林靈旭

(德陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序是指將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，其精髓是將崗位工作流程化、精細(xì)化，使任何處于該崗位上的個人經(jīng)過合格培訓(xùn)后都能勝任該崗位，從而克服傳統(tǒng)學(xué)徒式培訓(xùn)的弊端[1]。困難導(dǎo)尿是指插入尿管過程中因存在尿路梗阻等因素，導(dǎo)致尿管無法順利通過尿道插入膀胱[2]。導(dǎo)尿術(shù)是護(hù)理工作中最常見的基礎(chǔ)操作，但由于部分男性患者存在特殊的尿道解剖特點，如合并前列腺增生或肥大、尿道炎癥、尿道畸形等，容易引起尿管插入不暢，同時給患者帶來痛苦[3]。由于缺乏相關(guān)經(jīng)驗及護(hù)理規(guī)范、流程，使得護(hù)士在遇到困難導(dǎo)尿患者時往往不愿先行嘗試導(dǎo)尿，而直接請泌尿科醫(yī)生會診。但在尿管安置會診的操作中發(fā)現(xiàn)，部分患者并不存在尿管置入困難，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費。本研究總結(jié)了困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?qū)δ行岳щy導(dǎo)尿患者操作的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月因前列腺增生或肥大、尿道炎癥、尿道畸形等原因引起的男性困難導(dǎo)尿患者124例為研究對象。2019年1—12月的59例患者為對照組：年齡(62.54±10.13)歲，疾病類型分為前列腺增生41例、前列腺肥大12例、其他6例。2020年1—12月的65例患者為試驗組：年齡(64.27±10.40)歲，疾病類型分為前列腺增生47例、前列腺肥大15例、其他3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意接受尿管安置；(2)年齡≤90歲；(3)使用雙腔氣囊尿管；(4)患者意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)尿道損傷或尿道修補術(shù)后恢復(fù)期尿管滑脫需安置尿管者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)導(dǎo)尿技術(shù)：(1)醫(yī)生下達(dá)留置導(dǎo)尿醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與患者簽署《留置導(dǎo)管侵入性操作同意書》；(2)告知患者留置尿管的目的、注意事項等；統(tǒng)一使用內(nèi)置16F型號尿管的一次性無菌導(dǎo)尿包，根據(jù)我院制定的《留置導(dǎo)尿技術(shù)操作程序》為患者實施導(dǎo)尿；(3)安置體位均為屈膝平臥位，安置期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對疑似或存在尿管安置困難者請泌尿科醫(yī)生會診。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。(1)成立困難導(dǎo)尿護(hù)理作業(yè)小組：包括泌尿科住院總、泌尿科護(hù)士長、管道小組組長、各科管道小組聯(lián)絡(luò)員。泌尿科住院總負(fù)責(zé)對導(dǎo)尿相關(guān)會診事件登記；泌尿科護(hù)士長擔(dān)任該作業(yè)小組組長，協(xié)助事件詳細(xì)情況登記和負(fù)責(zé)原因追蹤；管道小組組長擔(dān)任作業(yè)小組副組長，組織小組內(nèi)部進(jìn)行關(guān)于《困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》的內(nèi)容培訓(xùn)，督導(dǎo)全院落實；各科室管道小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對所在科室的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和執(zhí)行監(jiān)督。(2)困難導(dǎo)尿操作引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序：通過查閱資料制定《困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》，內(nèi)容包括以下幾個方面。①規(guī)范評估內(nèi)容：關(guān)注患者年齡，了解有無尿道梗阻史，并關(guān)注患者對留置導(dǎo)尿的心理反應(yīng)。根據(jù)不同患者情況準(zhǔn)備適宜型號的尿管，對有尿道梗阻的患者考慮預(yù)備14F型號尿管[4]。②統(tǒng)一操作環(huán)境：操作環(huán)境盡可能選擇獨立操作室或換藥室進(jìn)行，家屬需在操作室外等候并保持安靜以減少干擾，穩(wěn)定患者情緒。③困難導(dǎo)尿必備物品：對涉及導(dǎo)尿的相關(guān)科室，規(guī)定除準(zhǔn)備常用16F型號尿管外，還應(yīng)準(zhǔn)備獨立包裝的14F型號尿管和鹽酸丁卡因膠漿。有研究報道鹽酸丁卡因膠漿在尿管插入操作中的潤滑效果良好，并能在2～3 min 內(nèi)產(chǎn)生一定麻醉作用，促使尿道括約肌松弛，減輕患者不適感，尤其對男性困難導(dǎo)尿患者在解除尿道痙攣和減輕疼痛感方面的效果明顯[5]。④規(guī)范鹽酸丁卡因膠漿使用方法：在尿管經(jīng)充分石蠟油潤滑的基礎(chǔ)上，取1/5的鹽酸丁卡因膠漿潤滑尿管前端2/3部分及尿道外口，提起陰莖使尿道恥骨前彎消失，將藥劑軟管緩慢插入尿道(視情況盡可能將軟管全部插入尿道)，并把管內(nèi)膠漿全部推入尿道，一手指按壓尿道海綿體防止藥液流出，另一手按摩尿道球部以利于藥液進(jìn)入后尿道，等待3～5 min后，再進(jìn)行尿管安置[6]。⑤疑似或存在困難導(dǎo)尿患者的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序：規(guī)定操作要點并限制與此類導(dǎo)尿相關(guān)的會診條件，護(hù)士除行置管前健康教育外，還必須按標(biāo)準(zhǔn)評估內(nèi)容對患者實施評估，選擇合適的使用物品。體位要求側(cè)臥位、臀部抬高30°，因側(cè)臥位可使前列腺肥大患者的前列腺免受壓迫，尿管更易插入；而平臥位時高度充盈的膀胱向腹腔下陷，后尿道被扭曲，使正常男性尿道呈反“S”形方向改變，插入的尿管頭部頂住前列腺前壁，容易引起插入不暢[7]。困難導(dǎo)尿患者的尿管安置可借助鹽酸丁卡因膠漿，仍失敗者應(yīng)立即停止操作避免反復(fù)插入，同時請泌尿科醫(yī)生會診再行安置；醫(yī)生到達(dá)前應(yīng)備好鹽酸丁卡因膠漿，到達(dá)時匯報患者一般情況、選擇尿管型號、應(yīng)對置管困難已采取的措施，為進(jìn)一步醫(yī)療處理提供必要的信息。若護(hù)士未嘗試首次操作，直接請泌尿科會診，泌尿科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并不存在尿管置入困難時，需將相關(guān)事件匯報給組長，由組長反饋到科室并向上級部門匯報。

