陳漢旭，劉家祺，楊水浩，李雪文，劉澤銀

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511401；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多/分布異常，通常伴有體質(zhì)量增加，依據(jù)體質(zhì)量指數(shù)分為超重和肥胖，屬遺傳、行為、環(huán)境等多方面因素引起的復(fù)雜慢性疾病[1]，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如2型糖尿病、高血壓、血脂異常等，為心血管疾病的危險(xiǎn)因素[2]。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，我國(guó)城鄉(xiāng)各年齡組居民肥胖癥占比持續(xù)上升，超半數(shù)的成年居民患肥胖癥[3]。

已故國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授為嶺南鄧氏內(nèi)科流派學(xué)術(shù)帶頭人，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，在60多年的臨床、科研及教學(xué)實(shí)踐中，形成具有特色的五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)、痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)、脾胃學(xué)說(shuō)為代表的學(xué)術(shù)思想。鄧?yán)显趶V東省中醫(yī)院心內(nèi)科指導(dǎo)臨床，擅用“五臟相關(guān)”理論治療肥胖癥。筆者曾有幸參加學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》“五臟相通，移皆有次”最早提出“五臟相關(guān)”思想。鄧?yán)蟍4]認(rèn)為，中醫(yī)“五行學(xué)說(shuō)”源自哲學(xué)，但又不同于哲學(xué)，其精髓是強(qiáng)調(diào)以五臟為中心的臟腑組織之間、人與環(huán)境等彼此相互促進(jìn)、相互抑制的關(guān)系，其內(nèi)核為相互聯(lián)系的辯證法思想，并據(jù)此提出“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)。其內(nèi)涵是在人體大系統(tǒng)中，五臟六腑、四肢、五體、五官七竅等組織器官分別組成5個(gè)臟腑系統(tǒng)。在生理情況下，本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與人體大系統(tǒng)、臟腑系統(tǒng)與自然界、社會(huì)，均存在多維聯(lián)系，相互促進(jìn)、制約和協(xié)同，以發(fā)揮各自功能，維持機(jī)體的正?；顒?dòng)；在病理情況下，臟腑系統(tǒng)間又互相影響[5]。

2 從“五臟相關(guān)”認(rèn)識(shí)肥胖癥病機(jī)

2.1 病位在脾，本虛標(biāo)實(shí)

鄧?yán)险J(rèn)為，嶺南為土卑地薄、氣候潮濕之地，加之情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸不當(dāng)?shù)纫蛩?，易致脾土虛，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，日久生痰，而痰瘀同源，痰為瘀的初級(jí)階段，瘀為痰的進(jìn)一步發(fā)展，痰濕日久必化瘀，故嶺南地區(qū)肥胖之人病位在脾，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾氣虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濕血瘀為主。

《素問(wèn)·異法方宜論篇》有“其民華食而脂肥”，《素問(wèn)·奇病論篇》“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥……甘肥貴人，則膏粱之疾也”，闡述肥胖多因過(guò)食肥美膏脂，致脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生?！鹅`樞·逆順?lè)适荨贰胺嗜艘病衿ざ谏脚R臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”，指出肥人多瘀的特點(diǎn)。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，闡述肥胖與痰飲密切相關(guān)，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；《丹溪心法》“肥白人必多痰”，提出肥人多痰濕；《景岳全書(shū)》“何以肥人反多氣虛……肥人者，柔盛于剛，陰盛于陽(yáng)者也……故肥人多有氣虛之證”，指出肥人多氣虛；《雜病源流犀燭》“人之肥者，血?jiǎng)t實(shí)，而氣必虛”，提出氣虛是肥胖的根本；《張氏醫(yī)通》“肥人多濕痰流注”及“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”，強(qiáng)調(diào)痰濕、濕熱是肥胖標(biāo)實(shí)之象；《讀醫(yī)隨筆》“肥盛多痰之人，終日勞動(dòng)，不知困倦，及靜息，反困倦身痛者，是勞動(dòng)之時(shí)氣鼓痰行，靜息即痰凝阻其氣血也”，提出肥人痰瘀互結(jié)的病機(jī)。

