劉俊驥 鐘 艷 周菊香 易 琳 劉新福

湖南省邵陽市中心醫(yī)院 1 腫瘤科 2 藥學(xué)部 422000

最新的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前肺癌新發(fā)病例居所有惡性腫瘤的前幾位，大約15%的肺癌患者在最初診斷時有胸腔積液，50%在病程后期發(fā)展為胸腔積液[1]。而在鑒別惡性和非惡性胸腔積液時，傳統(tǒng)的方法存在一定的局限性。胸水細(xì)胞學(xué)是檢測胸水中腫瘤細(xì)胞的首選分析方法,敏感度為30%～60%。雖然胸腔積液中腫瘤細(xì)胞的存在是惡性胸腔積液的診斷標(biāo)志，但發(fā)現(xiàn)它們的概率很低。對于細(xì)胞學(xué)陰性的胸腔積液，目前常用的癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和細(xì)胞角蛋白19片段等指標(biāo)有一定的鑒別價值，但其特異性和敏感性有限[2]。因此，尋找新的細(xì)胞因子很有必要。除了診斷問題，惡性胸腔積液患者的預(yù)后很差。盡管治療方式取得了進(jìn)步，但總體生存期(OS)仍然很短。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是排出胸腔積液，然后進(jìn)行靜脈化療或胸腔內(nèi)化療。然而，研究發(fā)現(xiàn)并不是所有的患者都能從化療中獲益，特別是在OS較短的患者中[3]。因此，對患者的預(yù)后評估至關(guān)重要。隨著對胸腔積液免疫發(fā)病機制認(rèn)識的提高，免疫診斷工具的發(fā)展有助于胸腔積液的鑒別診斷。大規(guī)模研究報告顯示，淋巴細(xì)胞在發(fā)病機制中起著重要作用。CD4+T細(xì)胞可以分化為產(chǎn)生白細(xì)胞介素17(IL-17)的輔助性T細(xì)胞(Th17)。IL-17A為Th17所產(chǎn)生的特異性細(xì)胞因子，其表達(dá)水平與肺癌患者預(yù)后的關(guān)系是否存在顯著差異，至今還沒有得到評估。因此本文旨在探討IL-17A與患者的治療療效、預(yù)后的相關(guān)性，為肺癌合并胸腔積液的免疫治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年6月我院收治的30例肺癌合并胸腔積液患者以及30例肺癌未合并胸腔積液患者的臨床資料，本研究納入30例肺癌合并胸腔積液患者，其中男20例，女10例，平均年齡(62.57±11.25)歲；納入30例肺癌未合并胸腔積液患者，其中男19例，女11例，平均年齡(65.03±6.12)歲。兩組年齡對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均行病檢確診，隨訪資料完整且病理標(biāo)本充足；(2)并發(fā)中等量以上胸腔積液(中等量積液定義：臥位B超檢查胸腔積液≥3cm，坐位B超檢查胸腔積液≥4cm)；(3)無重要器官功能嚴(yán)重受損，血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，無明顯化療禁忌證，可耐受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有對實驗藥物過敏史或高過敏體質(zhì)者；(2)近3個月內(nèi)接受過放化療及生物治療；(3)近3個月內(nèi)接受過胸膜腔有創(chuàng)檢查和(或)治療，或者胸部外傷史。

1.3 胸腔灌注 所有患者經(jīng)B超檢查定位，確定穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后于B超定位點置入中心靜脈導(dǎo)管，連接引流袋放胸腔積液，充分引流，經(jīng)B超檢查證實胸腔積液基本排盡后予以胸腔灌注。給予順鉑40mg/m2+0.9%氯化鈉溶液60ml胸腔內(nèi)注射 (第1天，1次/周)，連續(xù)治療2周，治療后1個月來院復(fù)查，評估近期療效。

1.4 血清學(xué)檢測 IL-17A 所取樣本均不抗凝，室溫靜置，離心10min，分離上清液，置于-70℃低溫冰箱內(nèi)保存待測，標(biāo)本編碼，利用流式液相多重蛋白技術(shù)來測定血液中IL-17A的水平。采用ROC曲線確定IL-17A高低的截斷值，并將確定結(jié)果應(yīng)用于IL-17A陽性對照組進(jìn)行高低分組。

1.5 療效評估 依據(jù)胸腔積液的變化評估療效：完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失，消失時間>4周；部分緩解(PR)：胸腔積液減少≥50%，并4周內(nèi)未見增加；穩(wěn)定(SD):胸腔積液減少<50%，或增加≤25%；進(jìn)展(PD)：胸腔積液較前增加超過25%以上?？陀^緩解率(Object response rate,ORR)=CR+PR，疾病控制率(Disease control rate,DCR)=CR+PR+SD。并對所有肺癌合并胸腔積液患者進(jìn)行隨訪，記錄患者1年生存期情況。

2 結(jié)果

2.1 血液中IL-17A水平比較 肺癌合并胸腔積液患者血液中 IL-17A 的水平為(30.40±4.59)pg/ml,肺癌未合并胸腔積液患者血液中水平為(26.70±2.81)pg/ml。合并胸腔積液的患者IL-17A 的水平較未合并胸腔積液患者明顯升高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肺癌合并胸腔積液患者血液IL-17A的截斷值 如圖1所示，通過 ROC 曲線分析，肺癌合并胸腔積液患者血液IL-17A的截斷值為 29.225，AUC為0.742，95%CI：0.612～0.871，P=0.001，表明取IL-17A截斷值對肺癌合胸腔積液患者進(jìn)行分組具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此以此截斷值作為高低的分組。

