劉慧慧，劉建和，指導：程丑夫

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師程丑夫教授出身中醫(yī)世家，系國家級名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療疑難雜病。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺。茲就程教授治療中風后遺癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中風后遺癥屬中醫(yī)學“中風”“卒中”“偏枯”范疇，張仲景提出中風病因為“脈絡(luò)空虛，風邪入中”，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》有“浮者血虛，絡(luò)脈空虛……邪氣反緩……正氣引邪，喎僻不遂”，又“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)……邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。其后醫(yī)家對中風病因病機各有見解，至清代王清任提出“氣虛血瘀”理論，并創(chuàng)立補陽還五湯，臨床應(yīng)用至今。程教授認為，本病是在本虛基礎(chǔ)上，因情志、飲食不節(jié)、勞逸過度、外邪侵襲等致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，引動肝陽化風，夾痰蒙蔽神竅，同時血隨氣逆，腦脈瘀阻不暢，日久必傷及氣血，血瘀內(nèi)生，致瘀血阻滯腦絡(luò)引發(fā)中風，從而出現(xiàn)猝然昏仆、言謇、半身不遂等?？傊?，本病屬本虛標實，虛實夾雜，其病機以脾虛、氣血虛為本，瘀血、痰濁為標。

2 辨治思路

2.1 補虛扶正，健脾補益氣血

中風后遺癥屬慢性疾病，日久易耗傷氣血，若中風急性期用藥過于苦寒、藥力過猛更致脾胃受損。《靈樞·經(jīng)脈》有“足陽明之別……虛則足不收、脛枯”，脾胃乃氣血生化之源，且脾主四肢，五臟六腑、肢體經(jīng)脈均依賴脾胃化生之氣血濡養(yǎng)，半身不遂、肢體肌肉萎縮等均與脾虛氣血虧虛有關(guān)。又“胃足陽明之脈……至額顱。其支者……下膈，屬胃，絡(luò)脾”（《靈樞·經(jīng)脈》），胃經(jīng)絡(luò)脾入腦，間接將脾與腦聯(lián)系；脾為氣血生化之源，腦髓滋養(yǎng)亦賴之，脾虛則氣血弱，終致氣血運行無力，不能上行榮腦，則瘀血阻滯腦絡(luò)。健脾有助氣血生成，又可行血，《脾胃論》有“和臟腑……便是治風”，故脾胃強弱對中風后遺癥的預后有一定影響。程教授認為，脾樞健運，調(diào)達氣血正常，方可榮養(yǎng)腦絡(luò)。方選醒脾湯加減健脾補益氣血，療效顯著。

2.2 瀉實祛邪，注重活血通絡(luò)

程教授認為，中風后遺癥多屬本虛標實，瘀血是其關(guān)鍵病理因素?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小岸矣谏希谷吮∝省?，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“血之與氣，并走于上，則為大厥”?！毒霸廊珪し秋L》“偏枯拘急痿弱之類……凡血中無氣，則病為縱緩廢弛”，提示氣血運行不暢，易阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，導致半身不遂、肢體痿廢等。王清任明確指出，中風后遺癥乃因氣虛血瘀所致，“元氣既虛，必不能達于血管……必停留而瘀”。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病因，故中風日久瘀血的形成作為病因也會對新血的生成產(chǎn)生影響，使瘀血更甚，以致加重中風后遺癥。程教授認為，中風日久易入絡(luò)，人體有十一條經(jīng)絡(luò)循行會于頭，若絡(luò)脈瘀阻，則腦絡(luò)血脈阻滯不通，治當瀉實祛邪，尤重活血通絡(luò)。方選補陽還五湯為基礎(chǔ)，辨證加減蟲類、藤類之品，如全蝎、僵蠶、雞血藤等舒筋活血通絡(luò)，所謂“治風先治血，血行風自滅”（《醫(yī)宗必讀·真中風》）。