2.2 與肝、心、肺、腎相關(guān)

脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源。脾與肝、心、肺、腎四臟聯(lián)系密切，所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》），“脾為諫議之官，知周出焉”（《素問(wèn)·刺法論篇》），“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》）。

肝藏血，主疏泄，乃“體陰用陽(yáng)”（《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》）之臟。肝與脾的聯(lián)系主要體現(xiàn)于疏泄與運(yùn)化、藏血與統(tǒng)血及情志的相互影響。肝疏泄功能正常，有利于脾運(yùn)化水谷及水濕，“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之，土為萬(wàn)物所歸，四氣具備，而求助于水與木者尤亟……故脾之用主于動(dòng)，是木氣也”（《讀醫(yī)隨筆》），即“土得木而達(dá)”（《素問(wèn)·寶命全形論篇》）。肝木太過(guò)或不及，均會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，流布全身，日久則瘀血內(nèi)生，發(fā)為肥胖癥?！帮L(fēng)氣大來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”（《素問(wèn)·至真要大論篇》），“人多謂肝木過(guò)盛可以克傷脾土……不知肝木過(guò)弱，不能疏通脾土”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），皆強(qiáng)調(diào)肝病及脾。

心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主，與脾為母子之臟。脾運(yùn)化飲食水谷，有賴(lài)心血濡養(yǎng)、心陽(yáng)溫煦及心神調(diào)節(jié)?！夺t(yī)碥》有“脾之所以能運(yùn)化飲食者，氣也。氣寒則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運(yùn)而不息，是為心火生脾土”，表明脾的運(yùn)化功能需心陽(yáng)溫煦。心血及心陽(yáng)不足，則脾無(wú)所主，無(wú)動(dòng)力源泉，運(yùn)化失司，津液輸布障礙，釀生痰濕，日久化瘀，發(fā)為本病。

肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，與脾為子母之臟。肺與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣和水兩方面。清氣通過(guò)肺的呼吸進(jìn)入人體，與脾運(yùn)化所生水谷精微之氣，由肺宣肅輸布全身，所謂“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”（《古今醫(yī)統(tǒng)》）?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》），闡明肺于水液代謝中發(fā)揮重要作用。肺通調(diào)水道功能正常，水液無(wú)以停聚，則脾不為水濕所困。肺氣虧虛，宣發(fā)肅降、通調(diào)水道失司，水液及精氣不布，日久必見(jiàn)脾虛及痰濕，致瘀血內(nèi)生，發(fā)為肥胖癥。

腎主水，為先天之本，脾為后天之本，兩者生理上相輔相成，后天滋養(yǎng)先天，先天培育后天。脾的運(yùn)化需腎的溫煦、推動(dòng)，所謂“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”（《素問(wèn)·五藏生成篇》）。腎主水主要體現(xiàn)于三方面：通過(guò)促進(jìn)和調(diào)和脾、肺等臟腑而參與水液代謝；對(duì)水液的蒸騰氣化；借助司膀胱開(kāi)合，將肺肅降至膀胱的水液通過(guò)尿液排出體外。若先天不足，致脾土之虧，則水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，布散于臟腑、血脈、腠理而成本病?！毒霸廊珪?shū)》有“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰”，闡明脾腎于水液代謝中起著關(guān)鍵作用。

