楊增娣， 楊艷婷， 呂永燕， 任明磊， 童清平

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院超聲診斷科， 安徽 合肥 230061)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)發(fā)病率不斷增長(zhǎng)。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示[1]，約有90%～95%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，僅有5%的結(jié)節(jié)為惡性，由于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法存在較大差異，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別仍是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC)是目前公認(rèn)的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查手段之一，具有安全簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，但有研究指出[2]，穿刺活檢器具性能、穿刺和細(xì)胞涂片人員操作水平、甲狀腺結(jié)節(jié)特征等因素直接影響著US-FNAC檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和靈敏度，約有0.1%～33.6%的US-FNAC檢查無(wú)法獲得明確診斷。既往研究發(fā)現(xiàn)[3]，甲狀腺結(jié)節(jié)大小與US-FNAC檢查結(jié)果存在相關(guān)性，也有學(xué)者指出甲狀腺結(jié)節(jié)大小不會(huì)影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此本研究主要對(duì)本院不同大小的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)患者US-FNAC檢查的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期為超聲醫(yī)生選擇US-FNAC目標(biāo)結(jié)節(jié)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性分析方法，收集2018年4月至2021年4月期間于本院門診進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，所有患者均接受術(shù)前高分辨超聲、US-FNAC和細(xì)胞病理學(xué)檢查，手術(shù)切除后獲得病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺失敗或者病理結(jié)果無(wú)法確定良惡性病變者；②偽影較多、圖像質(zhì)量差或不完整。本次研究中因圖像信息及細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果不完整者排除后，最終納入136例，其中男38例，女98例；年齡22～68歲，平均(45.12±8.31)歲；共穿刺136個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑最大徑4～50mm，平均(8.57±2.94)mm。

1.2儀器和方法

1.2.1超聲檢查:采用日立VISION PERIRUS和Philips IU22 MATRIX 彩色多普勒超聲診斷儀，L5～12MHz探頭。指導(dǎo)患者取仰臥位，在頸肩部墊適宜的墊枕，使患者頭后仰，充分暴露頸部，先使用高頻探頭對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行常規(guī)二維掃查，觀察結(jié)節(jié)所在位置、大小、形態(tài)、邊緣、鈣化等情況，并使用彩色多普勒檢查患者結(jié)節(jié)血流灌注情況，根據(jù)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)進(jìn)行分類，見圖1。

1.2.2US-FNAC檢查：US-FNAC檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲介入組高年資主治或以上職稱醫(yī)師完成，操作流程遵循《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)踐指南》[4]進(jìn)行，具體為：患者取仰臥位，充分暴露頸部后，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行局部麻醉。選擇最佳進(jìn)針角度和路徑后，操作者使用一次性5mL注射器和23G吸引活檢針，在超聲引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行有或者無(wú)負(fù)壓、多位點(diǎn)反復(fù)穿刺，保證針尖位于病灶，每個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)取材3次，取出抽吸物(約0.5mL～1mL)涂抹于載玻片上，若取得標(biāo)本不滿意則重復(fù)穿刺，推片后用95%酒精浸泡固定染色，顯微鏡閱片。標(biāo)本滿意標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)螐埻科现辽?個(gè)濾泡細(xì)胞團(tuán)，各細(xì)胞團(tuán)至少有10個(gè)細(xì)胞形態(tài)保持完整的細(xì)胞或者出現(xiàn)顯著非典型性細(xì)胞，見圖2。

