最熱的節(jié)氣，正值中伏前后。古人認(rèn)為最炎熱的夏日屬火，而庚在五行搭配中屬金，根據(jù)中醫(yī)“五行生克”理論，有火克金之說，而五行中金與肺相配，故夏季、長夏季節(jié)的庚日可謂溫煦肺經(jīng)陽氣及驅(qū)散體內(nèi)所伏寒邪的最佳時(shí)間。此外，結(jié)合《素問·六節(jié)藏象論篇》的“長夏勝冬”理論，在季節(jié)五行歸類中，長夏應(yīng)土，冬應(yīng)寒水，以土克水符合五行相克規(guī)律。人體在長夏時(shí)節(jié)補(bǔ)充陽氣，冬季便可以抑制寒邪，不易感受寒邪而致病，能起到防治虛寒性病證的效果[6]。因此，可以說，源于歷法與生產(chǎn)勞作智慧總結(jié)出的冬病夏治，是以“春夏養(yǎng)陽”的順時(shí)養(yǎng)生理念為基礎(chǔ)，以三伏天治療虛寒、伏飲疾病為根本。

2 冬病夏治理論內(nèi)涵

“冬病”“夏治”的明確定義是冬病夏治理論建立的基礎(chǔ)。通常認(rèn)為，“冬病”指某些好發(fā)于冬季里或在冬季里易加重的虛、里、陰、寒證。由于慢性疾病長期遷延發(fā)作，導(dǎo)致臟腑功能漸弱，陽氣不足，中醫(yī)病位常在肺、腎、脾。例如慢性咳喘病、慢性阻塞性肺疾病、體虛易感、慢性泄瀉等。而“夏治”則指當(dāng)夏季三伏時(shí)，機(jī)體內(nèi)陽氣最為充盛，根據(jù)“因時(shí)制宜”思想順應(yīng)自然之氣，通過自然的“溫”與“熱”來溫補(bǔ)人體陽氣，祛除體內(nèi)寒邪，以通暢氣血，鞏固自身正氣。通常通過在體表特定腧穴進(jìn)行藥物貼敷、艾灸，或內(nèi)服藥物以及刮痧、拔罐、埋線、熏洗、足浴等方法來防治上述疾病[7]。由此可見，冬病夏治療法是在夏令之時(shí)，借自然界旺盛的陽氣，并通過溫陽扶助正氣的方法，驅(qū)散人體內(nèi)沉積的寒氣，調(diào)整臟腑陰陽平衡，以減少冬令寒冷時(shí)好發(fā)或感寒而易發(fā)疾病的次數(shù)或程度[8]。

2.1 冬病夏治是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn) 我國古代醫(yī)家認(rèn)為防止疾病發(fā)生是療病的最高境界，冬病夏治便是“治未病”思想的一大體現(xiàn)。《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，猶如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”?！爸挝床　彼枷胱鳛橹嗅t(yī)學(xué)的精髓之一，主張以藥物、飲食運(yùn)動(dòng)及精神調(diào)攝等維持人體“陰平陽秘”的健康狀態(tài)，最終達(dá)到“精神內(nèi)守，真氣從之”以預(yù)防疾病發(fā)生，延緩疾病發(fā)展。冬病夏治主要通過春夏養(yǎng)陽的方法，改善人體體質(zhì)的陰陽盛衰，使體內(nèi)陽氣不斷充實(shí)。夏令三伏之時(shí)，人體氣血充盈旺盛，腠理皮毛疏松開泄，故此時(shí)用藥更易內(nèi)達(dá)病所，激越人體正氣，減緩“冬病”發(fā)作，恢復(fù)“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。

2.2 冬病夏治體現(xiàn)了“天人合一”的養(yǎng)生保健觀 《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，人體臟腑氣血隨四時(shí)變化呈現(xiàn)規(guī)律改變。夏季三伏之際為陽氣至盛之時(shí)，最易解體內(nèi)寒凝之氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》天人合一的思想指出，伴隨自然界節(jié)氣的變化，四時(shí)五氣具有春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒的不同特點(diǎn)，人體內(nèi)臟腑氣血也會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)變化，呈現(xiàn)出生于春，旺于夏，收于秋，而藏于冬的特點(diǎn)[9]，如不同時(shí)令分別表現(xiàn)出春浮、夏洪、秋弦、冬沉的脈象特點(diǎn)。當(dāng)夏令三伏，是自冬至陽氣漸升伊始，陽氣盛至極點(diǎn)，人體內(nèi)的陽氣亦相應(yīng)隨之充盈至極之時(shí)，這時(shí)是人體陽氣恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。張介賓有：“夫陰根于陽，陽根于陰，陰以陽生，陽以陰長。所以圣人春夏則養(yǎng)陽，以為秋冬之計(jì)”的論述。借助陰陽互根互用的原理，順應(yīng)自然規(guī)律，于此陽氣至盛之際，溫解機(jī)體寒凝之氣，補(bǔ)足機(jī)體陽氣之虧虛，將冬病之邪消滅于蟄伏，以達(dá)祛寒療疾、恢復(fù)陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的目的[10]。

