牟遐平，戢 勇，許建中，張勁松

（1.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，四川簡(jiǎn)陽(yáng) 641400；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶 400038）

退行性腰椎滑脫臨床較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年 人，主要表現(xiàn)為下腰部疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛及間歇性跛行，嚴(yán)重影響日常生活及工作[1]。退行性腰椎滑脫患者通常預(yù)后良好，但若伴有間歇性跛行或膀胱、直腸功能障礙等神經(jīng)癥狀，未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)將可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[2]。腰椎融合術(shù)可明顯緩解臨床癥狀及增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，臨床療效滿意，目前已成為治療退行性腰椎滑脫最重要的方法之一[3]。然而腰椎融合術(shù)后腰椎失去了原有的結(jié)構(gòu)及功能，可能會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)量丟失、腰背痛及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[4]。故以保留腰椎活動(dòng)為特點(diǎn)的腰椎非融合系統(tǒng)越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定是目前應(yīng)用較為廣泛的非融合系統(tǒng)，既能提供病變節(jié)段穩(wěn)定性、維持椎間隙高度，還能保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)量，減輕對(duì)鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷，從而可減少或預(yù)防鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[5，6]。多項(xiàng)研究表明，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定與腰椎融合術(shù)治療腰椎退行性疾病療效相當(dāng)，而Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定可在穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段的基礎(chǔ)上保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度，從而保留腰椎生理活動(dòng)，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[7～9]。目前該技術(shù)已廣泛運(yùn)用于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病[10，11]，患者術(shù)后可取得滿意的近期臨床療效，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)，尤其對(duì)于治療退行性腰椎滑脫運(yùn)用較少。近年來(lái)筆者運(yùn)用這一方法治療單節(jié)段退行性腰椎滑脫，并將其與同期進(jìn)行的采用融合固定治療的單節(jié)段退行性腰椎滑脫患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲；（2）單節(jié)段退行性I度腰椎滑脫（Meyerding分級(jí)），并持續(xù)存在臨床癥狀：間歇性跛行或腰椎神經(jīng)根病，伴或不伴腰痛，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；（3）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上；（4）患者臨床癥狀、影像學(xué)資料及體格檢查三者相符，能準(zhǔn)確定位責(zé)任椎間盤為滑脫椎體間椎間盤；（5）意識(shí)清晰，無(wú)精神及神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性、狹部裂性、先天性及病理性滑脫；（2）II度及以上退行性腰椎滑脫；（3）Cobb角＞20°的退行性腰椎后凸和退行性腰椎側(cè)彎＞10°；（4）嚴(yán)重椎間盤退變，椎間盤Pfirrman分級(jí)Ⅴ級(jí)；（5）合并腰椎骨折、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎感染、馬尾綜合征及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性分析，2013年1月—2016年6月，共46例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。術(shù)前采用抽簽法隨機(jī)將患者分為兩組，其中，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定組22例，融合固定組24例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1，兩組年齡、性別比例、滑脫節(jié)段、側(cè)彎方向的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

Dynesys組：患者全身麻醉成功后，取俯臥位。先在C形臂X線機(jī)透視下定位病椎椎間隙，按照Wiltse入路取后正中切口，在切口內(nèi)棘突雙側(cè)旁開(kāi)2 cm切開(kāi)骶脊肌腱膜，從多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙進(jìn)入，鈍性分離肌肉組織，顯露病變椎間隙上下椎體雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)并作標(biāo)記，分別置入4枚Dynesys椎弓根釘，C形臂X線機(jī)透視見(jiàn)各椎弓根位置良好。根據(jù)癥狀體征及影像學(xué)資料對(duì)責(zé)任節(jié)段行單側(cè)或雙側(cè)椎板開(kāi)窗，摘除椎間盤并充分椎管減壓，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，按所測(cè)長(zhǎng)度截取需要的椎間管狀袖套長(zhǎng)度，將PET繩索連同所測(cè)長(zhǎng)度的管狀袖套置入上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后鎖緊螺帽。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置良好，無(wú)側(cè)彎畸形。大量生理鹽水沖洗切口，放置硅膠引流管，徹底止血，無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層關(guān)閉切口。

