王峻良，胡麗君，何繆繆，劉剛，劉鯤鵬，顧非

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市競技體育訓(xùn)練管理中心體育醫(yī)院，上海 202162

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷類型之一[1]，特別是在競技體育領(lǐng)域，體操運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷發(fā)病率較高[2-3]。中醫(yī)推拿古稱“按摩”“按蹻”“喬摩”等。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷疾病屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇?！妒?jì)總錄·傷折門》曰：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛。”推拿是治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的常用方法之一，臨床療效顯著，屬于非藥物療法，符合競技體育運(yùn)動(dòng)員的治療原則及需求，具有活血化瘀、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)之功效，可糾正損傷的踝關(guān)節(jié)錯(cuò)縫[4]。推拿可充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，提高競技體操運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的輔助檢查中，目前臨床常用X線、磁共振成像、肌骨超聲、關(guān)節(jié)鏡檢查等[5]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲可動(dòng)態(tài)觀察、測量、存儲(chǔ)韌帶、血管等結(jié)構(gòu)的變化，方便、安全，但尚未在臨床廣泛應(yīng)用[6]。既往臨床研究缺乏客觀評價(jià)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的影像學(xué)測量指標(biāo)。

本研究采用肌骨超聲測量踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶厚度，觀察推拿手法聯(lián)合物理因子療法治療對體操運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的效果，并探討肌骨超聲在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷臨床觀察中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月-2021年2月上海市崇明競技體育訓(xùn)練管理中心踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅰ～Ⅱ型損傷的體操運(yùn)動(dòng)員64例，年齡12～30歲。按全分析集意向性入組原則分為物理因子治療組（理療組）和物理因子治療+推拿組（推拿組）各32例。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020-198）。

表1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者一般資料2組比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定踝關(guān)節(jié)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有踝關(guān)節(jié)外傷史或扭傷史；②損傷后出現(xiàn)疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，伴跛行；③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，屈伸或內(nèi)外翻角度減小；④結(jié)合肌骨超聲影像學(xué)顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅰ～Ⅱ型損傷，觀察到以下1種或數(shù)種超聲表現(xiàn)：患側(cè)韌帶較健側(cè)增粗，局部回聲減低，周圍無回聲積液，纖維連續(xù)性部分中斷，韌帶失去自然平滑形態(tài)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合距腓前韌帶和/或跟腓韌帶損傷；③年齡12～30歲，損傷時(shí)間超過24 h；④未經(jīng)過任何治療或經(jīng)過治療但已過1個(gè)月的洗脫期；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有踝關(guān)節(jié)骨折、脫位、韌帶斷裂、內(nèi)側(cè)韌帶損傷、跟腱損傷及周圍神經(jīng)損傷；②合并心血管病或造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；③采用其他藥物或治療方法，對療效造成影響；④手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病。

1.5 治療方法

理療組采用超聲波治療和微波治療。①超聲波治療：患者取舒適坐位，采用US-100超聲波治療儀（日本伊藤超短波株式會(huì)社），患部涂耦合劑，用超聲探頭將耦合劑涂抹均勻，超聲探頭垂直接觸患處皮膚作往復(fù)直線或環(huán)狀移動(dòng)，移動(dòng)速度2 cm/s，治療強(qiáng)度0.8 W/cm2，每次10 min。②微波治療：患者取舒適坐位，使用MT3微波治療機(jī)（日本美能MINATO公司）輻射治療，輻射器距患部1～2 cm，功率30 W，每次10 min。每周一、三、五治療，3個(gè)月為1個(gè)療程。

推拿組在理療組治療基礎(chǔ)上，增加推拿手法。參照《推拿學(xué)》[8]中推拿手法操作規(guī)程進(jìn)行操作，由駐隊(duì)援體醫(yī)生獨(dú)立完成。患者取仰臥位，在踝關(guān)節(jié)腫痛部位周圍按揉1 min，點(diǎn)昆侖、丘墟、解溪、太溪、阿是穴，每穴1 min，共6 min。用一指禪推法或按揉法先從患部周圍逐漸推到患部，自外踝小腿外側(cè)至陽陵泉，重點(diǎn)在丘墟、絕骨、陽陵泉，每穴2 min，共6 min。一指禪推法推患處，從局部向周圍擴(kuò)展，治療2 min，按丘墟、陽陵泉，每穴2 min，共6 min。使用凡士林油膏擦足背及外踝，經(jīng)踝至小腿，透熱為度，治療2 min。推拿治療共20 min。推拿組每周二、四、六治療，先行超聲波治療、微波治療，再行推拿治療，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶厚度

