孫躍明， 張冬生

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。我國人口基數(shù)大、人口老齡化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，使得我國結(jié)直腸癌的預(yù)防診治工作仍舊艱巨。當(dāng)前，結(jié)直腸癌的診治已經(jīng)邁入多學(xué)科、綜合治療的時代。外科手術(shù)仍是結(jié)直腸癌的主要治療手段。隨著治療策略的不斷優(yōu)化，化療、靶向、免疫、生物治療的研究和應(yīng)用，結(jié)直腸癌的療效和患者的長期生存不斷改善。這些進(jìn)步似乎與外科手術(shù)的關(guān)系不大，但作為主要治療手段的外科手術(shù)功不可沒。新的外科理念的出現(xiàn)，新的手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用、提高、成熟，使結(jié)直腸癌根治手術(shù)完成度更高。但是在臨床實踐中，仍然存在一系列的難點和盲點，需要外科醫(yī)生必須不斷思考，通過臨床和基礎(chǔ)研究，不斷改進(jìn)和解決，推進(jìn)理念革新、技術(shù)發(fā)展，提高手術(shù)的安全與療效，充分發(fā)揮外科治療的作用。本文從綜合治療的策略、手術(shù)理念的革新、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)方式的創(chuàng)新與實現(xiàn)等方面介紹結(jié)直腸外科近年來的進(jìn)展，回顧歷史、立足當(dāng)下、展望未來。

1 綜合治療策略下的外科手術(shù)技術(shù)

當(dāng)前，結(jié)直腸癌的治療仍然是以外科手術(shù)為主的綜合治療?；煛⒎暖?、靶向治療、免疫治療等輔助治療的臨床應(yīng)用，取得了顯著的療效，長期生存率有較大幅度的提高。各種圍繞輔助治療的研究廣泛開展，而單純針對外科手術(shù)技術(shù)的研究少之又少，現(xiàn)有研究多是手術(shù)方式、方法的研究，即使是在這樣的研究中，也常常沒有、或很難把手術(shù)技術(shù)作為主要研究對象。外科手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸癌療效改善中所起的作用被縮小或被忽視。盡管綜合治療策略的實施，有利于改善患者的預(yù)后，但對外科手術(shù)技術(shù)的作用和在總體療效中的價值還有待進(jìn)一步認(rèn)識。

結(jié)直腸癌的治療策略通常依據(jù)腫瘤分期而定。對于早期結(jié)直腸癌可行內(nèi)鏡下切除，既能取得良好的療效，亦能減小治療的創(chuàng)傷，提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[1]。積極開展結(jié)直腸癌早期篩查以及結(jié)腸鏡檢查，有助于提高早期結(jié)直腸癌的檢出率。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于內(nèi)鏡下局部切除的早期結(jié)直腸癌，如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征、非完整切除、標(biāo)本破碎切緣無法評價等情況，通常需要積極追加根治性外科手術(shù)[2]。高達(dá)60%以上的結(jié)直腸癌患者確診時即已處于疾病的進(jìn)展期，近20%的患者處于疾病晚期[3-4]。上述患者大多需要圍手術(shù)期化療和(或)放療。術(shù)前進(jìn)行的抗腫瘤治療，即新輔助治療(neoadjuvant therapy，NAT)，相較術(shù)后治療具有明顯優(yōu)勢。新輔助化療:①可以及早治療微小轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；②腫瘤得以退縮、降級，可以提高手術(shù)切除概率；③有利于了解腫瘤對化療藥物的敏感性，有助于術(shù)后化療方案的制訂；④患者具有較好的耐受性，同時避免因為術(shù)后并發(fā)癥等引起的輔助治療延誤。對于局部進(jìn)展期中低位直腸癌，行新輔助放化療還可降低放射性腸炎的風(fēng)險，部分低位直腸癌患者獲得保肛手術(shù)的機(jī)會。無論如何在絕大部分情況下NAT是為根治性外科手術(shù)創(chuàng)造條件，而輔助治療是對手術(shù)的補(bǔ)充。

