馬天怡， 毛艷， 王海波

乳腺癌是全球第一大惡性腫瘤[1]，嚴重危害女性的身心健康。輔助治療是早期乳腺癌的重要治療手段，對改善患者的預后具有關鍵作用。然而，并不是所有患者都能從輔助治療中獲益，過度治療帶來的不良反應同樣會給患者帶來危害。隨著精準醫(yī)學理念的發(fā)展，如何在傳統(tǒng)臨床病理因素的基礎上更加準確地評估乳腺癌患者的復發(fā)轉移風險、篩選輔助治療的獲益人群，是亟待解決的問題。

基于高通量基因檢測技術的進步，多基因表達譜檢測逐漸用于早期乳腺癌患者，為臨床決策提供更多參考依據(jù)。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network，NCCN)指南中推薦的多基因檢測工具包括21基因(Oncotype DX?)[2]、70基因(MammaPrint?)[3]、12基因(EndoPredict?)[4]、50基因(Prosigna?)[5]和乳腺癌指數(shù)(breast cancer index，BCI)等[6]。已有多項前瞻性臨床研究證實多基因檢測在早期乳腺癌中具有預測預后、指導輔助治療的作用[2-3]。但上述多基因檢測工具均以歐美乳腺癌患者為基礎開發(fā)，相關研究表明，歐美患者與亞洲患者在部分基因表達方面存在顯著差異，其在亞洲患者中應用的效能仍待大樣本的研究數(shù)據(jù)證實。28基因(RecurIndex?)是基于亞洲乳腺癌患者開發(fā)的多基因檢測工具，是由18個核心基因、10個參考基因以及臨床病理因素組合構建的臨床-基因組模型，已于2022年納入中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)乳腺癌診療指南，推薦可用于激素受體(hormone receptor，HR)陽性/人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)陰性早期乳腺癌患者輔助治療前的評估[7]。本文就28基因檢測的相關研究進行綜述，探討28基因檢測在指導輔助治療中的應用價值和發(fā)展前景。

1 28基因檢測的前期研究

28基因檢測模型起源于臺灣學者開發(fā)的18基因評分(18-gene score，18-GC)。Cheng等[8]通過對原發(fā)乳腺癌患者的手術標本進行基因表達水平測定，最終從258個與乳腺癌復發(fā)轉移密切相關的潛在基因中篩選出18個核心基因，并根據(jù)多因素分析的結果形成了18個基因的評分算法，建立了亞洲人群的乳腺癌多基因檢測模型18-GC。這18個基因包括細胞周期和增殖相關基因DDX39、BUB1B、STIL、TPX2、CCNB1，致癌基因BLM、TCF3、PIM1、RCHY1、PTI1，炎癥和免疫反應相關基因CCR1、NFATC2IP，細胞-細胞相互作用基因TRPV6、OBSL1、MMP15，細胞凋亡基因C16ORF7、DTX2，以及代謝基因ENSA。

Cheng等[8]納入135例接受乳房全切手術、未行術后放療的原發(fā)性乳腺癌患者，根據(jù)18-GC將入組患者分為低風險組(<44分)和高風險組(≥44分)，中位隨訪65.1個月。其中11例患者發(fā)生局部區(qū)域復發(fā)，15例患者發(fā)生遠處轉移，10例患者同時存在局部區(qū)域復發(fā)和遠處轉移。結果顯示，低風險組5年局部復發(fā)率(local recurrence rate，LRR)顯著低于高風險組(99.0%vs.30.4%，P<0.000 1)。多因素分析顯示，18-GC是局部區(qū)域復發(fā)的獨立預測因素(HR=31.1，95%CI：8.3～115.9，P<0.000 1)。亞組分析中，N0期低風險組和高風險組患者在5年局部無復發(fā)生存(local recurrence free survival，LRFS)率(100.0%vs.50.8%，P<0.000 1)、無轉移生存(metastasis-free survival，MFS)率(95.1%vs.22.2%，P<0.000 1)、總生存(overall survival，OS)率(95.6%vs.44.4%，P<0.000 1)方面存在顯著差異；同樣地，在N1期患者中，低風險組和高風險組患者在5年LRFS率(95.2%vs.27.3%，P<0.000 1)、MFS率(76.6%vs.22.7%，P=0.0014)、OS率(77.6%vs.26.7%，P=0.027 2)方面差異也有統(tǒng)計學意義。對不同的分子分型進行分析，結果顯示在Luminal型、HER2過表達型、三陰性乳腺癌中，18-GC區(qū)分的低風險患者比高風險患者均具有更好的生存優(yōu)勢[8]。上述結果初步提示18-GC對早期乳腺癌的局部復發(fā)和遠處轉移風險具有良好預測作用。