1.4 觀察指標(biāo) (1)導(dǎo)尿效果：觀察一次性導(dǎo)尿成功和尿道黏膜損傷情況。一次性導(dǎo)尿成功為患者一次性插管成功、無重復(fù)插管[8]；尿道黏膜損傷是出現(xiàn)肉眼血尿[8]或尿管置入失敗且拔出可見血跡。(2)導(dǎo)尿期間疼痛程度：參考數(shù)字疼痛評分表[9]。0 分為無痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；3～4分為中度疼痛，輕度影響睡眠，需止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需麻醉止痛；7～8分為劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，有其他癥狀；9～10分為無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴其他癥狀或被動體位。(3)管理效果[10]：計算護(hù)士首次執(zhí)行率和導(dǎo)尿前醫(yī)療會診率。護(hù)士首次執(zhí)行率=首次執(zhí)行例數(shù)/總例數(shù)×100%，導(dǎo)尿前醫(yī)療會診率=會診例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組男性困難導(dǎo)尿患者的導(dǎo)尿效果比較 對照組一次性導(dǎo)尿成功6例、尿道黏膜損傷38例，其余15例患者因放棄操作未執(zhí)行導(dǎo)尿，故不存在尿道黏膜損傷；試驗組一次性導(dǎo)尿成功54例、尿道黏膜損傷11例。尿道黏膜損傷率試驗組(16.92%)顯著低于對照組(64.41%)，一次性導(dǎo)尿成功率試驗組(83.08%)顯著高于對照組(10.17%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.176、63.014，P<0.01)。