CAO/ARO/AIO-94、MRC CR07等研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療的模式盡管可以明顯降低直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，但未能改善遠(yuǎn)期生存[5-6]。圍手術(shù)期治療的研究從未止步，積極優(yōu)化治療策略，改善遠(yuǎn)期生存是始終如一的目標(biāo)。有效的NAT，可以縮小外科手術(shù)的切除范圍，少數(shù)患者可以避免外科手術(shù)，達(dá)到器官、功能的保留。即使直腸癌新輔助放化療后取得臨床完全緩解(clinical complete response，cCR)，選擇等待觀察(watch and wait，W&W)的患者，仍有25%的局部再生率、8%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，須行補(bǔ)救性手術(shù)[7]?！吨袊植窟M(jìn)展期直腸癌診療專家共識》強(qiáng)調(diào)，cCR患者W&W必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：① 嚴(yán)苛的cCR判斷標(biāo)準(zhǔn)；②非常密切的隨訪方案；③ 及時的挽救性手術(shù)[8]。

NAT的成效引出了全程NAT(total neoadjuvant therapy，TNT)的概念，即將常規(guī)的輔助治療完全前移，強(qiáng)化術(shù)前治療。一項Meta分析納入7 項研究的2 416例患者，其中1 206例患者接受TNT+手術(shù)治療，1 210 例患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療，即NAT+手術(shù)+輔助化療，結(jié)果顯示：TNT 組病理完全緩解率優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組(29.9%vs.14.9%；OR=2.44；95%CI：1.99～2.98)，兩組保肛率和回腸造口率比較差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，TNT組無瘤生存率更高(OR=2.07；95%CI：1.20～3.56)[9]。

外科手術(shù)是綜合治療的基石，是目前治愈癌癥的唯一手段，但今天的外科手術(shù)與明天的外科手術(shù)是不一樣的，手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式在不斷進(jìn)步，輔助治療為外科手術(shù)創(chuàng)造條件的同時，也是手術(shù)治療的補(bǔ)充。策略優(yōu)先，手術(shù)是重點，這是現(xiàn)代結(jié)直腸癌治療的基本觀點。

2 新的外科理念的實施

手術(shù)的發(fā)展離不開理念的革新。樸素的“直腸癌根治術(shù)”、“結(jié)腸癌根治術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭蹦c系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)”、“完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)”。TME/CME的理念是基于胚胎發(fā)育過程中形成的完整系膜筋膜，腫瘤細(xì)胞的脫離、轉(zhuǎn)移一般不會超出系膜筋膜，手術(shù)過程中分離系膜筋膜與周圍組織的間隙，完整切除“腫瘤包裹”從而達(dá)到根治的目的。這一理念的建立使我們在手術(shù)中更加重視系膜筋膜的解剖，在臨床上得到了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。已有許多研究表明，上述方法的實施使得局部復(fù)發(fā)率大大下降，提高了長期生存率。

結(jié)直腸“膜解剖”的理念同樣是基于胚胎發(fā)育過程中系膜周圍形成的完整的筋膜，如外科手術(shù)在筋膜間隙中進(jìn)行，可以更好地預(yù)防腫瘤的局部種植轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，同時可以減少術(shù)中周圍器官和結(jié)構(gòu)的損傷，有利于更好的保護(hù)泌尿、生殖等功能，同樣獲得了廣泛的認(rèn)同，并在臨床上得到了很好的應(yīng)用[10]。

