吳曉凡，陸遙，章蔚,，賀克強(qiáng)，陳麗麗，柴小青，王勝，陳旭

1．蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，蚌埠 233000；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科

直接前方入路(DAA)下人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，術(shù)后發(fā)生持續(xù)性疼痛,對(duì)于不適宜實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的患者，股神經(jīng)水平上的“經(jīng)典”橫向髂筋膜阻滯(FIB)即腹股溝下FIB能為T(mén)HA全身麻醉患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛[1]。因在DAA手術(shù)切口范圍內(nèi)，術(shù)野暴露會(huì)使局部麻醉藥丟失，鎮(zhèn)痛效果減弱，因此高位的腹股溝上筋膜阻滯(SIFIB)可能更有優(yōu)勢(shì)。SIFIB對(duì)于DAA全髖置換術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。但腹股溝上FIB有不同類型，經(jīng)典的“領(lǐng)結(jié)征”入路腹股溝上髂筋膜阻滯(BSIFIB)[3]和近期提出的“深部”入路腹股溝上髂筋膜阻滯(DSIFIB)[4-5],也有學(xué)者提倡髖關(guān)節(jié)“雞尾酒”鎮(zhèn)痛；FIB應(yīng)用于DAA下THA的80歲以上高齡患者，目前鮮有報(bào)道。本研究擬比較高齡患者行BSIFIB、DSIFIB和“雞尾酒”鎮(zhèn)痛對(duì)于DAA下THA圍術(shù)期疼痛控制、阿片類藥物使用和短、中期康復(fù)狀況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)2019年1月至2022年4月104例單側(cè)DAA下THA高齡患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，BSIFIB組(B組)35例，DSIFIB組(D組)34例和“雞尾酒”組(C組)35例。B組男16例，女19例，年齡(83.2±2.7)歲；D組男10例，女24例，年齡(83.3±2.2)歲；C組男14例，女21例，年齡(84.4±2.6)歲。3組一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中髖關(guān)節(jié)炎68例，股骨頸骨32例，股骨粗隆間骨折4例。合并高血壓54例，冠心病13例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病2例。本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，長(zhǎng)期服用抗凝藥物，側(cè)臥位擺放困難，拒絕椎管內(nèi)麻醉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2，阿片類藥物依賴，過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，腦血管疾病急性期，肝腎功能?chē)?yán)重不全，神經(jīng)阻滯穿刺部位有感染。

1.3 麻醉處理

1.3.1 神經(jīng)阻滯 患者入手術(shù)室后，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、Narcotrend指數(shù)(NTI)。B、D組在全身麻醉前麻醉醫(yī)生實(shí)施神經(jīng)阻滯，C組術(shù)中實(shí)施“雞尾酒”鎮(zhèn)痛。B組實(shí)施BSIFIB(圖1A)，患者仰臥位，超聲探頭矢狀位放置，識(shí)別髂前上棘、髂筋膜、縫匠肌、腹內(nèi)斜肌，“領(lǐng)結(jié)征”由腹內(nèi)斜肌和縫匠肌構(gòu)成，平面內(nèi)向頭側(cè)(腹內(nèi)斜肌)進(jìn)針，穿透髂筋膜，注藥分離髂筋膜和髂肌，予0.33%羅哌卡因30 mL。D組實(shí)施DSIFIB[4-5](圖1B)，患者仰臥位，超聲探頭矢狀位靠近髂前上棘放置，接著探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)2 cm，同時(shí)向外側(cè)傾斜15°，并朝向髂前上棘，然后超聲探頭向內(nèi)傾斜30°，平面內(nèi)向深部進(jìn)針，注藥分離髂筋膜和髂肌，繼續(xù)向頭側(cè)、背側(cè)推進(jìn)，注射0.33%羅哌卡因30 mL；C組術(shù)中行“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，插入股骨柄之前將20 mL 0.33%羅哌卡因注射至患關(guān)節(jié)下部、前部、后側(cè)及圍繞髖臼邊緣，余10 mL則注射至闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌中。