2.3 瀉實祛邪，祛痰治其標

中風后遺癥病理因素不僅有瘀血，還夾有痰，所謂“半身不遂，大率多痰”（《丹溪心法·論中風》）?！鹅`樞·邪客》有“營氣者，泌其津液……化以為血”，程教授認為，由于津血同源，中風后遺癥患者血行不暢，會引起津液輸布異常，致痰濁形成，故“痰瘀相關(guān)”是基于“津血同源”產(chǎn)生的?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《血證論·瘀血》“或血積既久，亦能化為痰水”，可見血液與津液代謝在病理上相關(guān)。《諸病源候論·諸痰候》“諸痰者，此由血脈壅塞……故成痰也”，闡述瘀血形成痰濁的病理過程。痰瘀相互影響貫穿中風后遺癥發(fā)展始終，故治應(yīng)痰瘀同治。另外，中風后遺癥痰多、口角流涎等乃痰濕之象，可酌以陳皮、法半夏、制天南星等理氣燥濕化痰之品。又氣可推動津液和血液運行，氣旺有助于痰瘀祛除，所謂“氣順則痰消，氣暢則瘀化”[1]，可合用升降散加減。

3 分證論治

3.1 肝風痰熱證

《臨證指南醫(yī)案·中風》有“因精血衰耗，水不涵木……故肝陽偏亢”，《丹溪心法·論中風》“東南之人……痰生熱，熱生風也”，中風患者以中老年居多，年老體衰，本有肝腎陰虛，陰虛則陽氣偏亢，易化火生風，肝風夾痰，蒙蔽神竅，阻滯肢體經(jīng)絡(luò)致出現(xiàn)中風后遺癥。肝風痰熱證可見肢體麻木伴疼痛、活動欠利，言語不清，意識清楚，痰多，舌紅，苔黃微膩，脈弦細等，治以平肝熄風、清熱化痰為法，方選導痰湯加天麻、藍布正，酌以全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥搜風通絡(luò)祛痰、止痹痛，改善中風后遺癥偏癱癥狀；加透骨草以增強祛風通絡(luò)之效；若痰熱較重，佐以黃連清熱。全方靈活加減，使痰熱清、肝風熄、脈絡(luò)通。

3.2 脾虛肝旺、風痰阻絡(luò)證

中風后遺癥患者因脾虛氣血虛，日久使肝血不能充盈，致肝氣郁滯而引動肝陽化風，而肝旺也可因瘀血傷肝、肝氣郁結(jié)所致，故可辨證為脾虛肝旺、風痰阻絡(luò)證。治應(yīng)健脾補益氣血為基礎(chǔ)，健脾有助氣血生成，血藏于肝，肝血足則肝陰得養(yǎng)，肝氣自舒，氣郁得解，可達到潛陽熄風之效。證見肢體麻木伴活動不利，或肢體肌肉萎縮，言語謇澀，頭暈明顯，伴視物模糊，疲倦乏力，舌黯紅，舌體胖、邊有齒痕，苔黃，脈弦等，治以健脾化痰、平肝熄風通絡(luò)。方選醒脾湯加減，藥用茯苓、黨參、白術(shù)、法半夏、膽南星、甘草、天麻、薏苡仁、炒僵蠶、全蝎、木香、橘紅，若風痰阻絡(luò)較重，則全蝎可用6 g以增加熄風通絡(luò)止痛之功；若言語謇澀較重，佐以遠志、石菖蒲、郁金增加開竅化痰之功；肢體活動不利較重者，加伸筋草、木瓜舒筋活絡(luò)，秦艽通絡(luò)、止痹痛；若下肢乏力、疼痛明顯，加牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨。

3.3 氣虛血瘀證

《景岳全書·非風》云：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損，頹敗而然。”中風日久，必傷及氣血，氣虛則運行推動無力，血瘀由生，上行阻滯腦竅。王清任指出，中風后遺癥乃氣虛血瘀所致。氣虛血瘀證可見肢體麻木乏力，口舌歪斜，流涎，言謇，伴乏力、自汗，舌黯淡，苔薄黃，脈沉細無力等，治以補氣活血通絡(luò)為法，方選補陽還五湯加減（黃芪、紅花、桃仁、川芎、赤芍、當歸、地龍、全蝎、杜仲、牛膝等），其中黃芪益氣為君藥，氣旺則可推動血液運行。藥理研究表明，黃芪能增加腦組織血流量，改善腦部供血，同時可增強腦組織抗缺氧能力，減輕腦組織缺血缺氧所致繼發(fā)性損害[2]。對肢體筋脈拘急、屈伸不利者，佐以雞血藤舒筋活血通絡(luò)。另可根據(jù)患者病情變化合用中成藥復方地龍片（主要成分為地龍、黃芪、牛膝、川芎），以益氣活血、化瘀通絡(luò)。