3 冬病夏治的應(yīng)用歷史

3.1 冬病夏治理論指導(dǎo)應(yīng)用的歷史沿革 利用三伏時(shí)節(jié)用藥治病、防病的記載肇始于唐代醫(yī)圣孫思邈，于宋元明時(shí)期在治療途徑上得到進(jìn)一步發(fā)展，并于清代得到廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了現(xiàn)代冬病夏治遵循的雛形。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載：“增損腎瀝湯，治大虛不足，小便數(shù)，噓吸焦火喬引飲，膀胱滿急。每年三伏中常服此三劑，于方中商量用之。羊腎一具，麥門冬、地骨皮、人參、石斛、澤瀉、瓜蔞根、干地黃各四兩，遠(yuǎn)志、生姜、甘草、當(dāng)歸、桂心、桑白皮一作桑寄生、茯苓、五味子各二兩，大棗三十枚。右十七味口父咀，以水一斗五升，先煮腎取一斗二升，去腎內(nèi)藥，煮取三升，去滓，分三服”，最先提出三伏時(shí)通過口服用藥治療疾病。

宋元時(shí)期，冬病夏治的理論擴(kuò)展至夏月三伏時(shí)期治療，及一天之中陽氣相對(duì)較旺盛的中午時(shí)分進(jìn)行治療的范疇。宋代王懷隱等著《太平圣惠方》記載：“黃帝療小兒疳痢脫肛，體瘦渴飲，形容憔悴，諸醫(yī)不效者，灸尾翠骨上三寸骨陷間，三壯，炷如小麥大。岐伯云：兼三伏內(nèi)，用桃柳水浴孩，午正時(shí)當(dāng)日灸之，后用青帛拭，兼有似見疳蟲子隨汗出也。此法神效”，可謂為最早提出在三伏時(shí)節(jié)，利用中醫(yī)艾灸及外洗方法治療疾病的記錄。元代危亦林著《世醫(yī)得效方》記載：“水馬散，治一切痔。夏月三伏內(nèi)，於止水中采婆子，一名水馬兒，高腳水面跳走者是也。采取三十個(gè)，用三張紙包，每包十個(gè)於背陰處懸掛陰干。右每包作一服，研爛，空心溫酒調(diào)下，良久，乃吃飯。三日連三服，十日內(nèi)見效。久患痔膿血者，服，絕根”，于元代的記載中提出了三伏期間溫酒送藥服用并根治痔瘡膿血的方法。

時(shí)至明代，結(jié)合不同藥物成熟季節(jié)及不同功效的差異，冬病夏治理論進(jìn)一步擴(kuò)展至對(duì)不同時(shí)節(jié)用藥性味的指導(dǎo)。明代盧之頤在著作《本草乘雅半偈》中指出“金曰從革，從革作辛。姜以辛勝，稟庚辛之味獨(dú)專。新秋前后，三庚曰三伏，正所以緩火刑也”，明確指出了中藥生姜秉承庚辛之味獨(dú)專，提出了其中藥藥性之辛在三伏時(shí)節(jié)的作用，也為冬病夏治的用藥特點(diǎn)奠定了理論基礎(chǔ)。此外，明代胡瀅著《衛(wèi)生簡易方》記載：“治鼻衄，用青蒿絞汁，服之極驗(yàn)。并治疥瘙癢、惡瘡。殺蟲除熱明目。三伏內(nèi)每遇庚日日未出時(shí)采一握，掛于宅庭，可以辟邪氣?！泵鞔顣r(shí)珍著《本草綱目》也指出了長夏宜加辛溫之藥的用藥原則：“青蒿得春木少陽之氣最早，故所主之證，皆少陽、厥陰血分之病也。按《月令通纂》，言伏內(nèi)庚日，采青蒿懸于門庭內(nèi)，可辟邪氣”，并在《本草綱目》四時(shí)用藥例中提出：“春月宜加辛溫之藥，如薄荷、荊芥之類，以順春升之氣；夏月宜加辛熱之藥，香薷、生姜之類，以順夏浮之氣；長夏宜加辛溫之藥，人參、白術(shù)、蒼術(shù)、生姜之類，以順化成之氣；秋月宜加酸溫之藥，芍藥、烏梅之類，以順秋降之氣；冬月宜加苦寒之藥，黃芩、知母之類；以順冬沉之氣。所謂順?biāo)臅r(shí)而養(yǎng)也”[11]。