近30年來微創(chuàng)外科的理念給外科界帶來了革命性的變化，外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)的時代。微創(chuàng)不僅僅是在某一手術(shù)、某一部位、某一操作中創(chuàng)傷的減小，它更是一整個系統(tǒng)，體現(xiàn)在整個外科治療過程中的任何操作中，它與高新醫(yī)療器械設(shè)備結(jié)合，廣泛應(yīng)用在各個外科領(lǐng)域，甚至于應(yīng)用于心臟、介入等領(lǐng)域。微創(chuàng)外科的發(fā)展中，經(jīng)典的、代表性的腹腔鏡外科手術(shù)從小切口輔助到完全腹腔鏡手術(shù)，以及減孔或單孔手術(shù)、經(jīng)自然腔道手術(shù)等，不斷通過手術(shù)方式的革新，在更好的完成手術(shù)的同時，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

外科治療不是單純的手術(shù)切除過程，而是圍繞外科手術(shù)開展的一系列治療措施。1997年丹麥外科教授Henrik Kehlet提出多模式治療方法促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的舉措，此后逐漸發(fā)展成為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[11-12]。ERAS是以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，在圍手術(shù)期多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作下開展的一系列的優(yōu)化措施，試圖減輕患者對手術(shù)的身體、心理應(yīng)激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)[13-14]。手術(shù)的成功固然是患者康復(fù)的重要前提，圍手術(shù)期眾多因素同樣影響患者的術(shù)后康復(fù)，如疼痛、應(yīng)激、器官功能障礙、運動受限、營養(yǎng)不良、引流管、鼻飼管等。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期干預(yù)措施，如留置胃腸減壓、術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期長期禁食、大量靜脈補(bǔ)液等，大多基于經(jīng)驗性的認(rèn)識，部分措施很難提高手術(shù)的安全性，甚至加重身心負(fù)擔(dān)，延緩術(shù)后康復(fù)。通過手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、藥劑、心理、康復(fù)等多個學(xué)科的協(xié)作，積極開展圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期下床活動；術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水；避免或減少使用胃管、腹腔引流管等；控制輸液，避免過多或過少的液體輸注等措施，將會促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，甚至可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 手術(shù)方式的創(chuàng)新發(fā)展

結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)成熟，然而對于手術(shù)切除范圍、標(biāo)本取出方式、腸管吻合方式等仍然存在難點和盲點，外科醫(yī)生不斷思考，創(chuàng)新了一系列新的手術(shù)方式。

保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)能更好得保留近側(cè)斷端的血供，在預(yù)防吻合口血供不良、吻合口漏方面起到重要作用。血供不良后期可致吻合口狹窄。吻合口漏可引起腹膜炎，嚴(yán)重時可引起感染性休克，后期也會引起吻合口狹窄[15]。保留左結(jié)腸動脈的術(shù)式，與以往的開放術(shù)式有本質(zhì)的不同，以往的術(shù)式是保留左結(jié)腸動脈但并不清掃根部淋巴結(jié)，而現(xiàn)在要求的是在根部淋巴結(jié)清掃的同時保留左結(jié)腸動脈，也就是“低位結(jié)扎、高位清掃”。另一方面，由于約88%的患者左結(jié)腸動脈升支血管完整，這種情況下，保留左結(jié)腸升支血管的同時游離系膜，縮窄的乙狀結(jié)腸系膜可以充分打開，使得乙狀結(jié)腸更加舒展、游離，可以減輕吻合口的張力，尤其是系膜側(cè)的張力，減少吻合口漏的發(fā)生[16-17]。同時保留左結(jié)腸靜脈有利于靜脈回流；再發(fā)腸癌時，能夠保留更好的手術(shù)條件。

保留回盲部的右半結(jié)腸癌根治術(shù)，是近年來開展研究并在臨床逐步應(yīng)用的、很有前景的手術(shù)方式，該術(shù)式保留了回盲部、回盲瓣，使得患者術(shù)后排便功能障礙的情況得到明顯的改善，同時更好地維護(hù)了腸道的功能，維持了膽汁酸代謝的正常，避免了這些代謝變化帶來的一系列負(fù)面影響[18]。

動脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)，能更好清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，做到真正的D3根治術(shù)，完成標(biāo)準(zhǔn)的右側(cè)CME術(shù)式治療右側(cè)結(jié)腸癌。針對有關(guān)右半結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)，仍有一些分歧和爭議，目前認(rèn)為在腫瘤根治中，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與患者的遠(yuǎn)期生存率呈正相關(guān)性，以動脈導(dǎo)向清掃淋巴結(jié)可以收獲更多淋巴結(jié)，從腫瘤學(xué)角度上有著更加良好的手術(shù)療效[19]。尤其是中間入路動脈導(dǎo)向的手術(shù)方式，術(shù)中在不擠壓腫瘤的情況下離斷血管，更加符合手術(shù)的無瘤原則，為右側(cè)結(jié)腸癌推薦的術(shù)式。

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是指使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)器械或是軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(如直腸、陰道)取出標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。NOSES手術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)的“小切口”向“無切口”的極致推進(jìn)?！盁o切口”手術(shù)給患者帶來了更好的感官，降低了對手術(shù)的恐懼，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。此外，NOSES有助于減輕術(shù)后疼痛、減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。NOSES的開展，對于無菌、無瘤操作具有更高的要求[20-21]。

低位直腸癌的手術(shù)中，狹小的操作空間給手術(shù)帶來了難度，經(jīng)肛操作成為一種替代方案。經(jīng)肛TME術(shù)(transanal total mesorectal excision，taTME)是基于TME技術(shù)的創(chuàng)新，本質(zhì)上是選擇不同的入路方式。在骨盆狹窄、內(nèi)臟肥大或腫瘤較大的患者中具有一定優(yōu)勢[22]。taTME手術(shù)開展的早期階段，其并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，操作難度的增加是影響taTME療效的重要原因之一[23]。taTME能否得到推廣，有待規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)行、器械設(shè)備的發(fā)展、經(jīng)驗教訓(xùn)的積累。

4 根治性外科手術(shù)的實現(xiàn)

腫瘤及其淋巴引流區(qū)域切除是結(jié)直腸癌根治術(shù)的基本要求。TME和CME現(xiàn)已得到充分的認(rèn)可和肯定，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌根治術(shù)的原則及標(biāo)準(zhǔn)。TME/CME手術(shù)的實施顯著降低了結(jié)直腸癌的局部復(fù)發(fā)率、提高了患者的遠(yuǎn)期生存率。盡管TME、CME著重強(qiáng)調(diào)結(jié)直腸系膜的概念，在Heald和Hohenberger等的手術(shù)實踐中，同樣強(qiáng)調(diào)了主淋巴結(jié)的清掃。Heald等[24]將腸系膜下動脈在距離腹主動脈1 cm的位置離斷，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，無需過度清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)。Hohenberger提出的右半結(jié)腸CME手術(shù)，要求術(shù)中充分暴露腸系膜上動、靜脈，最大程度的進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[25]。對于淋巴結(jié)清掃范圍，JSCCR指南建議根據(jù)不同的腫瘤浸潤深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定。cT3/4N0以及N+的病例需行D3清掃術(shù)[26]?！吨袊Y(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》推薦行腸旁、中間和系膜根部的區(qū)域淋巴結(jié)清掃[27]。盡管略有不同，但均符合根治性的要求。上述要求我們都可以找到明確的根據(jù)，但如何在手術(shù)中真正做到，真正實現(xiàn)結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)根治，仍有爭議，仍在探索。解剖學(xué)的認(rèn)識，如何才能得到術(shù)中的證實？腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用起到了里程碑式的作用，尤其是近年腹腔鏡設(shè)備的越來越先進(jìn)、越來越高清，放大倍數(shù)越來越大，在這種條件下，才能使術(shù)中筋膜保留的完成度、淋巴結(jié)清掃的徹底性、神經(jīng)血管的保留率越來越高，才能做到真正的根治，也只有這樣的手術(shù)才稱得上在現(xiàn)代綜合治療中舉足輕重的外科手術(shù)。

