李文熙, 鄭鑫, 孫寶信, 張海生, 朱志達, 趙恩宏

直腸癌是指從直腸乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的惡性病變。臨床中通常將瘤體距離肛緣≤8 cm的直腸癌統(tǒng)稱為低位直腸癌，且伴隨病情遷延極大程度地增加了腫瘤細胞浸潤或轉(zhuǎn)移風(fēng)險，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。目前對早中期低位直腸癌的治療仍以手術(shù)根治性切除為主。隨著近些年腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在切除癌變病灶的同時，通過經(jīng)自然腔道取標(biāo)本可有效規(guī)避傳統(tǒng)大型外科手術(shù)帶來的永久性創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用廣泛且實踐療效優(yōu)越[3-4]。但有研究表明，傳統(tǒng)荷包吻合法對患者術(shù)后腸壁組織感染影響較大，部分患者預(yù)后不甚理想[5-6]。與傳統(tǒng)荷包吻合法相比,腹腔鏡下釘座反穿吻合法優(yōu)化了抵釘座放置流程，降低了砧板覆蓋下腸壁的組織附著面積，有望進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7]。但目前臨床中對腹腔鏡下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本低位直腸癌患者的研究文獻有限，尚未達成統(tǒng)一定論?；诖耍狙芯恐荚诜治龈骨荤R下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本對低位直腸癌患者的治療效果，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年4月至2021年6月收治的低位直腸癌患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南-外科部分(2019版)》[8]中低位直腸癌的臨床診斷，并經(jīng)病理活檢證實，且腫瘤下緣與齒狀線距離≤8 cm；②術(shù)前影像學(xué)結(jié)果顯示病灶未浸潤漿膜層，且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，瘤體直徑≤6 cm；③預(yù)計生存期>6個月；④卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)≥70分；⑤患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②伴急性腸穿孔等嚴重出血；③因手術(shù)不耐受轉(zhuǎn)為保守治療；④腹腔粘連；⑤心、肝、腎等重要器官功能障礙或嚴重損傷；⑥自身免疫缺陷；⑦哺乳或妊娠期女性。采用隨機數(shù)字表法(1∶1)將患者分為研究組和對照組，各43例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，獲患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者于腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)并經(jīng)自然腔道取標(biāo)本，取膀胱截石位，術(shù)前行氣管插管全麻，置入套管針(trocar)建立CO2氣腹壓力約14 mmHg，置入腹腔鏡探查瘤體病灶。對照組術(shù)后聯(lián)合傳統(tǒng)荷包式縫合固定，研究組術(shù)后聯(lián)合釘座反穿吻合法固定。

對照組：于瘤體病灶下緣≥2 cm部位離斷腸管，將標(biāo)本(3 cm×4 cm)置入標(biāo)本袋后，選擇稀釋絡(luò)合碘水消毒紗條對肛門、遠端腸管及腸管兩側(cè)截斷點行消毒處理。后將卵圓鉗經(jīng)肛門緩慢伸至遠端腸管，撐開閉合截斷點后，鉗夾標(biāo)本袋緩慢經(jīng)肛門取出，并及時檢查標(biāo)本袋完整性以避免腫瘤種植風(fēng)險。再次使用稀釋絡(luò)合碘水沖洗標(biāo)本。使用石蠟油潤滑處理吻合器(直徑29 mm)后，緩慢置入盆腔，并于近端腸管截斷點置入吻合器釘座，以荷包縫合法固定。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)荷包縫合抵釘座吻合術(shù)

研究組：內(nèi)鏡下用超聲刀做2 cm切口切開殘端腸管后，將絲線綁至抵釘座尾部，做3～5 cm切口切開保留的直腸遠側(cè)殘端，并將抵釘座置入腹腔近側(cè)腸端，于擬切斷結(jié)腸部位向遠端切開，切口平行于腸管縱軸的系膜對側(cè)，將抵釘座送至近端腸管，并將綁線預(yù)留腸管外。以抵釘座反穿近側(cè)腸管，將預(yù)留線順腸壁縱軸輕拉至近端，拉直遠端腸管至腸壁切口呈線狀。靠近預(yù)留線切斷腸管，并在近端結(jié)腸腸腔提拉預(yù)留線，將抵釘座的釘針自預(yù)留線小孔穿出，釘座桿自系膜對側(cè)腸壁穿出。標(biāo)本取出方法同對照組。見圖2。

圖2 釘座反穿吻合法

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后初次排氣時間及住院時間。

1.3.2 炎性因子、免疫因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測 分別于術(shù)前及術(shù)后1周，采集患者外周血液樣本4 ml，3000 r/min離心10 min后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、免疫球蛋白G(IgG)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，嚴格按照試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)說明書進行操作。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后3個月吻合口瘺、腹腔感染、切口感染發(fā)生情況。