至清代，隨著中醫(yī)外治法的開展，冬病夏治理論的臨床應(yīng)用方法從單一的藥物服用、時(shí)令艾灸，至三伏日熏涂、貼敷治療疾病。清初名醫(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中，具體描述了采用貼敷方法治療的適應(yīng)證、藥物選擇、穴位選擇、貼敷時(shí)間等“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有應(yīng)有不應(yīng)，夏日三伏中用白芥子涂法，往往獲效。方用白芥子凈末一兩，延胡一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末，入麝香半錢，杵勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻蜇疼痛，切勿便去，候三炷香，方可去之。十日后涂一次，如此三次”。也正是《張氏醫(yī)通》的論述，最早將古代中醫(yī)的天灸治療與冬病夏治的時(shí)令治療有機(jī)結(jié)合，成了現(xiàn)代冬病夏治貼敷的文獻(xiàn)淵源。此外，清代丁堯臣在《奇效簡便良方》中載：“除瘧，凡人向有此癥者，每年初、中、末三伏日，用生姜一斤……永除根矣”“手足凍裂，……又三伏時(shí)蔥煮濃汁，多熏洗除根。”進(jìn)一步延伸了冬病夏治的治療范圍，將冬病夏治指導(dǎo)的貼敷治療擴(kuò)展應(yīng)用于瘧疾、凍瘡等疾病的治療中。

3.2 冬病夏治理論的現(xiàn)代應(yīng)用 冬病夏治理論指導(dǎo)的治療，在三伏人體腠理疏松之際，通過藥物貼敷等方式對(duì)穴位產(chǎn)生刺激能更好地幫助氣血流通，激發(fā)周身經(jīng)氣[12]，并可促使所用藥物隨穴入經(jīng)絡(luò)而歸臟腑，發(fā)揮藥物的“歸經(jīng)”作用[13]。冬病夏治理論指導(dǎo)下的現(xiàn)代應(yīng)用，具有多種表現(xiàn)方式，有穴位埋線、溫針灸、膏方、罐療等形式，其中以穴位貼敷治療最為常見[14]。而治療所用藥物也以白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、生姜、肉桂等溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物最多[15]，目前廣泛應(yīng)用于呼吸、消化、循環(huán)、風(fēng)濕免疫等內(nèi)科系統(tǒng)疾病治療[16-19]，也在皮膚、骨骼肌肉的外科疾病治療中起到了一定作用[20]。臨床研究指出，三伏期間貼敷溫陽活血膏可以有效緩解冠心病心絞痛患者臨床癥狀，降低三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平，減少硝酸甘油服用量[21]。在其他具體適應(yīng)證上，以慢性阻塞性肺疾病[22]、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[23-24]、膝骨關(guān)節(jié)炎[25]、部分虛寒性婦科疾病[26-27]等中醫(yī)辨證以陽虛、虛寒為主，或是寒熱錯(cuò)雜但仍以寒為要者最為顯著。

冬病夏治理論除可指導(dǎo)病、證治療外，也可針對(duì)體質(zhì)或癥狀進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于平素畏風(fēng)、畏寒、易感冒或冬令時(shí)反復(fù)發(fā)生感冒的虛寒體質(zhì)者，癥見咳、喘反復(fù)發(fā)作，或鼻涕、痰液清稀而白，或背部怕冷、四肢不溫，或冬季感受寒涼后癥狀明顯加重等癥狀，也是較佳的應(yīng)用[28]。臨床研究指出，通過三伏季節(jié)進(jìn)行穴位貼敷，在降低反復(fù)呼吸道感染患兒的發(fā)病次數(shù)、發(fā)作時(shí)間及發(fā)作程度方面有一定優(yōu)勢[29]。但冬病夏治療法在臨床運(yùn)用時(shí)也有一定的適用范圍。對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核咳血患者、孕婦等，是明確被禁止使用冬病夏治貼敷療法的[30]，而對(duì)于糖尿病目前血糖控制不理想者，皮膚有創(chuàng)傷、破潰或皮膚易過敏者，瘢痕體質(zhì)者，2歲以下嬰幼兒要慎用冬病夏治貼敷[31]，以防止引起進(jìn)一步創(chuàng)傷形成。