于治療前后采用GE公司LOGIQ-e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀測量2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶厚度[9-10]，線陣探頭頻率8～12 mHz。

踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶（ATFL）：將患肢稍內(nèi)旋放于檢查床上，充分暴露外踝，探頭首先放置在腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)，向下移動(dòng)直至腓骨尖部。探頭遠(yuǎn)端向上，向前移動(dòng)以顯示距骨。正常ATFL長軸切面可顯示為連續(xù)的、內(nèi)部呈致密纖維狀的帶狀高回聲結(jié)構(gòu)，自腓骨延伸至距骨。

跟腓韌帶（CFL）：將探頭置于外踝斜冠狀切面，其上緣與外踝尖部平齊，其下略微向后，長軸切面表現(xiàn)為一條索狀的絲狀結(jié)構(gòu)，覆蓋跟骨外側(cè)面，短軸斷面顯示CFL為卵圓形，有時(shí)可能類似于關(guān)節(jié)內(nèi)和腓骨肌腱相關(guān)的游離體，CFL頭側(cè)部分走行在腓骨肌腱深面，因各向異性而呈低回聲或高回聲。

1.6.2 踝關(guān)節(jié)周徑

于治療前、治療1個(gè)月、治療后測量2組踝關(guān)節(jié)周徑?；颊呷∽唬涗涻钻P(guān)節(jié)周徑數(shù)值。采用數(shù)顯游標(biāo)卡尺，于內(nèi)踝尖近端2 cm處，繞踝一周，以cm為單位，保留1位小數(shù)，不足1 mm部分舍去，每位患者均由同一研究者測量。

1.6.3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分

于治療前、治療1個(gè)月、治療后對2組進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分[11]。患者取坐位，記錄踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。使用量角器測量踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻的活動(dòng)角度，正常情況下，踝關(guān)節(jié)背屈0°～20°，跖屈0°～50°，內(nèi)翻0°～35°，外翻0°～20°。按上述踝關(guān)節(jié)活動(dòng)方向的活動(dòng)角度完成程度進(jìn)行評分，0分：完成0～25%；1分：完成26%～50%；2分：完成51%～75%；3分：完成76%～100%。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀體征消失；顯效：癥狀體征基本消失；有效：癥狀體征均有改善；無效：癥狀體征無明顯變化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示；符合正態(tài)分布2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；不同治療時(shí)間組間比較采用多因素變量方差分析，組內(nèi)不同治療時(shí)間比較，組間、時(shí)間前后的差異及交互作用采用重復(fù)測量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比[例（%）]表示，視具體情況及表格內(nèi)期望值分布大小決定使用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)及Fisher精確分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

推拿組總有效率為96.88%（31/32），理療組為90.63%（29/32），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.64，P=0.10）。見表2。

表2 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者療效比較（例）

2.2 2組治療前后距腓前韌帶厚度比較

2組治療前ATFL厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，2組治療后ATFL厚度減小（P＜0.05）。2組治療后比較，推拿組ATFL厚度小于理療組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者治療前后ATFL厚度比較［M（Q1，Q3），cm］

2.3 2組治療前后跟腓韌帶厚度比較

2組治療前CFL厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，2組治療后CFL厚度減?。≒＜0.05）。2組治療后比較，推拿組CFL厚度小于理療組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者治療前后CFL厚度比較［M（Q1，Q3），cm］

2.4 2組治療不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)周徑比較

2組治療前踝關(guān)節(jié)周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，2組治療1個(gè)月、治療后踝關(guān)節(jié)周徑均下降（P＜0.05）。2組治療1個(gè)月、治療后踝關(guān)節(jié)周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)周徑比較（±s，cm）