中低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是當(dāng)前研究的熱點之一。側(cè)方途徑是腹膜反折以下直腸癌的重要途徑。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括低齡(40歲以下)、低分化、浸潤型、中低位、T3-4期、存在上方途徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[28]。針對側(cè)方淋巴結(jié)的清掃(lateral lymph node dissection，LLND)，日本學(xué)者主張位于腹膜反折以下且浸潤深度為T3-4的直腸癌常規(guī)進(jìn)行LLND。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜反折以下直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為16%～23%。LLND使得盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險減少50%，且5年生存率提高8%～9%[26]。JCOG0212研究對LLND實施的價值及問題進(jìn)行了系統(tǒng)性的探究。LLND并未改善遠(yuǎn)期生存，但可顯著降低局部復(fù)發(fā)率[29]。此外，LLND對勃起功能、排尿功能障礙并無顯著影響[30-32]。LLND的實施是安全可行的，盡管未有顯著而普遍的優(yōu)勢，對于特定的患者，LLND是有益的。新輔助放化療是否能代替LLND，既往研究已予報道。單純具有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而無影像學(xué)可見的腫大淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率或復(fù)發(fā)率很低[33]。Ogura等[34]報道，放化療后側(cè)方淋巴結(jié)>7 mm的患者，若僅接受TME手術(shù)，其5年側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)19.5%，而接受TME+LLND手術(shù)的患者，復(fù)發(fā)率僅為5.7%(P=0.042)。上述研究表明，NAT并不能取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃。新輔助放療前后需要關(guān)注側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，對于術(shù)前懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，盡管已行NAT，但仍有行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的必要性。當(dāng)前，腹腔鏡手術(shù)的開展使得側(cè)方淋巴結(jié)清掃變得更為方便、更為徹底。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的外科手術(shù)治療亦是當(dāng)前研究的熱點和難點，涉及到的問題包括可切除性的評價方法、同期或是分期切除、腔鏡或是開放手術(shù)，規(guī)則或是不規(guī)則切除等。外科手術(shù)為轉(zhuǎn)移癌提供了可根治性的機(jī)會。研究報道，可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行肝轉(zhuǎn)移灶切除后，5年總生存率超過50%[35]。當(dāng)前，可切除適應(yīng)證不再受到數(shù)目、大小、位置等的限制，適應(yīng)證得到擴(kuò)大。隨著NAT的開展，越來越多的患者將有機(jī)會接受根治性外科手術(shù)治療。Adam 報道初始不可切除肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療成功后，術(shù)后5年生存率達(dá)33%，10年生存率達(dá)23%[36]。盡管腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的切除中安全可行，但腹腔鏡手術(shù)無疑會增加手術(shù)時間、增大切除難度，尤其對于多發(fā)轉(zhuǎn)移、深部轉(zhuǎn)移的病變。因此，對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的同期切除手術(shù)，原發(fā)灶腹腔鏡切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶開放切除的方式，相較全腹腔鏡或全開放手術(shù)，具有一定的優(yōu)勢，盡量縮短手術(shù)時間的同時，能夠提高切除的安全性，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[37]。

綜上所述，結(jié)直腸癌的綜合治療圍繞外科手術(shù)開展，盡管治療策略優(yōu)于手術(shù)技術(shù)，但外科手術(shù)仍然是最重要的治療手段，且仍在不斷改進(jìn)、不斷發(fā)展。理念的轉(zhuǎn)變和進(jìn)步依賴技術(shù)的發(fā)展和成熟，外科醫(yī)生要學(xué)會把握結(jié)直腸癌診治策略，同時更要掌握根治手術(shù)技術(shù)，只有這樣才能真正做到在遵循原則的前提下，實現(xiàn)對患者治療的個體化，并完成高質(zhì)量的根治性手術(shù)，提高結(jié)直腸癌患者的長期生存率。