4 典型病例

患者，男，64歲，2020年8月5日初診。2020年1月，患者無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，當?shù)蒯t(yī)院行完善頭顱MRI提示“左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死”，給予對癥治療后病情穩(wěn)定。患者因過勞、飲食不節(jié)、情志所傷、外邪等，出院后仍遺留右側(cè)肢體活動不利伴麻木、口角流涎等后遺癥?？滔拢河覀?cè)肢體活動不利，伴麻木，言語欠清，口角流涎，行走不穩(wěn)，肢冷，頭暈眼花，無頭痛、耳鳴，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅，舌體胖、邊有齒痕，苔黃，脈弦。查體：血壓138/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，言語欠流利，對答切題，右上肢肌力4級，右下肢肌力3級，肌張力均增高，右手指屈伸不利，伸舌尚居中。既往高血壓病史20余年，最高血壓160/100 mm Hg，不規(guī)律服用苯磺酸左氨氯地平片，2.5 mg/次，血壓控制不佳。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥，高血壓病2級（極高危）。中醫(yī)診斷：中風（后遺癥期），辨證為脾虛肝旺、風痰阻絡(luò)證。治以健脾化痰、祛風通絡(luò)。方以醒脾湯加減：黨參12 g，天麻10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，橘紅6 g，全蝎4 g，炒僵蠶10 g，薏苡仁15 g，木香6 g，膽南星6 g，炙甘草6 g，川芎10 g，木瓜15 g。14劑，每日1劑，水煎服。苯磺酸左氨氯地平片同前。

2020年8月22日二診：右肢體麻木、頭暈減輕，右側(cè)肢體活動不利，仍語言欠利，行走不穩(wěn)，時有口角流涎，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅，舌體胖、邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。查體：血壓135/88 mm Hg，右上肢肌力4級，右手指關(guān)節(jié)活動較前靈活，右下肢肌力3級。守方加石菖蒲10 g、遠志10 g。繼服20劑。苯磺酸左氨氯地平片同前。

2020年9月26日三診：右側(cè)肢體麻木緩解，肢體活動不利、語言欠利好轉(zhuǎn)，仍行走不穩(wěn)，偶有口角流涎，余尚可，舌紅，舌體胖，苔薄黃，脈弦。查體：血壓132/82 mm Hg，右手指關(guān)節(jié)靈活度增加，持物穩(wěn)定性增加，右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，行走時間延長。守方加秦艽10 g。繼服14劑，右側(cè)肢體活動不利、言語欠清等均明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3個月，病情恢復尚可。

按：本案證屬脾虛肝旺、風痰阻絡(luò)?；颊咭蛑酗L日久，傷及氣血，氣血本虛，加之情志、飲食、勞逸、外邪等病因所致臟腑陰陽失調(diào)，引動肝風，發(fā)為本病。本案主癥為右側(cè)肢體活動不利且麻木、言語欠清、口角流涎、行走不穩(wěn)、頭暈等，結(jié)合兼癥及舌脈，辨證屬脾虛肝旺、風痰阻絡(luò)。遂選醒脾湯為主方，加川芎疏風行氣止痛，木瓜舒筋活絡(luò)，全方健脾化痰、祛風通絡(luò)，健脾有助氣血生成，血藏于肝，肝血、肝陰充盈，肝氣得舒，氣郁得解，可起潛陽熄風之效。二診時，患者右肢體麻木、頭暈減輕，仍語言欠清明顯，右肢體活動不利，行走不穩(wěn)，遂守方加石菖蒲、遠志開竅祛痰、醒神益智。三診時，患者右側(cè)肢體麻木緩解，肢體活動不利、語言欠利、口角流涎等好轉(zhuǎn)，守方加秦艽以增止痹痛、通絡(luò)之功。最終，本案患者右側(cè)肢體活動不利等均明顯好轉(zhuǎn)。