蔡瑞娟，程倩雯，石瀟，黎雪，田佳月，，林洪生

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

新近數(shù)據(jù)顯示，肺癌仍是中國乃至全世界病死率最高的腫瘤[1-2]。盡管目前診療技術有所提升，但肺癌患者的5年生存率僅為22%[3]。由于肺癌早期癥狀隱匿，61%的患者在確診時已處于中晚期而失去手術機會，以化療為主的內科治療成為其主要治療方式[4-6]?；熢跉⑺滥[瘤細胞、縮小病灶，延長肺癌患者生存期的同時也給患者帶來沉重的癥狀負擔[4]。在一項調查腫瘤患者癥狀負擔的研究中，90%的腫瘤患者報告了癥狀負擔，其中尤以化療中的肺癌患者提示癥狀負擔最重[7]。同時研究提示，這些癥狀負擔并非獨立存在，而是以集群的形式相互影響。隨著“癥狀群”概念（即2個或以上相互關聯(lián)且協(xié)同發(fā)生的癥狀）的提出[8-9]，其作為癥狀管理的有效工具，已逐漸成為腫瘤領域的研究熱點[10]。

“治未病”是中醫(yī)特有的診療思想，包括未病先防、既病防變、瘥后防復三部分，強調在人體尚未發(fā)生疾病或病情輕淺之際，采取各種措施，做好預防工作，防微杜漸，防止疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情好轉后的復發(fā)。這與現(xiàn)代醫(yī)學概念中的“預防”相似，隨著時代發(fā)展，“治未病”思想越發(fā)深入人心。既往研究普遍關注肺癌患者在化療過程中或化療后的癥狀負擔及癥狀群[11-15]，從“治未病”角度出發(fā)，治療前的癥狀負擔及癥狀群應該得到重視。

本研究基于“治未病”思想，對168例肺癌患者預定化療前的癥狀負擔進行橫斷面觀察并探索、提取癥狀群，以期提前發(fā)現(xiàn)患者癥狀負擔并進行干預，從而防止其進一步發(fā)展，提高患者生活質量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018-2020年中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院即將接受化療的肺癌患者168例。本研究經中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院倫理委員會審批（2017-132-KY）。

1.2 納入標準

①病理診斷明確；②擬進行化療；③卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分≥60分[16-17]；④患者知情同意。

1.3 排除標準

不能理解問卷內容者。

1.4 研究方法

本研究為橫斷面研究，在化療前24 h內向肺癌患者發(fā)放問卷，采集其基本信息和癥狀負擔得分。評估工具選擇安德森癥狀量表中醫(yī)版（MDASI-TCM），該量表經過研究驗證，各部分的Cronbach'sα值均大于0.78，信度良好[18-19]。該表包括癥狀評分和癥狀干擾評分兩部分，0分代表無癥狀或對生活無干擾，10分代表最嚴重的癥狀或對生活完全干擾。癥狀評分條目由13項原MDASI調查內容和10項臨床發(fā)生頻率較高的中醫(yī)癥狀組成。癥狀干擾條目中包含6項干擾條目，其中一般活動、工作和走路代表生理功能，情緒、與他人的關系、生活樂趣代表心理功能，所有條目代表綜合干擾。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。經檢驗，本研究的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用M（Q1，Q3）、中位數(shù)、頻率描述；癥狀群的研究采用因子分析法降維，用主成分法提取癥狀群，因子旋轉選擇最大方差法；每個癥狀群的得分與癥狀、癥狀干擾得分間的相關性采用Spearman相關分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。缺失數(shù)據(jù)按排除個案處理。

2 結果

2.1 一般資料

本研究納入患者168例，60歲及以上者113例（67.3%），男性134例（79.8%）。非小細胞肺癌患者138例（82.1%），其中Ⅲ～Ⅳ期者134例（79.8%）。擬定化療方案中含鉑類者155例（92.3%），有合并癥者92例（54.8%）。見表1。

