吳世強(qiáng) 王俊文 胡 峰 趙 愷 蔣 偉 牛洪泉 舒 凱 雷 霆

隨著顯微外科的普及和微創(chuàng)治療理念的提出，機(jī)器人及術(shù)中B超等設(shè)備已成為術(shù)中常規(guī)的輔助技術(shù)。2018 年10 月至2020 年9 月在機(jī)器人及術(shù)中B超輔助下顯微手術(shù)切除顱內(nèi)微小病變21例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象21 例中，男8 例，女13 例；年齡12～73歲，平均50.3歲。病變位于額葉8例、顳葉4例、頂葉5 例、枕葉4 例；直徑1～3 cm，平均1.8 cm。頭痛10例，肢體無力8例，癲癇發(fā)作3例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前貼專用機(jī)器人定位標(biāo)記行薄層CT定位掃描，應(yīng)用睿米機(jī)器人系統(tǒng)工作站導(dǎo)入圖像并進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃，根據(jù)三維重建圖像設(shè)計(jì)手術(shù)入路。全麻后，頭架固定頭部，并進(jìn)行機(jī)器人的注冊(cè)。注冊(cè)匹配成功后，用探針在頭皮上描出病變的投影，設(shè)計(jì)手術(shù)切口。本文病例采用直切口或馬蹄形切口，行顱骨鉆孔前再次進(jìn)行定位確保腫瘤位于骨瓣中。打開硬膜后，使用術(shù)中B 超實(shí)時(shí)定位腫瘤位置。待腫瘤切除后，再次使用術(shù)中B 超驗(yàn)證腫瘤切除程度，直至切除滿意。術(shù)后24 h復(fù)查CT檢查了解顱內(nèi)出血情況。

2 結(jié)果

21例病灶定位準(zhǔn)確率為100%，機(jī)器人系統(tǒng)顯示定位誤差在2 mm 以內(nèi)。術(shù)后復(fù)查MRI 顯示病灶均全切除（圖1）。術(shù)后癥狀改善19 例，無明顯變化2例。術(shù)后均沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示低級(jí)別星形細(xì)胞瘤6例，間變性星形細(xì)胞瘤3例（WHO Ⅲ級(jí)），膠質(zhì)母細(xì)胞瘤3例，海綿狀血管瘤5例，腦膜瘤4例。21例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查MRI未見復(fù)發(fā)。

圖1 左側(cè)顳葉海綿狀血管瘤在睿米機(jī)器人及術(shù)中B 超輔助下顯微手術(shù)前后表現(xiàn)

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位，因?yàn)樗苯佑绊懼中g(shù)切口的大小、手術(shù)時(shí)間的長短、手術(shù)對(duì)正常組織的破壞程度及手術(shù)效果。傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)，病變定位主要取決于術(shù)者對(duì)影像資料的理解及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷病灶的位置、病灶周邊的重要結(jié)構(gòu)，并據(jù)此制定手術(shù)方案。當(dāng)病變體積小、腦表面無明顯間接征象的皮層下深部病變，術(shù)中定位仍有一定困難，術(shù)中易迷失方向，在探查中多處切開腦組織易導(dǎo)致偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至因找不到病變而導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。使用睿米機(jī)器人系統(tǒng)及術(shù)中B超，既可以在打開硬腦膜前，使用睿米機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行定位并輔助設(shè)計(jì)骨瓣，還可以在打開硬腦膜后使用術(shù)中B超，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤位置及邊界，解決腦脊液的丟失而引起的漂移問題[2～4]。

顱內(nèi)微小病變，尤其位于深部、周圍無典型解剖結(jié)構(gòu)或功能區(qū)時(shí)，以前都是依照醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行骨瓣的設(shè)計(jì)，但很容易造成骨窗過大甚至偏離需擴(kuò)大骨窗，加大手術(shù)損傷。為避免這些問題，早期神經(jīng)外科的先輩們發(fā)明了有框架立體定向技術(shù)。通過一坐標(biāo)框架，使大腦位于一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)的空間，借助MRI等影像資料可對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位。但該技術(shù)是固定的對(duì)點(diǎn)定位，不能動(dòng)態(tài)地指導(dǎo)手術(shù)操作，且器械笨重，給病人帶來一定痛苦，甚至有時(shí)會(huì)影響到開顱手術(shù)操作及術(shù)野的顯露，由于其局限性現(xiàn)逐漸被無框架導(dǎo)航技術(shù)所取代[5，6]。本文病例術(shù)前采用睿米機(jī)器人系統(tǒng)標(biāo)記出病變及其周圍重要結(jié)構(gòu)并進(jìn)行三維重建，設(shè)計(jì)出最佳手術(shù)入路，將手術(shù)計(jì)劃輸入導(dǎo)航工作站，注冊(cè)成功后，術(shù)中打開硬膜前實(shí)時(shí)顯示引導(dǎo)手術(shù)操作，如決定頭皮切口長度、骨瓣大小及手術(shù)入路的方向等，從而避免了靠經(jīng)驗(yàn)定位的盲目性，并且提供二維影像不能提供的信息，避免二維圖像資料過度依賴臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的弊端[7～9]。

但睿米機(jī)器人無框架導(dǎo)航同樣存在著和其他導(dǎo)航一樣的不足之處，即系統(tǒng)自身誤差、影像資料融合誤差、注冊(cè)誤差及打開硬腦膜后腦脊液的丟失，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)航定位出現(xiàn)不同程度的移位[9～11]。所以，為避免這些因素對(duì)導(dǎo)航精確度的影響，目前已有術(shù)中CT、MRI等應(yīng)用，但因價(jià)格昂貴及耗時(shí)等缺陷，并未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而術(shù)中B 超具有無損傷、實(shí)時(shí)性、連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性及操作方便等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為神經(jīng)外科手術(shù)中實(shí)時(shí)病灶定位的有效方法[12～14]。羅強(qiáng)等[15]對(duì)35例顱內(nèi)腫瘤實(shí)行術(shù)中導(dǎo)航聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下開顱手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)能夠精準(zhǔn)定出腫瘤位置、邊界及周邊血供情況，腫瘤全切除率達(dá)到91.42%，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后1 周KPS 評(píng)分明顯增高，所以，術(shù)中B 超能提高手術(shù)效率并最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能。術(shù)中顱骨去除后，使用術(shù)中B 超從硬腦膜外或通過皮層探查顱內(nèi)腫瘤的大小、邊界、形態(tài)以及毗鄰的組織結(jié)構(gòu)，選取最佳皮層切開位置以減少對(duì)重要皮層及皮層下纖維的損傷，在手術(shù)顯微鏡下切開大腦皮層，根據(jù)B超測(cè)量好的深度和方位探查腫瘤，顯露腫瘤后分塊切除腫瘤。待腫瘤切除后再行B 超檢查，驗(yàn)證腫瘤切除程度，從而進(jìn)一步提高腫瘤的全切除率。

綜上所述，睿米機(jī)器人無框架導(dǎo)航技術(shù)與術(shù)中B超有效地結(jié)合，能提供病灶實(shí)時(shí)圖像，既解決影像導(dǎo)航技術(shù)產(chǎn)生的圖像漂移問題，又能顯示病灶清除后的情況，提高手術(shù)的準(zhǔn)確率和病灶切除程度。