李新寶

河北省廊坊市大廠回族自治縣醫(yī)療保障局

當前隨著我國醫(yī)療體系逐步完善，醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大化，參保人數(shù)以及所涉及的基金額度也在持續(xù)增長，管理過程中的難度增加。在醫(yī)療保險體系中，參保人員希望獲得更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)療保險管理機構(gòu)希望充分落實自身職能。大廠回族自治縣醫(yī)療保障局是廊坊市縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)標準化建設(shè)試點，為了滿足參保人員在新形勢下對于醫(yī)療機構(gòu)的要求，不斷進行醫(yī)保體系的深化改革，圍繞規(guī)范化、標準化的服務(wù)要求，構(gòu)建了相對完善的制度體系。

一、完善基本醫(yī)療保險制度的要點

我國經(jīng)濟發(fā)展的過程中，貧富差距加大的情況日益突出，弱勢群體因為經(jīng)濟原因在身體健康出現(xiàn)問題時，往往得不到及時有效的醫(yī)治。健康以及生活質(zhì)量的懸殊對于社會公平發(fā)展以及穩(wěn)定性有較大的損害，可能會引發(fā)公眾心理失衡，不利于維持社會的長期可持續(xù)發(fā)展，產(chǎn)生社會排斥力量，如果不進行積極調(diào)整、有效遏制則會威脅社會主義建設(shè)。醫(yī)療保障制度是維護社會發(fā)展穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)制度之一，對于維持社會團結(jié)、消除社會中的不公平現(xiàn)象具有重要意義。基本醫(yī)療保險制度通過將國民收入二次分配縮小一次分配過程中存在的過大差距，最大程度上體現(xiàn)社會公平，優(yōu)化資源分配，維護弱勢群體以及不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療待遇，消解社會隱藏矛盾及沖突。醫(yī)療保險制度改革發(fā)展是一個長期的過程，醫(yī)療制度將會隨著人類社會的發(fā)展而不斷變遷，制度體系的建設(shè)、完善體現(xiàn)了公平正義目標的不斷趨近，我國醫(yī)療保險體系當前在制度設(shè)計、運行、規(guī)定以及保障方面存在諸多問題，處于制度非均衡的狀態(tài)，因而有必要不斷對其進行優(yōu)化完善，以確保制度的均衡性。構(gòu)建覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，對于改善公民的身心健康，促進醫(yī)療體制的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

二、醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞔嬖趩栴}及原因分析

(一)道德風險問題

因為醫(yī)保信息不對稱很可能會引發(fā)道德問題。患者無法了解所提供的服務(wù)內(nèi)容是否與自身需求一致，醫(yī)保部門未能掌握醫(yī)保政策而調(diào)整醫(yī)療及收費，醫(yī)保核算工作無法順利完成，會引發(fā)參保人員以及醫(yī)院之間的矛盾沖突。部分醫(yī)療機構(gòu)出于對于經(jīng)濟利益的追逐而騙取、套用醫(yī)療保險基金，通過在醫(yī)院中掛床、住院等方式，惡意利用政策漏洞獲利，誘導(dǎo)患者購買高價藥品，故意增加住院時間，增加檢查治療項目，過度提供醫(yī)療服務(wù)，不僅會導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費，還會使得醫(yī)?；鸬姆峙涫艿接绊?，帶來較大的經(jīng)濟損失。部分醫(yī)院中醫(yī)保基金人員與參保人員相互串通偽造住院證明套取醫(yī)?；稹；驗榱私档妥≡嘿M用進行違規(guī)操作，分解住院費用，利用門診及住院醫(yī)保費用支付比例差異的漏洞獲利。醫(yī)保制度中對于支付的額度有限制，重癥患者治療過程中超過醫(yī)保范圍的資金則需要自行支付，部分醫(yī)院為了降低住院費用推諉重癥患者，或勸說患者轉(zhuǎn)院，這導(dǎo)致患者的生命安全受到嚴重威脅。

(二)醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務(wù)水平問題

當前我國的醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務(wù)重點在于平衡、規(guī)范的流程秩序的建立，而未能形成科學(xué)的活動風險控制管理體系。部分醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)通過將資金存入銀行的方式來保證其安全性，但這種資金處理方式缺乏可觀的增值效果，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)保資金需求。醫(yī)務(wù)人員的工作能力也是影響醫(yī)保工作開展效果的重要因素，當前普遍存在醫(yī)保培訓(xùn)不到位的情況，隨著我國醫(yī)療制度體系的完善，費用審核及報銷工作量增加，醫(yī)務(wù)工作者工作繁忙，培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實不到位，管理過程中的問題無法及時有效解決，不能熟練掌握及應(yīng)用相關(guān)的政策條理，缺乏專業(yè)知識，對于新增病種以及藥品審核工作執(zhí)行不到位，都會導(dǎo)致審核報銷工作受到影響。很多醫(yī)院存在資金壓力，缺少資金應(yīng)用的合理性，部分醫(yī)院沒能對實際情況進行考量，出現(xiàn)總額超支的情況，或是因為串換收費、不執(zhí)行原藥品、醫(yī)用耗材、器械等，對于單種病未能建立統(tǒng)一的報銷標準，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