圖2 不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)FNA示意圖

1.2.3術(shù)后病理及分組:細(xì)胞病理學(xué)和術(shù)后病理診斷結(jié)果均有具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專門負(fù)責(zé)甲狀腺病理檢查的高年資醫(yī)生進(jìn)行判斷。細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果參照Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ類：標(biāo)本不滿意或無(wú)法明確診斷；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：不確定，即意義不明確的細(xì)胞非典型病變；Ⅳ類：可疑濾泡腫瘤或?yàn)V泡腫瘤；Ⅴ類：可疑的惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。將Ⅰ類、Ⅲ類納入不能確診結(jié)果，Ⅱ類納入陰性結(jié)果，Ⅳ類、Ⅴ類和Ⅵ類納入陽(yáng)性結(jié)果。按照結(jié)節(jié)最大徑將136個(gè)結(jié)節(jié)分為4組，A組：最大徑4～5mm；B組：6～10mm；C組：11～20mm；D組：>20mm。統(tǒng)計(jì)并計(jì)算各組的陰性率、無(wú)法確診率和陽(yáng)性率，分析陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值；同時(shí)以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將US-FNAC細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果與之比較，結(jié)果一致為相符，不一致為不相符，計(jì)算各組準(zhǔn)確率。(見圖3)

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針細(xì)胞學(xué)病理與術(shù)后組織學(xué)病理圖

病例2：患者，男性，46歲，甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA，細(xì)胞學(xué)病理診斷甲狀腺乳頭狀癌，隨即進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后組織學(xué)病理診斷乳頭狀癌，符合FNA結(jié)果圖F:甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)示細(xì)胞核增大，呈卵圓形或不規(guī)則形，有縱溝核溝圖G:甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后組織學(xué)示腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列，細(xì)胞核為毛玻璃狀，可見核溝與核內(nèi)包涵體

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次研究所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0分析處理，計(jì)數(shù)資料以例或%表示，多組率的比較檢驗(yàn)采用K-W檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)量以H表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組Bethesda分類結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較:US-FNAC檢查細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類結(jié)果中，Ⅰ類1個(gè)，Ⅱ類36個(gè)，Ⅲ類2個(gè)，Ⅳ類2個(gè)，Ⅴ類38個(gè)，Ⅵ類57個(gè)，對(duì)照手術(shù)后病理結(jié)果其中惡性率分別為0.00%、30.56%、0.00%、100.00%、97.37%、100.00%，其中乳頭狀癌99個(gè)，占結(jié)節(jié)總數(shù)百分比為72.79%(99/136)；濾泡狀癌3個(gè)，占結(jié)節(jié)總數(shù)百分比為2.21%(3/136)；髓樣癌2個(gè)，占結(jié)節(jié)總數(shù)百分比為1.47%(2/136)；未分化癌1個(gè)，占結(jié)節(jié)總數(shù)百分比為2.94%(1/136)。見表1。

表1 各組Bethesda分類結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較n(%)

2.2各組US-FNAC結(jié)果統(tǒng)計(jì):A組US-FNAC結(jié)果不能確診率最高(4.76%)，但各組不能確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ABCD各組US-FNAC陽(yáng)性結(jié)果、陰性結(jié)果頻率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組US-FNAC結(jié)果統(tǒng)計(jì)n(%)

2.3US-FNAC對(duì)不同大小結(jié)節(jié)的診斷效能:US-FNAC對(duì)>20mm結(jié)節(jié)的診斷靈敏度和準(zhǔn)確性最高，分別為100.0%和98.3%，對(duì)4～5mm的結(jié)節(jié)診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均較低，為92.9%和90.1%，見表3。

表3 US-FNAC對(duì)不同大小結(jié)節(jié)的診斷效能比較

3 討 論

US-FNAC是一種多用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前檢查的微創(chuàng)病理學(xué)檢查方法，通過(guò)超聲引導(dǎo)采用細(xì)穿刺針對(duì)患者結(jié)節(jié)處少量脫落細(xì)胞、血液和組織進(jìn)行抽吸涂片，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，能夠從多個(gè)不同部位進(jìn)行穿刺，進(jìn)而提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性，近年來(lái)在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢查中應(yīng)用廣泛[6]。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[7]，US-FNAC評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為79.0%、98.5%和87.0%。而國(guó)內(nèi)學(xué)者汪冠軍[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用US-FNAC評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的敏感度和特異度分別為88.24%和97.77%，可見US-FNAC在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中效果良好。本研究結(jié)果顯示：A、B、C、D各組US-FNAC陽(yáng)性結(jié)果、陰性結(jié)果頻率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了US-FNAC在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的效果良好。

