謝 天，欒智勇，寧敬謙，路 倩

0 引 言

腱鞘囊腫是手腕部常見的良性軟組織腫塊之一，可能起源于關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘、滑囊等產(chǎn)生持續(xù)機(jī)械應(yīng)力的軟組織的重復(fù)性微創(chuàng)傷。其發(fā)病機(jī)理尚未完全明晰，大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，僅少數(shù)會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)屈伸活動疼痛、局部壓痛、手腕無力和異常感覺等癥狀[1]。腕部腱鞘囊腫的治療方法常見有觀察自發(fā)消退、鈍力擠破、穿刺抽吸、開放性切除手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡切除手術(shù)等。超聲引導(dǎo)已被廣泛應(yīng)用于腱鞘囊腫穿刺治療中，能夠精確定位囊腫并持續(xù)監(jiān)測穿刺過程中針頭的位置，從而實(shí)現(xiàn)對囊液精確穿刺抽吸、對囊壁反復(fù)破壁及囊腔內(nèi)注射留置藥物，同時避免損傷腱鞘囊腫周圍神經(jīng)、血管、軟組織的風(fēng)險[2]。本研究對行超聲引導(dǎo)下粗針切割聯(lián)合擠壓并注射復(fù)方倍他米松治療的有疼痛、活動受限癥狀的腱鞘囊腫基層官兵的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲引導(dǎo)下粗針切割聯(lián)合擠壓并注射復(fù)方倍他米松治療腱鞘囊腫的短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年9月在我院門診就診，因手腕部腱鞘囊腫引起疼痛不適影響日常訓(xùn)練工作的11例基層官兵臨床資料，均為男性，年齡19～42歲，平均(28.00±6.94)歲，囊腫位于腕背側(cè)8例，掌側(cè)3例，慣用手側(cè)9例，非慣用手側(cè)2例。11例均為初發(fā)的單發(fā)性腱鞘囊腫。囊腫最大14.0 mm×9.8 mm，最小6.6 mm×4.6 mm。所有患者選擇同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸聯(lián)合擠壓并注射復(fù)方倍他米松的方法進(jìn)行治療，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)解放軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)號：LL-2022YX01)。

1.2 儀器與方法術(shù)前常規(guī)超聲記錄囊腫位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍組織關(guān)系等。術(shù)中使用Philips HDL5000彩色多普勒超聲診斷儀的L12-5高頻探頭(探頭頻率 5.0～12.0 MHz)，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，并將少量利多卡因注射液注入囊腫內(nèi)稀釋囊液。在超聲引導(dǎo)下穿刺囊腫進(jìn)行抽吸，并對囊壁進(jìn)行多點(diǎn)多次切割開窗，徒手對囊腫進(jìn)行擠壓將囊液排入周圍組織間隙，直至超聲觀察囊液完全排盡后，將2%利多卡因注射液和復(fù)方倍他米松注射液1∶1配比的1 mL混懸液注入囊腔。術(shù)畢穿刺處覆蓋無菌敷料行彈力繃帶加壓包扎48 h，囑患者術(shù)后制動2周并適當(dāng)冷敷。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計患者性別、年齡、囊腫大小、部位、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。比較術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪時囊腫大小變化和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)變化。按隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)定義為有效。

2 結(jié) 果

2.1 主訴及治療情況術(shù)前最常見的主訴是手腕部進(jìn)行俯臥撐引體向上等訓(xùn)練項(xiàng)目時疼痛(72.7%，8/11)，其次是執(zhí)行業(yè)務(wù)工作時疼痛(18.2%，2/11)、日常生活活動時疼痛(9.1%，1/11)。全部患者一次性操作成功，其中5例未抽吸出囊液，4例抽吸出<0.5 mL半透明膠凍樣囊液，2例抽吸出約1.0 mL半透明膠凍樣囊液。2例術(shù)中發(fā)生暈針現(xiàn)象，立即協(xié)助患者行頭低足高位臥床休息并口服補(bǔ)液后癥狀消失。手術(shù)過程中所有患者均未出現(xiàn)感染、出血、周圍軟組織損傷、過敏等急性并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪情況術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時間7～12個月，平均(9.18±1.66)個月，隨訪期間均未發(fā)生遺留瘢痕、局部功能受限等后遺癥。1例治療3個月后復(fù)發(fā)(術(shù)前大小vs復(fù)發(fā)大小：7.3 mm×4.7 mmvs4.1 mm×3.3 mm)，2例治療5個月后復(fù)發(fā)(術(shù)前大小vs復(fù)發(fā)大?。?.9 mm×3.5 mmvs3.6 mm×3.0 mm，8.4 mm×4.2 mmvs5.3 mm×3.8 mm)，均為慣用手側(cè)，因疼痛不適感明顯下降，不影響日常訓(xùn)練、工作、生活，因此3例復(fù)發(fā)患者均未予以再次穿刺或者行手術(shù)處理。其余8例同一部位均未復(fù)發(fā)腱鞘囊腫，本組病例有效率為72.7%(8/11)。