在前期研究的基礎上，Cheng等[9]通過大樣本的回顧性研究對18-GC在預測乳腺癌患者預后中的有效性進行進一步驗證。研究納入683例乳腺癌患者，21.4%(n=146)的患者為低風險(18-GC<21分)，78.6%(n=537)的患者為高風險(18-GC≥21分)。結果表明，低風險組的5年無遠處轉移生存(distant metastasis-free survival，DMFS)率顯著高于高風險組患者(96.9%vs.82.1%，P<0.000 1)。多因素分析顯示，18-GC是遠處轉移的獨立預測因素(HR=4.9，95%CI：1.8～13.5，P=0.002 3)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，18-GC可以區(qū)分不同分子亞型乳腺癌患者的遠處轉移風險。在后續(xù)通過高通量基因表達(gene expression omnibus，GEO)和新加坡國家癌癥中心數(shù)據(jù)庫進行的外部驗證中，也得到一致結論。因此，18-GC可在一定程度上不分亞型地預測早期乳腺癌患者的遠處轉移風險。

21基因檢測是歐美國家應用較為成熟的多基因檢測模型，TAILORx和RxPONDER兩項前瞻性研究證實了21基因檢測在早期HR+/HER2-乳腺癌患者中具有預測預后、指導輔助治療的有效性。Huang等[10]將18-GC和21基因檢測進行比較，納入224例曾接受過21基因檢測的早期HR+/HER2-乳腺癌患者進行回顧性研究，對入組患者腫瘤組織標本同時進行18-GC檢測。結果顯示，224例患者中共有164例患者被兩種檢測模型歸類在同類別風險，其中30例同為低風險，134例同為高風險，18-GC與21基因檢測的一致性達73.2%，說明兩種檢測模型在低風險及高風險的分類結果上具有較高一致性。在18-GC評估為低風險的患者中，僅1例患者出現(xiàn)復發(fā)轉移，18-GC的陰性預測率為98.8%，具有較高準確性。同時，有50例患者被21基因檢測評估為中高風險，而被18-GC評估為低風險，從隨訪的臨床結局來看，這些患者很可能被21基因檢測高估了風險，提示18-GC可能更適合于亞洲乳腺癌患者的復發(fā)轉移風險評估。

2 28基因檢測模型的建立

患者年齡、腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移個數(shù)等臨床病理因素對患者生存有重要影響，而18-GC僅從基因表達層面預測患者復發(fā)轉移風險，不能全面體現(xiàn)臨床病理因素的作用。因此在18-GC的基礎上，Huang等[11]結合臨床病理因素和相關參考基因，開發(fā)了28基因檢測模型。28基因檢測包括用于預測局部復發(fā)風險的LGM-CM4 模型(recurrence index for local recurrence，RI-LR)和預測遠處轉移風險的DGM-CM6模型(recurrence index for distant recurrence，RI-DR)，通過檢測基因表達情況、評估臨床病理風險進行評分，將患者分為低風險或高風險，用于預測乳腺癌患者，特別是腋窩淋巴結陽性患者的復發(fā)轉移情況。

Huang等[11]納入388 例N1-2期的乳腺癌患者，中位隨訪時間為94.1個月。入組患者經(jīng)RI-LR評估后分為低風險組和高風險組，兩組的10年RFS率分別為85.0%和76.9%(P=0.031 9)，LRFS率分別為100.0%和93.0%(P=0.014 6)，差異有統(tǒng)計學意義，說明RI-LR可以準確區(qū)分局部復發(fā)的低?；颊吆透呶；颊摺ＤＰ偷耐獠框炞C進一步證實RI-LR具有預測局部區(qū)域復發(fā)風險的作用。

同時，Yang等[12]對RI-DR能否預測患者遠處轉移風險進行了探討，并與21基因檢測進行了頭對頭比較。研究入組了138例N0-2期HR+/HER2-乳腺癌患者，中位隨訪時間為36.8個月，結果顯示RI-DR低風險患者的4年RFS率顯著高于高風險患者(98.5%vs.72.6%，P=0.001)，說明RI-DR在預測預后方面具有有效性。與21基因檢測進行比較，兩種檢測模型在評估低風險和高風險的患者中具有一致性，21基因檢測的低風險與RI-DR低風險的一致性為90%，21基因檢測的高風險與RI-DR高風險的一致性為70%。將檢測結果與臨床隨訪結局進行比較，發(fā)現(xiàn)21基因檢測的121例低風險患者中有3例發(fā)生疾病進展，而RI-DR的104例低風險患者中只有1例發(fā)生疾病進展，RI-DR的陰性預測率(99.0%)高于21基因檢測(97.5%)，說明RI-DR識別低風險患者的準確性更高，在亞洲乳腺癌患者遠處轉移風險預測中具有優(yōu)勢。