1.3.2 麻醉管理 神經(jīng)阻滯成功后行氣管插管全身麻醉，靜脈予以舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.2 μg/g和順式阿曲庫(kù)銨0.15 μg/g。靶控輸注丙泊酚靶控血漿濃度1～4 mg/L、瑞芬太尼 1～4 μg/L，維持NTI在 D1～E0(27～56)，術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)予以去甲腎上腺素持續(xù)泵注，必要時(shí)加快補(bǔ)液。術(shù)后接無(wú)背景輸注劑量自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，舒芬太尼100 μg加0.9%氯化鈉注射溶液至100 mL(單次注射1 μg，鎖定時(shí)間10 min)。Steward蘇醒評(píng)分6分時(shí)，轉(zhuǎn)送病房。術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥4分靜脈注射氟比洛芬酯50 mg?；颊呋夭》亢笤诳祻?fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。

1.3.3 指標(biāo)觀察 記錄患者一般狀況，入室后(T0)、神經(jīng)阻滯后30 min(T1)、手術(shù)5 min(T2)、手術(shù)30 min(T3)、拔管蘇醒后(T4)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR，丙泊酚、瑞芬太尼、去甲腎上腺素的用量；記錄患者拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室(PACU)的停留時(shí)間、術(shù)后48 hVAS評(píng)分、患肢股四頭肌肌力測(cè)試；不良事件；術(shù)后隨訪1個(gè)月，記錄功能康復(fù)WOMAC評(píng)分、影像學(xué)Harris評(píng)分以及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分[6]，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯操作及藥物消耗 B、D組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、D組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間低于C組(P<0.05)。與C組相比，B、D組術(shù)后48 h累計(jì)舒芬太尼用量降低，分別減少了14.2%和26.4%(P<0.05)。與B組相比，D組術(shù)中瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量和術(shù)后48 h累計(jì)舒芬太尼用量減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 不同入路腹股溝上髂筋膜間隙阻滯的超聲圖像：1A為“領(lǐng)結(jié)征”入路；1B為“深部”入路

表1 不同麻醉方式的人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者神經(jīng)阻滯操作及藥物消耗比較

2.2 MAP和HR B、D組MAP在手術(shù)5 min (T2)低于C組，D組在手術(shù)30min (T3)高于C組(P<0.05，圖2A)。HR組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖2B)。

注：B組為“領(lǐng)結(jié)征”入路腹股溝上髂筋膜阻滯組；D組為“深部”入路腹股溝上髂筋膜阻滯組；C組為“雞尾酒”組；MAP為平均動(dòng)脈壓；HR為心率；T0為入室后；T1為神經(jīng)阻滯后30 min；T2為手術(shù)5 min；T3為手術(shù)30 min；T4為拔管蘇醒后；B組與C組比較，aP<0.05；D組與B組比較，bP<0.05。

2.3 不良反應(yīng)及住院時(shí)間 術(shù)后第1天失眠，B組2例、D組1例患者、C組7例，B、D組低于C組(P<0.05)。其他不良反應(yīng)及住院天數(shù)，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同麻醉方式的人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后病房隨訪，D組患者術(shù)后24、48 h靜息時(shí)，B、D組術(shù)后24、48 h運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于C組(P<0.05)；D組術(shù)后24、48 h運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于B組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月患者門(mén)診復(fù)診，B、D組患者運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于C組(P<0.05)，Harris評(píng)分高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同麻醉方式的人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

老年患者因使用抗凝劑，或不能配合椎管內(nèi)麻醉，或?yàn)楸苊庑g(shù)中嚴(yán)重低血壓，麻醉醫(yī)生一般使用全身麻醉技術(shù)，此時(shí)外周神經(jīng)阻滯是不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其對(duì)減少阿片藥物的使用，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，都發(fā)揮了重要作用，可加速老年患者的康復(fù)。目前，在髖部骨折患者的加速康復(fù)外科(ERAS)方案中，以神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛被推薦作為圍術(shù)期麻醉診療方案的重要環(huán)節(jié)[7]。SIFIB被推薦用于老年髖部手術(shù)患者[8]。