PLIF組：患者全身麻醉成功后，取俯臥位。手術(shù)前使用C形臂X線機(jī)透視確定病變間隙并做標(biāo)記，采用腰部后正中切口入路，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌暴露病變椎間隙上下椎體雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)及雙側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入4枚椎弓根螺釘，C形臂X線機(jī)透視見(jiàn)各椎弓根位置良好。根據(jù)患者癥狀體征及影像學(xué)資料對(duì)責(zé)任節(jié)段行單側(cè)或雙側(cè)椎板開(kāi)窗，摘除椎間盤，置入適宜大小后路腰椎融合籠架并植骨。最后雙側(cè)安放鈦棒，調(diào)整雙側(cè)鈦棒位置并適度加壓、鎖緊螺帽。再次透視確認(rèn)椎弓釘棒及籠架位置良好。大量生理鹽水沖洗切口，放置硅膠引流管。檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)閉切口。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前30 min兩組常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后再次預(yù)防應(yīng)用抗生素48～72 h，術(shù)后即夾畢引流管，24 h后開(kāi)放，術(shù)后72 h拔除硅膠引流管，如遇腦脊液漏酌情延長(zhǎng)拔管時(shí)間。術(shù)后24～48 h開(kāi)始進(jìn)行雙下肢功能鍛煉及翻身訓(xùn)練；術(shù)后72 h后根據(jù)恢復(fù)情況在支具佩戴保護(hù)下逐步下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，包括動(dòng)力位側(cè)位影像，測(cè)量手術(shù)節(jié)段及近側(cè)鄰近節(jié)段椎間隙高度及活動(dòng)度（range of motion,ROM）、腰椎整體ROM。應(yīng)用加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）系統(tǒng)評(píng)價(jià)鄰近節(jié)段退變情況[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。Dynesys組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間均優(yōu)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口長(zhǎng)度及透視次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，Dynesys組22例中，甲級(jí)愈合19例，乙級(jí)愈合3例；PLIF組24例中，甲級(jí)愈合22例，乙級(jí)愈合2例；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.582）。Dynesys組出現(xiàn)硬膜撕裂致腦脊液漏2例，無(wú)神經(jīng)根損傷者；PLIF組腦脊液漏3例，神經(jīng)根損傷1例。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪 18～40個(gè)月，平均（25.47±6.69）個(gè)月。隨訪期間，兩組患者癥狀逐漸減輕，功能逐步改善。無(wú)疼痛加劇，無(wú)再次翻修手術(shù)者。

兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組VAS、ODI評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，Dynesys組 VAS和ODI評(píng)分均優(yōu)于PLIF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

?

末次隨訪時(shí)，Dynesys組22例中，1例完全無(wú)痛，21例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；7例行走正常，無(wú)跛行，15例輕度跛行；13例彎腰活動(dòng)正常，9例彎腰活動(dòng)輕度受限；18例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，4例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。PLIF組24例中，1例完全無(wú)痛，23例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；4例行走正常，無(wú)跛行，20例輕度跛行；10例彎腰活動(dòng)正常，14例彎腰活動(dòng)輕度受限；16例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，8例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者手術(shù)節(jié)段椎間盤高度、鄰近節(jié)段椎間盤高度均無(wú)顯著改變（P＞0.05）；手術(shù)節(jié)段ROM和腰椎整體ROM均顯著減小，而鄰近節(jié)段ROM顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述影像測(cè)量指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，Dynesys組手術(shù)節(jié)段和腰椎整體ROM顯著大于PLIF組（P＜0.05），而兩組間手術(shù)節(jié)段椎間盤高度、鄰近節(jié)段椎間盤高度和鄰近節(jié)段ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)Dynesys組的鄰近節(jié)段UCLA評(píng)級(jí)無(wú)顯著變化（P＞0.05），而PLIF組UCLA評(píng)級(jí)顯著加重（P＜0.05）。術(shù)前兩組間UCLA評(píng)級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)Dynesys組的鄰近節(jié)段UCLA評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于PLIF組（P＜0.05）。

至末次隨訪時(shí)，Dynesys組均未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。PLIF組所有患者融合間隙均達(dá)到骨性融合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。典型病例影像見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，64歲，L4/5椎間隙Ⅰ度退行性滑脫，行L4/5椎間盤摘除和Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù) 1a,1b:術(shù)前正位側(cè)位X線片示L4/5間隙I度退行性滑脫 1c,1d:術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示L4/5節(jié)段復(fù)位，椎間隙保留；內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)斷裂；上下鄰椎均無(wú)退變加重

圖2 患者，男，72歲，L4/5I度退行性滑脫伴腰椎間盤突出癥，行L4/5后路椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF） 2a,2b:術(shù)前正位側(cè)位X線片示L4/5退行性滑脫I度，伴腰椎間盤突出癥 2c,2d:術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示L4/5間隙骨性融合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)或斷裂；上鄰近間隙（L3/4）輕度狹窄，終板硬化