3 28基因檢測指導輔助化療的研究進展

輔助化療是部分早期乳腺癌患者重要的輔助治療手段之一。如何篩選輔助化療的獲益人群是目前備受關注的熱點問題。以前期研究數(shù)據(jù)為基礎，Huang等[13]開展進一步研究，驗證RI-DR模型預測乳腺癌患者遠處轉移風險的效能，并對RI-DR模型是否能提示患者化療的潛在獲益進行探討。研究共入組752例可手術的Ⅰ～Ⅲ期浸潤性乳腺癌患者，中位隨訪時間為95.8個月。入組患者根據(jù)RI-DR檢測結果分為低風險組和高風險組，兩組10年的無遠處復發(fā)生存(distant recurrence free survival，DRFS)率分別為94.1%和85.0%(P<0.000 1)，10年RFS率分別為90.0%和80.5%(P=0.000 3)；高風險患者中，化療組與未化療組10年的DRFS率分別為85.2%和82.3%，說明高風險患者存在一定的化療獲益。多因素分析結果表明，RI-DR模型能夠獨立預測低風險患者和高風險患者的DRFS率(HR=6.76，95%CI：1.80～25.42，P<0.000 1)和OS(HR=6.06，95%CI：1.55～23.47，P=0.01)，說明RI-DR具有預測預后的價值，可在一定程度上指導患者術后輔助化療的策略。亞組分析顯示，RI-DR對HR+/HER2-患者，特別是N0-1期患者的遠處轉移風險評估具有高準確度。

由本中心牽頭開展的多中心真實世界研究，納入了445例pT1-2N0期HR+/HER2-乳腺癌患者，中位隨訪6.25年。經(jīng)28基因檢測，有344例低風險患者和101例高風險患者。低風險患者與高風險患者的7年RFS率 (92.7%vs.78.8%，P<0.000 1)、DRFS率(94.4%vs.84.5%，P=0.001 1)、LRFS率(98.0%vs.88.0%，P<0.0001)差異有統(tǒng)計學意義，低風險患者具有更好的生存結局。低風險患者中有182例患者接受輔助化療，162例患者未接受輔助化療，基于化療的亞組分析表明，在7年RFS率(91.6%vs.94.2%，P=0.40)、DRFS率(92.1%vs.97.5%，P=0.12)和LRFS率(98.9%vs.96.6%，P=0.50)方面，有輔助化療和未輔助化療的低風險患者之間差異無統(tǒng)計學意義；而在高風險患者中，97例患者接受輔助化療，4例患者未接受輔助化療，與未輔助化療的高風險患者相比，有輔助化療的高風險患者7年的RFS率(78.8%vs.75.0%，P=0.70)和DRFS率(84.7%vs.75.0%，P=0.43)略高。以上結果表明，28基因檢測能夠評估HR+/HER2-早期乳腺癌患者的預后，N0期HR+/HER2-低風險患者接受化療不能帶來生存改善，28基因檢測對制定輔助化療策略具有指導作用。

此外，有研究對28基因檢測在男性乳腺癌患者中預測預后、指導化療的作用進行了初步探討。研究納入43例男性乳腺癌患者，按照RI-DR模型評估為17例(39.5%)低風險患者和26例(60.5%)高風險患者，中位隨訪36個月。結果顯示，高風險患者的DRFS率(73.1%vs.100.0%，P=0.035)、無進展生存(progression free survival，PFS)率(65.4%vs.100.0%，P=0.019)和OS率(69.2%vs.100.0%，P=0.044)與低風險患者相比更差。在未進行輔助化療的患者中，RI-DR低風險患者12例，這些患者在隨訪中沒有發(fā)生腫瘤進展[14]。因此在男性乳腺癌患者中，RI-DR模型對患者預后可能具有一定的預測作用，并可以幫助識別復發(fā)轉移風險較低的患者，使低風險患者可能免于輔助化療。但由于男性乳腺癌患者與女性乳腺癌患者在基因表達方面的差異缺乏研究數(shù)據(jù)，后續(xù)仍需進一步的研究以驗證28基因檢測在男性乳腺癌患者中應用的可行性。