3 治療

鄧?yán)险J(rèn)為，治療本病當(dāng)以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔，以“鄧氏益氣化痰方”配合活血祛瘀藥（如丹參、桃仁、紅花、雞血藤）為基礎(chǔ)，隨證加減。“鄧氏益氣化痰方”由《三因極一病證方論》溫膽湯化裁而成，由黨參、茯苓、甘草、陳皮、大棗、五指毛桃、竹茹、法半夏、枳殼、生姜組成。溫膽湯原方主治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”，“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，又治驚悸”，為祛痰經(jīng)典名方，現(xiàn)已廣泛用于治療以痰為主要表現(xiàn)的諸多病證[6-7]?！班囀弦鏆饣捣健痹跍啬憸A(chǔ)上加黨參、五指毛桃以健脾益氣、行氣利濕；枳殼易枳實(shí)，意在寬中，且防破氣傷正?！毒址桨l(fā)揮》“治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消”，指出痰瘀密切相關(guān)，需痰瘀同治，故鄧?yán)显凇班囀弦鏆饣捣健被A(chǔ)上加活血祛瘀藥如丹參、桃仁。諸藥合用，共奏健脾益氣、除濕化痰、活血祛瘀之效。隨證加減，脾腎陽(yáng)虛加溫補(bǔ)脾腎之品，如干姜、熟附子、肉蓯蓉；肝郁氣滯加疏肝理氣之品，如柴胡、香附；心血不足加養(yǎng)心安神之品，如酸棗仁、首烏藤；肺氣虧虛加補(bǔ)益肺氣之品，如黃芪、人參；水濕泛溢加利水祛濕之品，如豬苓、薏苡仁、蒼術(shù)。

4 典型病例

患者，女，47歲，2011年7月7日就診。久居廣州，平素飲食不規(guī)律、勞逸不當(dāng)，有肥胖病史5年余，經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)后體質(zhì)量未見(jiàn)明顯下降。刻下：形體肥胖，身高1.70 m，體質(zhì)量90 kg，體質(zhì)量指數(shù)31.14 kg/m2，疲勞，嗜睡，動(dòng)則汗出，少氣懶言，頭暈，少許胸悶，腹?jié)M，肢體困重，腳踝浮腫，納眠差，大便難、不成形，小便調(diào)，月經(jīng)后期、量少、色黯，舌淡嫩，苔白膩，脈沉滑。證屬脾虛痰瘀，水濕內(nèi)泛。治以健脾化痰、除濕利水、活血化瘀。用“鄧氏益氣化痰方”配合活血祛瘀藥加減：黨參15 g，五指毛桃30 g，茯苓20 g，法半夏10 g，麩炒枳殼10 g，橘紅10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大棗10 g，竹茹10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白術(shù)30 g，蒼術(shù)30 g，麩炒薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，澤瀉30 g，厚樸10 g，豬苓15 g，天花粉15 g，牛膝10 g，車(chē)前子30 g。14劑，每日1劑，水煎溫服。

2011年7月21日二診：精神好轉(zhuǎn)，汗出減少，頭暈、腹?jié)M等緩解，大便通暢。守方續(xù)服2月余后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量82 kg，體質(zhì)量指數(shù)28.37 kg/m2。

按：本案患者為中年女性，病程長(zhǎng)，久居嶺南之地，加之飲食不節(jié)、勞逸不當(dāng)，致脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，日久痰濕瘀血內(nèi)停，故見(jiàn)嗜睡、疲勞、肢體困重、少氣懶言、納眠差等癥，治當(dāng)健脾化痰、除濕利水、活血化瘀。方中用橘紅而非陳皮，意在加強(qiáng)開(kāi)胸之力；重用五指毛桃、茯苓、黨參、白術(shù)等益氣扶正；法半夏、竹茹化痰；伍以苦杏仁、厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、豬苓、車(chē)前子等，體現(xiàn)治濕四法“宣濕、化濕、燥濕、滲濕”；桃仁、紅花、牛膝活血化瘀；枳殼理氣寬胸，助橘紅開(kāi)胸，并同厚樸運(yùn)脾，使補(bǔ)而不滯；天花粉生津，防除濕利水藥傷陰；生姜、大棗調(diào)和脾胃；甘草調(diào)和諸藥。

5 小結(jié)

肥胖癥現(xiàn)已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[8]?！拔迮K相關(guān)”學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)人體臟腑系統(tǒng)之間存在多維聯(lián)系，相互促進(jìn)、制約和協(xié)同，以發(fā)揮不同功能。鄧?yán)险J(rèn)為，肥胖癥病位在脾，與他臟相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，故應(yīng)重在補(bǔ)虛，兼以祛邪，注重痰瘀同治。此外，臨證還需結(jié)合患者癥狀及舌脈，隨證加減，圓機(jī)活法，有的放矢，方可取得良效。