2.3 VAS變化情況治療前后手腕部VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2.90±1.14vs1.04±0.28，P<0.01)。

3 討 論

手腕部腱鞘囊腫患者年齡比較年輕，且以女性多見。Ajaz等[3]治療的86例患者中68例(79.06%)為女性，18例(20.93%)為男性，男女比例為1/3.78，患者的年齡為(24.80±7.69)歲，年齡范圍為16～48歲。本研究中患者年齡與之相仿，但是全部為男性，其他研究中的患者多為普通就診群眾[2-3]，本研究的患者則均為基層官兵，這種觀察人群選擇的偏倚是造成性別差異的主要原因。

本研究顯示利多卡因稀釋后再用粗針抽吸腱鞘囊腫囊液依然較為困難，其中5例(45.45%)無法抽吸出囊液，其余6例(54.55%)僅能抽吸出小部分囊液，這可能是由于囊液的主要成分是由高濃度的透明質(zhì)酸、氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白構(gòu)成的透明、黏稠的凝膠狀物質(zhì)所致[4]。本研究采用超聲引導(dǎo)多點(diǎn)多次破壁后對腱鞘囊腫施加擠壓放松再擠壓的手法，達(dá)到了盡量排盡囊液使囊腫完全減壓的效果。趙亞楠等[5]在采用類似的手法，達(dá)到同樣的效果。術(shù)后再使用彈力繃帶、夾板等進(jìn)行外部的持續(xù)壓迫使囊壁粘連密封形成瘢痕組織可以防止液體重新積聚導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。

暈針在穿刺過程中并非罕見，多與饑餓勞累等不良機(jī)體狀況、不佳的就診環(huán)境等情況相關(guān)[7]。有研究在穿刺注射治療過程中有7例(7/88)出現(xiàn)了暈針反應(yīng)[8]。本研究在對2例患者進(jìn)行囊壁的反復(fù)穿刺破壁過程中也突然出現(xiàn)頭暈胸悶，面色蒼白，惡心欲吐，多汗發(fā)涼的暈針現(xiàn)象，提示雖然超聲引導(dǎo)下的穿刺術(shù)是痛苦少的微創(chuàng)操作，依然要注意術(shù)前做好有針對性的心理疏導(dǎo)，盡量降低術(shù)中出現(xiàn)暈針的概率。李珊珊等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)針對性護(hù)理措施能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高醫(yī)師及患者滿意度。

腕部腱鞘囊腫因?yàn)榇碳ぁ浩戎車浗M織引起疼痛、無力進(jìn)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能受限[10-12]。腕部腱鞘囊腫臨床癥狀輕微，Seon等[13]回顧了20例腕部腱鞘囊腫患者的病歷和隨訪報告，發(fā)現(xiàn)治療前VAS 評分僅為 1.31±1.77。本研究中11例基層官兵的術(shù)前VAS評分為(2.90±1.14)，均顯示為輕中度的疼痛評分。本組11例患者術(shù)前最常見的主訴是手腕部進(jìn)行俯臥撐引體向上等訓(xùn)練項(xiàng)目時疼痛，其次是執(zhí)行業(yè)務(wù)工作時疼痛、日常生活活動時疼痛。本組術(shù)后隨訪VAS評分為(1.04±0.28)，與術(shù)前比較，治療后疼痛明顯減輕(P<0.01)。

一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)的平均并發(fā)癥發(fā)生率為3%，低于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除的4%和開放手術(shù)切除的14%[14]。Salvatore等[8]開展的一項(xiàng)回顧性研究中，所有88例病例術(shù)中沒有出現(xiàn)感染、出血、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。本組11例患者在治療過程中及術(shù)后的隨訪過程中也未出現(xiàn)明顯的局部并發(fā)癥及后遺癥。這些研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療腕部腱鞘囊腫具有良好的安全性。

腕部腱鞘囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)比較常見[15]。如果腱鞘囊腫同時合并有舟月韌帶全層撕裂、鄰近橈腕關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎和鄰近肌腱的明顯肌腱病變等病情，復(fù)發(fā)的可能性更高[6]。而在超聲引導(dǎo)下對腱鞘囊腫采取以穿刺排液為主的綜合治療手段則可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，較好地提高治療效果[16]。本研究中有3例腕部腱鞘囊腫在6個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，短期復(fù)發(fā)率為27.3%，且均為慣用手側(cè)，這可能是因?yàn)榛鶎庸俦挠?xùn)練強(qiáng)度大、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)高，不能避免將他們的手腕置于高度屈伸和承受較大負(fù)載的狀況中，也無法嚴(yán)格按照醫(yī)囑的要求保持制動并適當(dāng)進(jìn)行冷敷等理療手段，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本研究尚有一定的局限性，首先納入病例數(shù)量較少且均為男性，存在選擇偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察，其次未與同期的其他治療方法進(jìn)行對照研究，第三隨訪時間較短，不足以反映所有可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸聯(lián)合擠壓引流并注射復(fù)方倍他米松治療腱鞘囊腫操作簡便、安全性高、復(fù)發(fā)率低，能夠有效緩解手腕部疼痛、不適癥狀，是部分罹患腱鞘囊腫的基層官兵的首選治療方式。