表5 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)周徑比較（±s，cm）

注：與本組治療前比較，**P＜0.001

組別推拿組理療組F值P值例數(shù)32 32治療前13.63±1.38 13.61±1.35 0.04 0.95治療1個(gè)月12.63±1.08**12.69±1.09**0.48 0.83治療后12.03±0.95**12.09±0.96**0.56 0.81 F值127.92 107.86 P值＜0.001＜0.001

2.5 2組治療不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分比較

2組治療前踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，2組治療1個(gè)月、治療后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分均升高（P＜0.05）。2組治療1個(gè)月、治療后比較，推拿組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分均高于理療組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分比較（±s，分）

表6 2組踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者不同時(shí)點(diǎn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.001

組別推拿組理療組F值P值例數(shù)32 32治療前5.53±1.02 5.56±0.98 0.02 0.90治療1個(gè)月7.22±0.71*6.66±0.83*8.56 0.01治療后11.81±0.47**11.31±0.86**8.34 0.01 F值127.92 648.01 P值＜0.001＜0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限及局部韌帶增厚。踝關(guān)節(jié)周徑變化主要反映踝關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)的腫脹情況。研究顯示，按揉法和被動(dòng)的拔伸類手法都可放松局部肌肉，改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收代謝，推拿中的擦法產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔靡部蓽p小肌肉黏滯性，使局部關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液分泌和周轉(zhuǎn)，幫助改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后的腫脹癥狀[12]。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要體現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)主要有背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻幾個(gè)方向的活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后出現(xiàn)腫脹、粘連，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。單純物理因子治療可促進(jìn)局部抗炎消腫，但難以代替推拿手法中力的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小肮钦钊幔瑲庋粤鳌?，體現(xiàn)出筋與骨的關(guān)系。推拿中的整復(fù)手法可幫助糾正踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后的筋骨錯(cuò)位，促使撕裂的軟組織和滑脫的肌腱恢復(fù)原有位置[13]。研究表明，按揉手法能加快局部血液循環(huán)，同時(shí)降低骨骼肌張力，松解肌肉粘連，擦法產(chǎn)生熱量可以緩解肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)活動(dòng)度好轉(zhuǎn)也有一定幫助[14]。

本研究顯示，物理因子治療對改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶厚度效果明顯，增加推拿手法后療效更優(yōu)，這可能與充分松解局部的同時(shí)，糾正筋骨錯(cuò)位而起到的調(diào)整作用相關(guān)，韌帶在正確的解剖位置愈合，更有利于恢復(fù)其原有厚度。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后增厚，踝關(guān)節(jié)受外力作用，使筋肉受損，關(guān)節(jié)周圍血不循經(jīng)，溢出脈外，淤積于皮下，使氣血運(yùn)行失暢，韌帶損傷后，患處可見腫痛、淤青。按揉局部還有松解下肢筋膜之效，使攣縮的筋膜得以伸展，平衡局部張力。松解筋膜可以為強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶提供結(jié)構(gòu)性支持，對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能作用顯著[15-16]。結(jié)合凡士林油膏采用擦法治療，產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和炎性物質(zhì)代謝，利于損傷組織的營養(yǎng)供應(yīng)，幫助韌帶修復(fù)[17]。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶從前向后依次為ATFL、CFL和距腓后韌帶（PTFL），3條韌帶的易受傷程度主要與各自的形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖位置、功能相關(guān)。ATFL自身強(qiáng)度相對較小，向前附著于外踝前緣，向后附著在距骨頸，在踝關(guān)節(jié)跖屈位時(shí)限制足內(nèi)翻，中立位時(shí)防止距骨前移[18]。CFL較ATFL強(qiáng)度大，該韌帶向上附著于外踝尖端，向下附著于跟骨外側(cè)面，位于踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊外，其主要作用是在踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)限制足內(nèi)翻。PTFL是3條韌帶中最粗的一條，強(qiáng)度也較前2條韌帶更大，向前附著于腓骨指狀窩，向后附著于距骨后部的外側(cè)結(jié)節(jié)，其主要功能是限制踝關(guān)節(jié)過度背伸[19]。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)3條韌帶在功能上相互協(xié)調(diào)，共同防止足內(nèi)翻。由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶長度較內(nèi)側(cè)韌帶長，足外側(cè)肌群力量較內(nèi)側(cè)也相對偏差，運(yùn)動(dòng)時(shí)若沒有及時(shí)協(xié)調(diào)好足部位置，易出現(xiàn)內(nèi)翻、外旋或跖屈位著地，使足外側(cè)張力過強(qiáng)而損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶[20]。相較而言，ATFL在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起最重要作用，在運(yùn)動(dòng)中當(dāng)踝關(guān)節(jié)以跖屈位著地或受力過度出現(xiàn)內(nèi)翻著地時(shí)，ATFL所受張力最大，其正常形態(tài)較細(xì)長，強(qiáng)度又是3條韌帶中最小的，所以在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為CFL，PTFL在臨床中極少見損傷，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅰ～Ⅱ型損傷中PTFL損傷更為鮮見[21-23]。