2.2 兩組男性困難導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿期間疼痛程度比較 試驗組無痛12例、輕度48例、中度5例、重度0例、劇烈0例、無法忍受0例；對照組無痛0例、輕度0例、中度12例、重度25例、劇烈12例、無法忍受10例。試驗組疼痛程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.798，P<0.01)。

2.3 兩組男性困難導(dǎo)尿患者的管理效果比較 試驗組護(hù)士首次執(zhí)行62例(95.38%)、導(dǎo)尿前醫(yī)療會診3例(4.62%)，對照組護(hù)士首次執(zhí)行12例(20.34%)、導(dǎo)尿前醫(yī)療會診47例(79.66%)。試驗組護(hù)士首次執(zhí)行率顯著高于對照組，導(dǎo)尿前醫(yī)療會診率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=72.383，P<0.01)。

3 討 論

留置導(dǎo)尿是護(hù)士臨床基礎(chǔ)的操作技能，為男性、存在尿道梗阻等患者導(dǎo)尿增加了留置導(dǎo)尿的技術(shù)難度[11]。留置尿管本身涉及患者隱私暴露，加之為侵入性操作，容易引起患者不適，置入不暢甚至?xí)饎×姨弁矗颊咝睦砼c生理的雙重刺激易引起尿道反射性收縮，導(dǎo)致尿道痙攣，增加尿管插入難度[5]。我院常規(guī)留置導(dǎo)尿操作程序僅關(guān)注技術(shù)的實施規(guī)范，并未考慮患者個體化差異對操作環(huán)境、使用物品、導(dǎo)尿技術(shù)等方面的要求。應(yīng)對困難導(dǎo)尿時，傳統(tǒng)干預(yù)措施僅在首次導(dǎo)尿操作失敗后，再選擇小型號尿管借助充分的石蠟油潤滑或使用帶導(dǎo)絲的尿管反復(fù)操作，以提高置管成功率。但反復(fù)的插管刺激不僅加重尿道黏膜損傷、增加患者痛苦，且增加了尿管置入難度。護(hù)士迫于壓力，往往不愿主動嘗試導(dǎo)尿操作，直接請泌尿科會診，但會診發(fā)現(xiàn)部分患者并不存在置入困難，浪費了醫(yī)療資源，突顯出我院護(hù)理工作在困難導(dǎo)尿技術(shù)操作中的管理缺陷。

掌握操作中的無痛置入技術(shù)是困難導(dǎo)尿成功的關(guān)鍵[6]。安靜的操作環(huán)境有利于患者放松；患者側(cè)臥位、臀部抬高30°可使前列腺免受壓迫，使導(dǎo)尿管容易插入；鹽酸丁卡因膠漿可于2～3 min內(nèi)產(chǎn)生一定麻醉作用，促使尿道括約肌松弛，減輕患者刺激，尤其對解除尿道痙攣和減輕疼痛感效果明顯。本研究通過成立困難導(dǎo)尿護(hù)理作業(yè)小組，制定《困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》，規(guī)范了困難導(dǎo)尿環(huán)境要求、技術(shù)操作指導(dǎo)和會診行為限制等，結(jié)果顯示試驗組一次性導(dǎo)尿成功率顯著高于對照組，導(dǎo)尿期間疼痛程度也顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這表明應(yīng)用困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序可提高男性困難導(dǎo)尿患者的置管效果，減輕置管疼痛?！独щy導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》還對護(hù)士的會診行為進(jìn)行了限制，護(hù)士必須按規(guī)范流程進(jìn)行首次操作，若操作失敗應(yīng)立即停止操作，并請相關(guān)醫(yī)生會診。本研究結(jié)果顯示試驗組護(hù)士首次執(zhí)行率顯著高于對照組，導(dǎo)尿前醫(yī)療會診率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這表明應(yīng)用困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序可提高護(hù)士的首次執(zhí)行率，減少不必要的醫(yī)療會診。

綜上所述，困難導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序應(yīng)用于男性困難導(dǎo)尿患者，通過提供個體化操作程序、規(guī)范護(hù)士會診行為，既提高了置管效果、減輕了患者疼痛，又提高了護(hù)士對技術(shù)難度工作的主動執(zhí)行力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。