但有研究指出[9]，US-FNAC結(jié)果準(zhǔn)確性容易受到目標(biāo)結(jié)節(jié)位置、直徑大小、穿刺針類型、穿刺手法等因素影響，仍有部分穿刺標(biāo)本不能得出明確診斷，尤其是針對(duì)不同直徑大小的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，US-FNAC的診斷效能仍然存在爭(zhēng)議。Aydogan等[10]學(xué)者將514個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)按照結(jié)節(jié)最大徑分為A組(<10mm)、B組(10～29mm)和C組(≥30mm)三組，結(jié)果顯示US-FNAC診斷A組結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.0%、100%和95.1%，診斷B組結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為80.7%、99.1%和92.9%，診斷C組結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為70.0%、98.9%和95.8%，提示≥30m的甲狀腺結(jié)節(jié)使用US-FNAC診斷準(zhǔn)確性明顯低于10～29mm和<10mm的結(jié)節(jié)。而國(guó)內(nèi)學(xué)者方達(dá)等[11]研究中，將250個(gè)結(jié)節(jié)按照結(jié)節(jié)最大徑分為Ⅰ組(<5mm)、Ⅱ組(5～10mm)、Ⅲ組(10.1～20mm)和Ⅳ組(>20mm)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)US-FNAC診斷I組的敏感度為100%，特異度為33.33%；Ⅱ組敏感度為88.76%，特異度為50.0%；Ⅲ組敏感度為93.13%，特異度為83.33%；Ⅳ組敏感度為97.37%，特異度為88.24%，提示US-FNAC診斷不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)均具有較高的價(jià)值，但對(duì)于4～5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)積極接受隨訪。本研究結(jié)果中，A組US-FNAC結(jié)果不能確診率最高(4.67%)，可能是因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)操作難度較大，直徑較小、鈣化明顯，穿刺時(shí)針頭進(jìn)入正常組織中，進(jìn)而影響取材準(zhǔn)確性等[12]。但各組不能確診率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，說(shuō)明本組進(jìn)行US-FNAC的操作醫(yī)生穿刺取材技術(shù)成熟，其操作技能并未對(duì)取材準(zhǔn)確性造成一定影響，推測(cè)可能是隨著結(jié)節(jié)直徑的增大，與較大結(jié)節(jié)相比較，小結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲的可疑特性的診斷效能明顯降低。

本研究中，US-FNAC對(duì)>20mm結(jié)節(jié)的診斷靈敏度和準(zhǔn)確性最高，分別為100.0%和98.3%，對(duì)4～5mm的結(jié)節(jié)診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均較低，為92.9%和90.1%，ABCD四組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于既往部分研究結(jié)果[13]，可能是由本組進(jìn)行US-FNAC的操作醫(yī)生穿刺取材技術(shù)成熟和病理細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的共同作用，進(jìn)一步證實(shí)了US-FNAC在診斷可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值。另外隨著結(jié)節(jié)的增大，其陰性預(yù)測(cè)值隨之增高，但ABCD四組陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，可能是甲狀腺疾病病因復(fù)雜，經(jīng)過(guò)甲亢藥物、放射等臨床治療，或因出血囊性病變所致的修復(fù)性病變等因素，均會(huì)導(dǎo)致直徑越大的結(jié)節(jié)出現(xiàn)壞死、液化的概率增加，引起濾泡上皮細(xì)胞異型性改變，進(jìn)而出現(xiàn)誤診等情況。

綜上所述，US-FNAC診斷不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)均具有較高的價(jià)值，對(duì)于11～20mm和>20mm的甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的診斷準(zhǔn)確度，對(duì)于4～5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)積極接受隨訪，在臨床診斷時(shí)可聯(lián)合血液學(xué)檢查或分子標(biāo)記物檢測(cè)，避免漏診。