表1 168例肺癌患者一般資料

2.2 肺癌患者預定化療前的癥狀負擔

肺癌患者預定化療前常見的癥狀是疼痛（90.5%）、咳嗽（76.8%）、疲乏（75.6%）、氣短（69.0%）、失眠（66.1%）、口干（65.5%）、咳痰（62.5%），中重度癥狀（得分≥4分）發(fā)生率最高的是失眠（19.0%）、氣短（17.3%）、疲乏（16.7%）、咳嗽（14.9%）；癥狀干擾中最常見的是一般活動（56.0%）和情緒（56.0%），中重度癥狀干擾（得分≥4分）發(fā)生率最高的是一般活動（17.3%）、生活樂趣（16.7%）和情緒（14.3%）。見表2。

表2 168例肺癌患者預定化療前癥狀負擔

2.3 肺癌患者預定化療前的癥狀群

2.3.1 癥狀群提取

選取發(fā)生率≥30%的癥狀進行癥狀群的提取，共納入20個癥狀，對癥狀得分進行Bartlett球形度檢驗，Kaiser-Meyer-Olkin檢驗統(tǒng)計量（KMO）值為0.774（P＜0.01），表明數(shù)據(jù)適合進行因子分析。通過主成分和最大方差旋轉法對患者癥狀得分進行探索性因子分析，提取特征值＞1的因子，結合碎石圖（見圖1），得到3個癥狀群，根據(jù)癥狀特征分別命名為心理消化癥狀群（悲傷、煩躁、苦惱、嗜睡、胃口差、惡心、心慌）、病感癥狀群（口苦、健忘、口干、失眠）和肺癌特異癥狀群（咳嗽、咳痰）。3個癥狀群的方差貢獻率分別為19.159%、14.481%、11.358%。3個癥狀群內癥狀條目的Cronbach'sα值分別為0.860、0.716、0.851，見表3。

圖1 肺癌患者預定化療前癥狀群分析碎石圖

表3 肺癌患者預定化療前癥狀群因子分析

2.3.2 各癥狀群得分與癥狀、癥狀干擾得分的相關性

相關性分析結果顯示，心理消化癥狀群得分與癥狀、癥狀干擾各功能模塊（綜合干擾、生理功能、心理功能）得分的相關系數(shù)（r）分別是0.782、0.785、0.728、0.787，病感癥狀群得分與癥狀得分的r值為0.756，見表4。

表4 肺癌患者各癥狀群得分與癥狀得分、癥狀干擾得分的Spearman相關性分析

3 討論

癥狀負擔與癥狀群密切相關，前者包括疾病本身及治療過程對患者身體和心理造成的影響，后者是相互關聯(lián)的癥狀組合。對患者而言，彼此相互影響、相互聯(lián)系的癥狀集合產生的影響遠大于單個癥狀[9]。對醫(yī)療工作者而言，聚成集合的癥狀群更便于管理。中醫(yī)“治未病”更注重在癥狀尚輕、疾病尚未形成之際積極進行干預，以防病情進一步發(fā)展。因此，通過分析肺癌患者化療前的癥狀，提取相關癥狀群，直觀地呈現(xiàn)患者癥狀負擔，有助于中醫(yī)防治的科學評測和管理。

3.1 肺癌患者預定化療前的癥狀負擔分析

本研究中，雖然患者預定化療前的癥狀及癥狀干擾的嚴重程度均處于輕度，但普遍存在疼痛、咳嗽、疲乏、氣短等多重癥狀困擾，這些癥狀與患者的生活質量密切相關。從“治未病”角度而言，癥狀較輕之際往往是干預的良好時機，此時進行干預不僅能避免患者遭受病痛折磨，更能節(jié)約醫(yī)療成本，降低治療難度。在化療前進行干預可避免患者化療過程中的癥狀負擔進一步加重，利于化療順利進行。嚴重程度及發(fā)生率都相對較高的是失眠、氣短、疲乏、咳嗽，癥狀干擾方面為一般活動、生活樂趣和情緒，提示這些癥狀及干擾在預定化療前應得到更多關注，建議在化療前重視心理疏導及疏肝解郁。

