宋揚，高全有，錢澍，周程沛，袁一方，郭時空，高浩然，錢濟先

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安 710038

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)相比開放術(shù)式,其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]。手術(shù)部位感染(SSI)是導(dǎo)致腰椎手術(shù)患者住院時間延長以及術(shù)后翻修的重要原因。盡管MIS-TLIF術(shù)式較開放TLIF術(shù)式減少了SSI的發(fā)生，但SSI并不少見[3]。早期發(fā)現(xiàn)SSI并給予及時抗感染治療對降低融合失敗風險、減少住院時間至關(guān)重要。近年來，中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、衍生的中性粒細胞與淋巴細胞比值(dNLR)及系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)等新型炎癥標志物在感染性疾病、自身免疫性疾病以及腫瘤等疾病中受到越來越多關(guān)注，具有獲取方便、快捷的優(yōu)點[4-6]。本研究旨在探討NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年5月至2022年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行MIS-TLIF手術(shù)治療的198例腰椎退行性疾病患者病歷資料。根據(jù)美國疾病控制及預(yù)防中心(CDC)制定的診斷標準[7]，將符合術(shù)后SSI診斷的患者納入SSI組(22例)，并按1∶4比例隨機選取未發(fā)生術(shù)后SSI的患者納入非感染組(88例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)/滑脫癥；(2)年齡≥18周歲；(3)接受MIS-TLIF手術(shù)治療。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(2)術(shù)前有急、慢性感染史；(3)臨床資料不完整者；(4)術(shù)后合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等患者。

1.3 方法 通過查閱電子病歷，收集患者的一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腰椎疾病類型以及合并癥等；圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段數(shù)；術(shù)后第1天的血常規(guī)檢測結(jié)果包括淋巴細胞(LYM)、中性粒細胞(NEU)、血小板(PLT)以及白細胞(WBC)計數(shù)，并計算NLR=NEU/LYM，dNLR=NEU/(WBC-NEU)，SII=PLT×NEU/LYM；術(shù)后第1天的生化指標檢測結(jié)果包括血白蛋白(Alb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較 2組患者的性別、BMI、合并高血壓比例、疾病類型、融合節(jié)段數(shù)、PLT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、合并糖尿病比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血Alb、WBC、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

2.2 2組NLR、dNLR及SII水平比較 SSI組NLR、dNLR及SII水平均顯著高于非感染組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NLR、dNLR及SII水平比較[M(P25，P75)]

2.3 MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的危險因素分析 以MIS-TLIF術(shù)后是否發(fā)生SSI作為因變量，將表1、表2中2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入二元logistic回歸模型分析，結(jié)果提示，高齡、合并糖尿病、手術(shù)時間長以及高hs-CRP、NLR、dNLR、SII水平是術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響MIS-TLIF術(shù)后發(fā)生SSI的危險因素的logistic回歸模型分析

2.4 NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF發(fā)生SSI的預(yù)測價值分析 以RDW、NLR及sP-SLT為預(yù)測指標，繪制dNLR、NLR及SII及三者聯(lián)合預(yù)測MIS-TLIF發(fā)生SSI的ROC曲線，見圖1。三者聯(lián)合預(yù)測發(fā)生SSI的AUC大于hs-CRP預(yù)測的AUC(Z=2.320，P<0.05)。見表4。

表4 NLR、dNLR及SII對MIS-TLIF發(fā)生SSI的預(yù)測價值

注：NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值；dNLR為衍生的中性粒細胞與淋巴細胞比值；hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；SII為系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)；MIS-TLIF為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；SSI為手術(shù)部位感染。

3 討論

SSI作為MIS-TLIF術(shù)的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者住院時間延長的主要原因。報道顯示，SSI的發(fā)生使得術(shù)后平均住院時間延長了11 d左右[8]。此外，感染嚴重者還可能出現(xiàn)融合失敗，或需要行二次手術(shù)，增加了患者的經(jīng)濟負擔以及老年患者的病死率。因此TLIF術(shù)后SSI的早診斷、早治療尤為重要，有利于將融合失敗和再手術(shù)發(fā)生風險降至最低。而尋找高效、準確的預(yù)測指標，或?qū)⒂兄谔岣哐祪?nèi)固定術(shù)后SSI防治水平。

NLR為NEU與LYM比值，是一種容易獲得的指標，可以排除體液過多、脫水以及標本處理等因素的影響。NLR也是感染、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等病情的可靠評估指標[9-11]。本組病例中，SSI組患者NLR水平較非感染組患者明顯升高。多因素logistic回歸模型校正了混雜因素后仍提示NLR水平與術(shù)后SSI之間相關(guān)，是其獨立危險因素。因此NLR可作為預(yù)測MIS-TLIF術(shù)后SSI的指標。其機制可能為：(1)NEU作為感染免疫反應(yīng)中的重要參與者，在趨化因子作用下到達炎癥部位，吞噬、殺滅病原菌；(2)免疫炎癥狀態(tài)下，LYM凋亡增加[12]。而NLR可以同時反映NEU和LYM水平變化，因而其變化較單指標更為有效地反映感染存在。

dNLR是衍生自NLR的新指標，目前dNLR在銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的病情評估中均顯示出良好的應(yīng)用價值[13-14]。本組病例中，感染組患者dNLR較非感染組明顯升高，提示dNLR變化或可用于預(yù)測MIS-TLIF術(shù)后SSI的發(fā)生。本組病例中感染組SII水平顯著高于非感染組，在矯正混雜因素后，高SII水平是MIS-TLIF術(shù)后SSI發(fā)生的獨立危險因素，且對SSI具有較好的預(yù)測價值，AUC大于0.7。SII是在NLR基礎(chǔ)上進一步增加了PLT的新的炎癥指標。而血小板在炎癥狀態(tài)下可發(fā)生形態(tài)及數(shù)量上的改變，因此SII可能更為全面地反映感染后機體的炎癥狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)SII是膿毒癥嚴重程度和預(yù)后的預(yù)測指標，并與急性生理與慢性健康評分呈顯著正相關(guān)[15]。CRP是肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白，其在正常人血清中含量極微，在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等疾病時迅速升高，病情緩解后逐漸恢復(fù)正常，是目前判斷感染的常用指標之一，具有檢測方便、快速、臨床普及性高的特點[16]。在急性細菌感染時外周血hs-CRP升高，但手術(shù)作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷，術(shù)后患者一般伴有hs-CRP水平的升高，單獨依靠hs-CRP診斷術(shù)后細菌感染的缺點在于特異性不佳，對于早期感染的診斷具有一定的局限性。此外，三者聯(lián)合預(yù)測MIS-TLIF手術(shù)后發(fā)生SSI的AUC高于常用的實驗室炎癥指標hs-CRP，提示聯(lián)合應(yīng)用有助于為MIS-TLIF手術(shù)發(fā)生SSI的早期診斷提供方便、快捷和經(jīng)濟的檢測指標。需要指出的是，由于本研究中感染組的樣本量較小，一定程度影響最佳截斷值的準確性，有待后續(xù)擴大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，腰椎退行性疾病行MIS-TLIF手術(shù)發(fā)生SSI者，術(shù)后第1天的dNLR、MLR及SII水平明顯升高，三者聯(lián)合檢測對MIS-TLIF術(shù)后SSI具有較好的預(yù)測價值，有助于其早期診斷與干預(yù)。