圖1 肺癌合并胸腔積液患者血液IL-17A的截斷值

2.3 胸腔灌注療效 30例肺癌合并胸腔積液患者全部接受連續(xù)2周期的順鉑40mg/m2+0.9%氯化鈉溶液60ml胸腔內(nèi)注射。19例IL-17A高水平組患者進(jìn)行療效評估，ORR為42.11%(8/19)，DCR為78.95%(15/19)。11例IL-17A低水平組患者中，ORR為54.55%(6/11)，DCR為81.82%(9/11)。

2.4 血液IL-17A水平與肺癌合并胸腔積液患者預(yù)后關(guān)系 如圖2所示，30例肺癌合并胸腔積液患者中，截止最后一次隨訪，死亡23例，其他7例為截尾。經(jīng)ROC曲線確定IL-17A高組為>29.225pg/ml，低組為<29.225pg/ml。IL-17A高水平組與IL-17A低水平組的中位生存期估值分別為5個月和9個月，生存曲線水平的整體比較，顯示兩組生存曲線整體Log-rank檢驗結(jié)果為P=0.041<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差別，表明IL-17A高水平組生存期更短；如圖3所示，IL-17A低水平組的1年生存率較IL-17A高水平組提高了25%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由上可知，肺癌合并胸腔積液患者血液中IL-17A水平高組具有更短的生存期和生存率。綜上，血液中IL-17A水平的高低與肺癌合并胸腔積液患者預(yù)后密切相關(guān)。

圖2 血液IL-17A水平與肺癌合并胸腔積液患者的生存關(guān)系

圖3 血液IL-17A水平對肺癌合并胸腔積液患者生存率的影響

3 討論

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見并發(fā)癥之一，可引起胸悶、氣促等臨床癥狀，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。惡性胸腔積液的形成機制尚不清楚，目前國內(nèi)外基本認(rèn)同的產(chǎn)生機制是腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，破壞胸膜血管和炎癥反應(yīng)，使血管通透性增加，大量液體滲出，產(chǎn)生胸腔積液。研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液中血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)明顯高于良性胸腔積液，其通過破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接，增加血管通透性促進(jìn)胸腔積液的生成。貝伐珠單抗等抗血管生成的藥物在惡性胸水的控制上得到了一定的臨床療效[4]，改善了患者的生存質(zhì)量，延長患者生存時間。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，免疫微環(huán)境也逐漸受到重視，研究者發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液患者的淋巴系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)目明顯高于健康人群，惡性胸腔積液環(huán)境中宿主細(xì)胞、淋巴系統(tǒng)的細(xì)胞(如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)與腫瘤細(xì)胞的互相作用，分泌大量炎性因子，IL-17A 是其中一種重要的炎癥因子。

IL-17A是由Th17細(xì)胞、自然殺傷 T(NKT)細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞分泌產(chǎn)生[5]。目前關(guān)于IL-17A 的作用存在很大的爭議，一方面IL-17A可通過激活多種通路刺激腫瘤血管的生成、促進(jìn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。另一方面可通過招募與腫瘤浸潤性相關(guān)的免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子介導(dǎo)腫瘤消退，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[6]。臨床研究表明轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[7]、肺癌[8]、肝細(xì)胞癌[9]中IL-17A高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān)，在食管癌[10]、胃癌[11]、卵巢癌[12]中IL-17A高表達(dá)患者提示良好預(yù)后。有研究指出特定的免疫細(xì)胞亞群在腫瘤細(xì)胞的空間分布不同具有不同的預(yù)后價值。目前有多項臨床觀察初步表明IL-17A高水平肺癌惡性胸腔積液患者的預(yù)后更差。例如，一項關(guān)于中國肺癌預(yù)后分析的研究中指出在肺癌合并胸腔積液患者中IL-17A 表達(dá)高低與總生存期顯著相關(guān)[13]。Wang XF等[14]亦證實胸腔積液IL-17A表達(dá)是肺癌合并胸腔積液患者的獨立預(yù)后因素。

本研究納入30例肺癌合并胸腔積液患者，根據(jù)IL-17A水平進(jìn)行分組，低水平組的ORR高達(dá)54.55%，明顯優(yōu)于高水平組，提示IL-17A的水平可能與順鉑的療效相關(guān)。筆者進(jìn)一步觀察患者的預(yù)后，結(jié)果顯示IL-17A高水平組中位生存期估值為5個月，與IL-17A低水平組的9個月具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；從研究可知，血液中IL-17A水平的高低與肺癌合并胸腔積液患者預(yù)后密切相關(guān)。

大量研究數(shù)據(jù)證實IL-17A在促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移方面具有重要作用，與腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果亦表明IL-17A可作為一種預(yù)測肺癌患者預(yù)后的有效生物標(biāo)記物。近年，IL-17A拮抗劑作為新型免疫抑制劑在幾個炎癥性疾病中取得巨大的突破[17]。IL-17A拮抗劑是否可作為一種新的、有效的非小細(xì)胞肺癌治療方法尚無明確指南和共識。本研究為回顧性分析，可能存在信息不全面、偏倚等缺點，有待于大樣本多中心進(jìn)一步分析和擴展我們的結(jié)論，為預(yù)后評估及治療提供幫助。