3.3 冬病夏治理論臨床應(yīng)用的機(jī)制研究 在臨床應(yīng)用的機(jī)制方面，三伏期間利用冬病夏治理論指導(dǎo)治療，大多與降低炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。冬病夏治理論是長安流派治療皮膚病的重要理論之一。長安流派治療經(jīng)驗(yàn)指出，三伏期間利用長蛇灸、熱敷法對(duì)于硬皮病、銀屑病治療有較大意義[32]，其機(jī)制可能與抑制白細(xì)胞介素23/輔助性T細(xì)胞17(IL-23/Th17)炎性軸以降低炎癥水平，改善皮損情況有關(guān)[33]。在冬病夏治理論指導(dǎo)消化系統(tǒng)疾病治療中，研究指出，在西藥治療基礎(chǔ)上增加溫胃貼穴位貼敷或火針，可降低24%的十二指腸球部潰瘍復(fù)發(fā)率，改善慢性胃炎患者一年復(fù)發(fā)率，其機(jī)制可能與促進(jìn)了表皮生長因子和表皮生長因子受體表達(dá)，以促進(jìn)黏膜愈合有關(guān)[34-35]。而在骨骼肌肉系統(tǒng)的治療中，利用溫針灸或穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以有效降低血清及關(guān)節(jié)液中超氧化物歧化酶、丙二醛水平及關(guān)節(jié)液中谷胱甘肽水平[36]，以此減輕關(guān)節(jié)疼痛度、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[37-38]。

在呼吸系統(tǒng)治療中，冬病夏治理論指導(dǎo)的穴位貼敷治療，可以降低感冒頻發(fā)和常發(fā)次數(shù)，并降低治療后3、6個(gè)月的鼻炎復(fù)發(fā)率[39-40]。還可以通過降低支氣管哮喘患者外周血白細(xì)胞介素-4、干擾素-γ[41]、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清1-磷酸鞘氨醇水平，提高脂氧素A4表達(dá)水平[42]，減輕炎癥反應(yīng)，提高成人支氣管哮喘患者肺功能[43]。同樣的結(jié)果在針對(duì)支氣管哮喘患兒的研究中也呈現(xiàn)一定相似性[44-45]。此外，通過連續(xù)3年的三伏穴位埋線治療，可以改善慢性阻塞性肺疾病患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC比值[46]及氧分壓[47]，改善患者肺功能。綜上，通過冬病夏治理論指導(dǎo)疾病治療，可以降低疾病復(fù)發(fā)率、發(fā)作嚴(yán)重度、改善相關(guān)臟器功能，主要與干預(yù)炎性程度和氧化應(yīng)激情況有關(guān)。

4 述評(píng)

冬病夏治是在中醫(yī)順時(shí)養(yǎng)生、治病、調(diào)體原則下治療疾病的方法之一，匯聚了中醫(yī)養(yǎng)生保健的智慧。現(xiàn)有研究對(duì)于不同疾病的冬病夏治有效性進(jìn)行了分析，但是當(dāng)下研究尚無法將這類療法單獨(dú)用于替代治療使用，也尚無以增效減毒為角度發(fā)表的定量研究。事實(shí)上，對(duì)于已經(jīng)開展過冬病夏治研究的單位，后續(xù)可以針對(duì)性地開展回顧性或者是前瞻性隊(duì)列、隨機(jī)對(duì)照研究，在廣泛采集患者人口學(xué)特征、其他混雜因素(如是否使用其他治療方法等)基礎(chǔ)上，觀察冬病夏治的具體療法對(duì)對(duì)應(yīng)疾病(如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等)發(fā)病程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等方面的影響，并可考慮針對(duì)患者暴露于冬病夏治的時(shí)間(如一年期、兩年期、三年期、三年以上)進(jìn)行分層。而對(duì)于有望開展冬病夏治的研究者，可以考慮同期設(shè)置前瞻性隊(duì)列、隨機(jī)對(duì)照研究，以從定性、定量兩個(gè)層面確定冬病夏治對(duì)不同疾病的影響程度。此外，隨著中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)的進(jìn)一步完善、“治未病”理念不斷深入人心，冬病夏治理論指導(dǎo)中醫(yī)治療的時(shí)間規(guī)律性，即治療時(shí)間與疾病發(fā)作時(shí)間之間的規(guī)律，以及治療規(guī)律背后的細(xì)胞代謝規(guī)律和生理、生物學(xué)基礎(chǔ)，亦有待研究，期待更多臨床與機(jī)制研究的證據(jù)涌現(xiàn)發(fā)掘。