3.1 解剖基礎(chǔ) BSIFIB，即在髂前上棘上方的“領(lǐng)結(jié)征”處下方注入局部麻醉藥，因?yàn)獒橆^定位不準(zhǔn)確，或肌肉層次不清，可能將藥物注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，形成腹橫肌平面阻滯，或藥物向尾側(cè)擴(kuò)散于腹股溝下，手術(shù)切口仍能造成局部麻醉藥外漏，影響阻滯效果[9]。DSIFIB穿刺點(diǎn)在髂嵴上方，離DAA術(shù)式切口更遠(yuǎn)，避免了切口污染。Vermelyen等[10]研究表明,SIFIB阻滯后能否有效阻滯閉孔神經(jīng)，取決于局部麻醉藥能否擴(kuò)散到骶S1椎體水平上方腰肌大肌后內(nèi)側(cè)邊緣。有研究[11]使用縱向FIB技術(shù)(類似于DSIFIB)，對(duì)DAA下THA的患者帶來(lái)較好的鎮(zhèn)痛收益；Almeida等[12]命名的DSIFIB，注射部位深于常規(guī)的SIFIB，局部麻醉藥可至S1椎體后內(nèi)側(cè)方向的髂肌和腰大肌之間，阻滯效果更確切；而局部麻醉藥主要注射在關(guān)節(jié)外圍的肌肉層和皮下組織，因此，髖關(guān)節(jié)“雞尾酒”鎮(zhèn)痛效果常較弱[13]。

3.2 鎮(zhèn)痛效果 超聲引導(dǎo)下SIFIB時(shí)，尸體中染色股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)所需的90%染料的最小有效體積為62.5 mL[14]。80歲以上的老年患者，神經(jīng)組織中髓磷脂和周?chē)窠?jīng)組織中黏多糖隨年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸減少，更多神經(jīng)組織易被局部麻醉藥浸潤(rùn)需減少藥物[15]。

本研究中，相對(duì)于C組，30 mL 0.33%羅哌卡因的B、D組取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中MAR和HR也更加平穩(wěn)；相對(duì)于B組，D組瑞芬太尼、去甲腎上腺素用量更少，MAR和HR也更穩(wěn)定。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果延續(xù)至術(shù)后，D組術(shù)后24、48 h靜息時(shí)，B、D組術(shù)后24、48 h運(yùn)動(dòng)時(shí)，VAS評(píng)分低于C組；術(shù)后48 h內(nèi)PCA舒芬太尼的消耗減少，分別減少了14.2%和26.4%;B、D組患者的睡眠質(zhì)量也得到了改善[16]。

3.3 康復(fù)效果 Morrison研究顯示，靜息痛評(píng)分較高的髖部手術(shù)患者下床活動(dòng)延遲、住院時(shí)間更長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能障礙。Aasvang提出ERAS的重點(diǎn)應(yīng)兼顧病情恢復(fù)及關(guān)節(jié)功能改善。本研究B、D組患者，F(xiàn)IB控制急性疼痛，避免了慢性疼痛的延續(xù)，患者術(shù)后早期及持續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月，B、D組運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于C組，Harris評(píng)分高于C組，神經(jīng)阻滯組疼痛低、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。

3.4 不良反應(yīng) 本研究，術(shù)后譫妄、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥等不良反應(yīng)，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后6 h股四頭肌無(wú)力存在，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組患者術(shù)后24 h肌力基本恢復(fù)，即可在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，下床進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。這也與Ripollés-Melchor推薦的THA術(shù)后ERAS方案，24 h的早期下床功能鍛煉的理念相符[7]。

總之，對(duì)于DAA下THA的高齡患者，BSIFIB和DSIFIB均提供了有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，具有顯著的阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后舒芬太尼消耗量、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、睡眠質(zhì)量、術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分相似，優(yōu)于“雞尾酒”鎮(zhèn)痛。對(duì)比BSIFIB，DSIFIB阻滯準(zhǔn)確度更高，能提供更為可靠的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中MAR和HR更平穩(wěn)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分更低。因此，DSIFIB技術(shù)在DAA下THA老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢(shì)。