1.3.4 生活質(zhì)量評估 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月，采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)[9]評估患者的生活質(zhì)量，包括22個條目，總分值100分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間均低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后初次排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者炎性因子及免疫因子比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、TNF-α和IgG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者血清CRP和TNF-α水平降低(P<0.05)；對照組患者血清IgG水平降低(P<0.05)，研究組患者血清IgG水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，研究組患者血清CRP、TNF-α水平均低于對照組，IgG水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者血清MDA和SOD水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者血清MDA水平均升高，SOD水平均降低(P<0.05)；術(shù)后，研究組患者血清MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%(1/43)；對照組腹腔感染1例、切口感染2例、吻合口瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%(6/43)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.889，P=0.044)。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的生活質(zhì)量評分較術(shù)前均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 研究組與對照組患者手術(shù)前后GIQLI評分比較(分，

3 討論

隨著近些年人們生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，飲食及作息不規(guī)律等不良習(xí)慣的養(yǎng)成，極大程度地增加了低位直腸癌的發(fā)病風(fēng)險，對患者的生命安全造成嚴重威脅[10]。既往病理學(xué)研究結(jié)果表明，直腸癌通過淋巴向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移及遠端腸壁浸潤生長>2 cm的概率較低[11]。因此，目前針對早中期無轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者，通過手術(shù)切除瘤體邊緣2 cm腸管，并經(jīng)自然腔道取標(biāo)本仍作為臨床根治直腸癌的治療指南。但近年研究顯示，傳統(tǒng)術(shù)中荷包縫合釘座吻合術(shù)操作較為困難，手術(shù)成功率極大程度上取決于術(shù)者的醫(yī)學(xué)操作水平，部分患者術(shù)后吻合口瘺及腸壁粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者預(yù)后[12]。故此，如何進一步完善患者術(shù)后抵釘座放置方案以改善患者預(yù)后，成為臨床醫(yī)師亟需突破的瓶頸。

腹腔鏡下釘座反穿吻合法通過優(yōu)化術(shù)中抵釘座放置流程，有效降低了術(shù)中釘座砧板覆蓋下腸壁的組織附著面積，從而保證了吻合器和砧板的完整貼合，收緊時力度降低，更有助于改善切緣環(huán)不平整、吻合口狹窄等不良事件，從而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均低于對照組，提示腹腔鏡下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本治療低位直腸癌的手術(shù)情況優(yōu)于荷包縫合釘座吻合術(shù)。蔣天宇等[15]研究亦證實，腹腔鏡下釘座反穿吻合法應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中，可有效縮短患者手術(shù)時間。分析其原因是，手術(shù)時間縮短可能取決于抵釘座放置于近端腸管上的耗時長短：腹腔鏡下釘座反穿吻合法無需鏡下縫合、打結(jié)，僅將近端腸管縱行切開，抵釘座置入腸管后以鏡下閉合器切斷腸管，并經(jīng)留置小孔拉出抵釘座即可吻合，減少了脂肪組織修剪時間。

CRP作為機體抗感染的高敏性急性蛋白，可有效清除機體感染壞死細胞，其水平伴隨炎性反應(yīng)程度增加而升高；TNF-α作為抑制腫瘤活性因子，能夠及時反映機體腫瘤細胞活性及相關(guān)炎性反應(yīng)[16]。IgG是機體免疫性球蛋白之一，可通過結(jié)合抗原進而消除機體炎性反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后血清CRP、TNF-α水平均低于對照組，IgG水平高于對照組，提示腹腔鏡下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本治療低位直腸癌，可有效調(diào)節(jié)患者機體炎性反應(yīng)及免疫功能。SOD是人體內(nèi)的一種最重要的細胞保護酶，能有效地抵抗過氧化陰離子自由基，調(diào)節(jié)機體代謝能力及細胞活性，改善機體免疫功能[18]。MDA是氧自由基作用于脂質(zhì)后發(fā)生過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，可有效反映機體抗氧化能力[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后血清MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，提示腹腔鏡下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本治療低位直腸癌有助于改善患者機體氧化應(yīng)激水平，分析其原因可能與患者手術(shù)時間縮短，從而減少機體外源性創(chuàng)傷有關(guān)。另外，本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示腹腔鏡下釘座反穿吻合法由于桿部自針孔樣缺損處穿出，釘座桿拉出后包圍嚴密，有效規(guī)避了吻合不完全的情況，從而降低漿膜或黏膜層缺損后感染及吻合口瘺的發(fā)生率[20]。本研究中研究組患者GIQLI評分高于對照組，可能與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及各項炎性因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平較低有關(guān)。

綜上，腹腔鏡下釘座反穿吻合法聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標(biāo)本治療低位直腸癌，可有效降低患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，穩(wěn)定血清炎性因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，臨床療效較好且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用前景優(yōu)越。