3.2 肺癌患者預定化療前的癥狀群分析

心理消化癥狀群主要由心理情志和消化相關癥狀組成，包括悲傷、煩躁、苦惱、嗜睡、胃口差、惡心、心慌。既往有研究在肺癌患者化療前提取到心理癥狀群和胃腸道癥狀群[20-22]，其組成與本研究結果相似。中醫(yī)學認為，該癥狀群的出現(xiàn)與患者肝失疏泄、橫逆犯胃、胃失和降相關。患者在化療前情緒不暢，七情內傷，導致肝失疏泄，木克脾土，胃失和降。本研究中92%的患者預定化療方案為含鉑方案，有研究指出，胃腸道癥狀是鉑類化療過程中的主要不良反應[23]?；颊咴诨熐凹闯霈F(xiàn)這些癥狀，從“治未病”角度治療應以疏肝和胃為主。藥物治療可用旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、香砂六君子湯等和胃劑合柴胡疏肝散、越鞠丸等理氣劑加減[24-25]。非藥物療法中，艾灸、穴位埋線、針灸可改善患者惡心、嘔吐癥狀[26-28]。

病感癥狀群由病感癥狀組成，包括口苦、健忘、口干、失眠。既往研究在含鉑化療過程中提取到了該類癥狀群，并將其命名為病感癥狀群，研究者認為這與鉑類引起頻繁嘔吐，導致水電解質紊亂相關[11-12]。本研究在化療前提取到該癥狀群，中醫(yī)學認為，與肺積日久、邪毒耗傷人體氣血有關，正如《重訂通俗傷寒論》有“《經》曰，邪之所湊，其氣必虛者，蓋謂邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血”，氣血兩虛，臟腑經絡、形體官竅皆失于濡養(yǎng)，機能失調，故見口干、口苦、健忘、失眠等癥。《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》指出，氣血兩虛是化療期間的主要中醫(yī)證型之一[24]。患者在化療前出現(xiàn)該證型，從“治未病”角度治療應以益氣養(yǎng)血為主。有研究表明，通過補益氣血法防治化療不良反應，效果顯著[29]。藥物治療可選用當歸補血湯、八珍湯、十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯等補益氣血劑加減[24]。

肺癌特異癥狀群與肺癌本身相關，包括咳嗽、咳痰2個癥狀。既往研究在化療前后都曾提取到肺癌特異性癥狀群（咳嗽、咳痰、氣短），并認為這與腫瘤侵犯肺組織相關[13-14，20]。而本研究提取到的癥狀群中只包括咳嗽、咳痰，癥狀群構成的差異與研究的時期、維度及研究本身相關[30]。中醫(yī)學認為，肺積日久，或因正氣虛弱，外感六淫，或因臟腑功能失調，導致肺失宣降，肺氣上逆，而見咳嗽、咳痰等癥狀?；颊咴诨熐俺霈F(xiàn)該癥狀群，從“治未病”角度應辨證論治，有外邪者宣肺祛邪，正氣虛弱者補益肺腎；咳嗽、咳痰癥狀可酌情配合浙貝母、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮等止咳化痰藥[31-32]。

相關性分析結果顯示，隨著心理消化癥狀群內癥狀嚴重程度的加重，患者癥狀得分及癥狀干擾各模塊（綜合干擾、生理功能、心理功能）得分均會加重，相關程度為中等，其中與心理功能相關性更強。而病感癥狀群只與癥狀得分有中等程度正相關性，與其他干擾無明顯相關性。肺癌特異癥狀群內癥狀雖然為多數(shù)患者常見癥狀，但與癥狀得分和癥狀干擾得分皆無明顯相關性。說明化療前患者的癥狀負擔主要與肝胃不和相關，且與肝氣郁滯關系更為密切，而病感癥狀群雖然影響了癥狀得分，但是對患者的生活干擾影響不大，提示化療前應重視疏肝和胃。

4 結語

本研究基于中醫(yī)“治未病”，初步研究了肺癌患者化療前的癥狀負擔及癥狀群分布，發(fā)現(xiàn)其在化療前便承受多重癥狀負擔，這些癥狀聚集為3個癥狀群。此外，該階段癥狀負擔相對較輕，與“治未病”的出發(fā)點一致，更注重在疾病尚未形成或程度較輕之際積極進行干預，結合本研究結果，肺癌患者化療前中醫(yī)治療應以疏肝和胃、益氣養(yǎng)血、止咳化痰為主，其中疏肝和胃尤為重要。此外，目前肺癌癥狀群的研究不夠成熟，今后需對患者治療情況進一步細化分層，進行多中心、大樣本的縱向研究，以更全面地了解肺癌癥狀群演變過程，為建立更加科學、符合中醫(yī)特色的療效評估方法奠定基礎。