4 28基因檢測指導輔助放療的研究進展

目前，臨床上對于N1期乳腺癌患者是否必須進行術后放療仍然存在爭議。28基因檢測的RI-LR模型嘗試通過臨床-基因組分析，明確患者的局部復發(fā)風險，從而幫助一部分患者豁免輔助放療。在Huang等[11]對N1-2期患者的研究中，對RI-LR評估為低風險的患者進行分析，結果顯示RI-LR低風險的淋巴結陽性患者無論是否接受輔助放療，10年LRFS率均為100%，說明RI-LR低風險患者不能得到放療獲益。而RI-LR高風險組放療與未放療患者的10年LRFS率分別為93.7%和75.5%，說明高風險組患者接受放療可降低局部區(qū)域復發(fā)風險，RI-LR模型具有指導輔助放療的作用。

Zhang等[15]開展回顧性研究，評估28基因檢測在pT1-2N1M0期接受乳房全切手術的乳腺癌患者中指導輔助放療的應用價值。研究納入213例患者，中位隨訪77個月。結果顯示，低風險患者的7年LRFS率(96.14%vs.84.30%，P=0.009 5)、DRFS率(92.28%vs.82.03%，P=0.031)和RFS率(88.55%vs.73.83%，P=0.009 2)均高于高風險患者。亞組分析顯示，低風險患者中，接受輔助放療和不接受輔助放療患者的7年LRFS率(97.53%vs.84.00%，P=0.67)、DRFS率(97.30%vs.88.29%，P=0.15)、RFS率(94.16%vs.83.97%，P=0.15)和OS率(97.30%vs.56.94%，P=0.22)差異均無統(tǒng)計學意義；而在高風險患者中，接受輔助放療和不接受輔助放療患者7年DRFS率(86.96%vs.69.16%，P=0.019)、RFS率(79.41%vs.59.46%，P=0.019)和OS率(88.26%vs.70.27%，P=0.014)均有統(tǒng)計學意義，在LRFS率(87.87%vs.74.87%，P=0.071 4)方面也有獲益趨勢。因此，N1期患者可以參考28基因檢測結果制定輔助放療方案，檢測為低風險的患者放療無獲益，可以考慮減免放療；檢測為高風險的患者放療顯著獲益，需進行放療以增加局部控制、降低局部區(qū)域復發(fā)的風險。

5 小結與展望

28基因檢測是目前唯一一個結合臨床病理因素和基因表達情況的亞洲乳腺癌患者預測評估模型，前期大樣本回顧性研究已初步證實了28基因檢測在預測患者局部復發(fā)和遠處轉移風險中的有效性，對患者輔助化療和放療策略的制定具有參考意義。對于N0-1期HR+/HER2-乳腺癌患者，RI-DR評估為低風險時可考慮減免化療，RI-DR評估為高風險時接受化療有顯著獲益；對于N1期HR+/HER2-乳腺癌患者，RI-LR評估為低風險時可考慮減免放療，RI-LR評估為高風險時接受放療可以顯著降低局部復發(fā)風險。通過28基因檢測，可以在傳統(tǒng)臨床病理因素的基礎上，進一步提高評估的準確性，避免部分患者治療過度或治療不足的情況。

但是，目前發(fā)表的28基因相關臨床研究均是回顧性研究，存在選擇偏倚等局限性，仍然需要大規(guī)模、前瞻性臨床試驗為28基因的應用提供更有力的證據(jù)支持。28基因前期研究中納入了不同分子分型的患者，研究結果提示對于HER2過表達型和三陰性早期乳腺癌患者，28基因也具有一定的預測預后的作用[8]。因此，進一步探索28基因在HER2過表達型和三陰性乳腺癌中指導輔助治療的可行性可能是后續(xù)研究的方向之一。此外，部分研究對21基因和12基因等多基因檢測工具在預測HR+/HER2-乳腺癌新輔助治療療效中的應用價值進行了探討，結果顯示基因風險評分與新輔助療效之間存在相關性[16-18]。因此，探索28基因在HR+/HER2-乳腺癌新輔助療效評估中的作用也可能是后續(xù)的研究熱點。相信更多的臨床研究數(shù)據(jù)能為乳腺癌患者帶來更多生存的獲益，實現(xiàn)個體化、精準化的治療目標。