3 討論

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是由鈦合金椎弓根螺釘、PET繩索和合成聚酯套管構(gòu)成的應(yīng)用于腰椎后路的非融合技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)之間的平衡，即在給予腰椎固定的同時(shí)，限制不穩(wěn)定節(jié)段的異?；顒?dòng)，保留固定節(jié)段的部分運(yùn)動(dòng)度，維持椎體正常位置，降低了椎間盤和小關(guān)節(jié)負(fù)荷所承受的壓力，從而改善患者臨床癥狀[13]。Wiltse入路通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌的間隙進(jìn)入，直達(dá)置釘點(diǎn)及減壓間隙，利于實(shí)現(xiàn)Dynesys椎弓根釘關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)置釘要求及椎管減壓，同時(shí)由于肌間隙入路減少術(shù)中出血，減輕對(duì)椎旁肌的剝離及損傷，避免椎旁肌萎縮及瘢痕形成，可降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[14]。本組采用Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定聯(lián)合Wiltse入路治療單節(jié)段退行性腰椎滑脫后VAS及ODI評(píng)分明顯改善，提示Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后患者早期恢復(fù)。同時(shí)，本研究中，Dynesys組均無(wú)神經(jīng)根損傷、切口深部感染和癥狀性血栓發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒及椎弓根螺釘松動(dòng)病例，臨床效果滿意。文獻(xiàn)研究顯示，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)后感染與高齡、＞5個(gè)節(jié)段固定以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等因素密切相關(guān)[15]。本研究中Dynesys組并未出現(xiàn)切口深部感染可能與本組患者為單節(jié)段手術(shù)以及手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)。此外，本研究中Dynesys組僅2例發(fā)生腦脊液漏，這可能與Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定無(wú)需進(jìn)行椎間融合術(shù)，繼而減少了對(duì)硬膜囊的撕裂風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。與張陽(yáng)等[16]報(bào)道相符。

退行性腰椎滑脫癥多伴有腰椎不穩(wěn)，減壓融合內(nèi)固定已成為治療退行性腰椎滑脫的重要手術(shù)方法，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也被廣泛認(rèn)同[1]。但腰椎融合術(shù)后生物力學(xué)環(huán)境的改變不可避免地促進(jìn)鄰近節(jié)段退變演進(jìn)過(guò)程，是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的主要原因[17]。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定技術(shù)的理念、設(shè)計(jì)原理及生物力學(xué)特性可以有效減緩鄰近節(jié)段病理進(jìn)程[18]，積極預(yù)防鄰近節(jié)段退變發(fā)生。本組通過(guò)前瞻性分析證明了該結(jié)論，Dynesys組有1個(gè)節(jié)段出現(xiàn)影像學(xué)鄰近節(jié)段退變，融合術(shù)組有7個(gè)節(jié)段。Zhang等[19]報(bào)道表明，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和PLIF均能改善腰椎退行性疾病臨床療效，與PLIF相比，Dynesys保留了部分節(jié)段的ROM，限制了相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，從而有效防止鄰近節(jié)段退變發(fā)生。Kuo等[20]研究認(rèn)為，術(shù)后3年，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定對(duì)L4-5節(jié)段Ⅰ度退行性腰椎滑脫的臨床改善與MI-TLIF相似，接受Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定治療的患者相鄰節(jié)段椎間盤退變的可能性較低。故Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定更適用于年齡較大、骨質(zhì)條件較差以及合并多種基礎(chǔ)疾病的患者但本研究中未發(fā)現(xiàn)因鄰近節(jié)段退變而進(jìn)行二次手術(shù)的患者，這可能是由于本研究隨訪時(shí)間較短。也有報(bào)道指出，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的短期效果與傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)相似，但長(zhǎng)期療效并不確定，目前并不能得出Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病優(yōu)于腰椎融合術(shù)的結(jié)論[21]。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定究竟能否長(zhǎng)期有效地防止鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，尚需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入觀察。但鄰近節(jié)段退變不同于鄰近節(jié)段退變病，兩者發(fā)生率差別顯著[22]，本研究發(fā)現(xiàn)僅PLIF組有1例患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變病，兩種手術(shù)方案均不能改善鄰近節(jié)段退變病的發(fā)生率，這與Wang等[23]系統(tǒng)性回顧分析研究相符。鄰近節(jié)段退變病影響因素較多，包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、鄰近節(jié)段狀況以及隨訪時(shí)間等[24]。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是取得良好療效的關(guān)鍵。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定適應(yīng)證包括：（1）I度腰椎滑脫；（2）對(duì)于脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)定者，需謹(jǐn)慎使用Dynesys；（3）腰椎退行性改變或融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變者可選擇Dynesys。通過(guò)本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定與后路融合固定治療退行性腰椎滑脫癥，均可取得滿意臨床療效，前者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少，住院時(shí)間短，這是因?yàn)镈ynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定不需要植骨融合，無(wú)需終板準(zhǔn)備，因此手術(shù)時(shí)間短；同時(shí)Dynesys組采用Wiltse肌間隙入路，術(shù)中剝離少，故出血量少；另外Dynesys組恢復(fù)快，因而住院時(shí)間短。同時(shí)Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定能保留更多運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)度，明顯降低影像學(xué)鄰近節(jié)段退變發(fā)病率，尤其對(duì)于老年患者可以作為一種較好的手術(shù)治療選擇。與陸繼業(yè)等[25]報(bào)道一致。但由于Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，使得病例的選擇范圍相對(duì)狹窄，能否擴(kuò)大手術(shù)指征尚需進(jìn)一步論證，因此臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，避免濫用及誤用。同時(shí)Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定可明顯降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生，但能否降低鄰近節(jié)段退變病發(fā)生尚不確切，需更大的樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)驗(yàn)證。