肌骨超聲目前已用于診斷韌帶、肌腱、周圍神經(jīng)性病變及關(guān)節(jié)炎等疾病，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷中可準(zhǔn)確觀察到韌帶撕裂、松弛或增厚等。隨著科技發(fā)展，超聲儀器更加先進(jìn)，觀察技術(shù)更加成熟，圖像也更加清晰[24]。研究表明，超聲檢查與MRI檢查結(jié)果一致率達(dá)95.3%，在ATFL斷裂的診斷中，超聲的敏感度和特異度均高于MRI[25]。肌骨超聲能較好地顯示踝關(guān)節(jié)各條副韌帶，且廉簡便捷、無創(chuàng)安全、可反復(fù)操作等，若能更加規(guī)范檢查方法，動(dòng)態(tài)追蹤觀察，將有望在競技體育臨床上推廣并作為首選的輔助檢查方法。

本研究將肌骨超聲下ATFL、CFL厚度作為主要觀察指標(biāo)，在高頻肌骨超聲聲像圖顯示下，正常的踝關(guān)節(jié)ATFL、CFL在縱切面表現(xiàn)為形態(tài)清晰的、較薄的、連續(xù)的、高回聲條索狀結(jié)構(gòu)，在橫斷面上顯示為均勻的、高回聲卵圓形結(jié)構(gòu)。當(dāng)韌帶發(fā)生損傷時(shí)，其肌骨超聲聲像圖會(huì)發(fā)生改變，通常會(huì)涉及韌帶的連續(xù)性、回聲、寬度、厚度、張力的改變，其中最明顯的是厚度的改變[26-27]。有研究將踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進(jìn)行高頻超聲檢查并分型，分別測量并比較踝關(guān)節(jié)ATFL的Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型損傷病側(cè)與健側(cè)韌帶厚度，發(fā)現(xiàn)高頻超聲在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷中有較高價(jià)值，損傷后的韌帶厚度較健側(cè)增加[28]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后，會(huì)出現(xiàn)血腫或水腫，韌帶自身創(chuàng)傷后修復(fù)的同時(shí)，會(huì)形成肉芽組織，原本在超聲下較薄的韌帶會(huì)出現(xiàn)增厚的表現(xiàn)，高頻超聲可通過對韌帶厚度的動(dòng)態(tài)觀察，較直觀地了解踝關(guān)節(jié)韌帶損傷后修復(fù)情況。

本研究表明，推拿組治療后在改善ATFL厚度、CFL厚度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分方面優(yōu)于理療組（P＜0.05）。在踝關(guān)節(jié)周徑方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組采用治療方案均對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷起到改善作用，推拿組臨床療效顯著。

4 結(jié)語

物理因子治療基礎(chǔ)上配合推拿手法治療可改善體操運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的癥狀，在改善ATFL厚度、CFL厚度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上均優(yōu)于單純物理因子治療；高頻肌骨超聲可作為評價(jià)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的重要指標(biāo)。肌骨超聲可清晰顯示部分運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后出現(xiàn)的積液情況，但研究受限于樣本量，對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)積液的分析中病例數(shù)不夠充足，所以未進(jìn)行治療前后積液變化的差異比較，今后需要更大樣本量，以全面評估療效。