(三)醫(yī)保制度有待進一步完善

當前我國醫(yī)保制度不斷發(fā)展，但仍未能全民、全面覆蓋，仍然存在部分地區(qū)公民無法辦理醫(yī)保的情況，一些人出于自身利益而借用他人的醫(yī)保進行報銷，使得制度的規(guī)范性受到損害。且目前我國醫(yī)保結(jié)構(gòu)類型不同，所報銷的比例也存在差異，醫(yī)保機制以及藥物制度缺乏透明性，一些民眾不了解情況而產(chǎn)生誤解，引發(fā)醫(yī)療矛盾。醫(yī)?；鸸芾硭婕暗牟块T眾多，如果部門之間未能建立協(xié)作對接的高效系統(tǒng)，則無法充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)的作用，醫(yī)療行業(yè)制度缺陷引發(fā)的基金安全以及浪費問題會造成對于民眾使用合法權(quán)益的影響，因而有必要對醫(yī)保制度體系進行完善，為醫(yī)保機構(gòu)行使自身職能提供依據(jù)。

(四)基金監(jiān)管乏力、監(jiān)督不到位

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)當前在全國范圍有著廣泛的分布，數(shù)量相對較多，所涉及的參保人群基數(shù)龐大，在進行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的過程中，以相關(guān)的服務(wù)協(xié)作作為依據(jù)，人工進行核查，缺少科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)管措施，即使出現(xiàn)違規(guī)情況，也無法落實懲罰措施，醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的成本較高，這使得管理的效果受到影響，無法充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。

(五)信息化管理水平差

當前參保人基數(shù)逐漸擴大，給醫(yī)療保險基金管理工作帶來了較大的壓力，對于醫(yī)保管理系統(tǒng)提出了更高的要求，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)保管理工作逐漸信息化升級，醫(yī)療機構(gòu)可以通過建立信息平臺來實現(xiàn)對于參保人員的資料審核工作，在對相關(guān)數(shù)據(jù)高效統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，提供便捷服務(wù)，同時可以利用網(wǎng)絡(luò)路徑實施監(jiān)督，以杜絕違規(guī)情況出現(xiàn)。但當前很多地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平低下，監(jiān)管效果不佳。

三、醫(yī)保報銷管理問題解決對策

針對醫(yī)療保險落實過程中存在的一系列問題，大廠回族自治縣醫(yī)療保障局對自身的管理體系進行標準化建設(shè)，尤其是針對醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中的風險，制定了一系列風險防范措施，優(yōu)化管理機制，營造了良好的工作局面。

(一)提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量

醫(yī)保報銷是整個醫(yī)保財務(wù)管理系統(tǒng)的重點模塊之一，醫(yī)務(wù)工作者需要重視其價值，做好工作上的交流及溝通，詳細監(jiān)管各項資金的變動，確保醫(yī)?；鹉軌虮怀浞掷茫l(fā)揮其應(yīng)有效力。醫(yī)保財務(wù)部門建立系統(tǒng)的數(shù)據(jù)賬目，針對當前財務(wù)信息數(shù)據(jù)管理中存在的問題進行分析，并制定出有效的解決方法，從源頭上控制風險。醫(yī)保管理部門同時還應(yīng)該做好人才隊伍的建設(shè)，不斷提升財務(wù)部門人員的工作能力，增強其綜合素質(zhì)，深化管理工作者的道德意識，防止出現(xiàn)內(nèi)部的違規(guī)操作。加強對于機構(gòu)人員的培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握醫(yī)保工作的各環(huán)節(jié)流程，提升工作效率。醫(yī)保單位根據(jù)實際情況，在內(nèi)部開展各項知識技能的輔導(dǎo)，確保工作人員能夠掌握復(fù)雜的專業(yè)知識，在工作中充分利用專業(yè)技能提供服務(wù)，確保各項工作開展的順利性。醫(yī)院可以制定科學(xué)的培訓(xùn)方案規(guī)劃，通過講座、定期培訓(xùn)以及內(nèi)部課程等方式來進行知識經(jīng)驗的交流，確保最新的醫(yī)療政策能夠普及，為報銷審核工作提供依據(jù)。在對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管的過程中，需要管理人員具備高度的安全意識，能夠認識到一些風險問題的表征，做好分析及防范工作。實際工作中能夠根據(jù)患者的實際情況進行監(jiān)管，對藥品及住院報銷全過程進行監(jiān)督，對住院登記表進行抽查，避免出現(xiàn)冒名頂替的情況，對于病歷造假的情況，加大懲罰力度，使得監(jiān)管機構(gòu)更具有權(quán)威性，提供管理工作順利執(zhí)行的保障。

(二)完善醫(yī)保管理機制

當前我國的醫(yī)保體制不斷完善，在深化建設(shè)的背景之下，醫(yī)院應(yīng)該遵照政府的要求，構(gòu)建具有豐富職能的內(nèi)部體制，分配內(nèi)部科室的管理任務(wù)，強化職能落實，做好不同機構(gòu)之間系統(tǒng)合作，統(tǒng)籌對于醫(yī)療、醫(yī)藥以及醫(yī)保多方面的管理，根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)展情況來落實制度以及政策，減少不同區(qū)域之間在醫(yī)保報銷方面的差距，提供群眾更加便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，減少就醫(yī)帶給人們的經(jīng)濟負擔以及心理壓力。我國幅員遼闊，不同地區(qū)的醫(yī)療資源存在分配的差異性，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡性使得有些區(qū)域醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療服務(wù)水平低下，對此政府應(yīng)該加強引導(dǎo)作用，促進地區(qū)的醫(yī)療資源科學(xué)整合，加大資金、人才以及政策的投入，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。促進醫(yī)院內(nèi)部進行改革，做好人員的培訓(xùn)，提升職工的工作能力以及綜合素養(yǎng)，還可以發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的帶動作用來提升其醫(yī)保報銷工作的水平。

(三)健全醫(yī)保資金管理制度和核算體系

醫(yī)院應(yīng)該認識到醫(yī)保財務(wù)人員的重要價值，將培訓(xùn)工作提升到戰(zhàn)略高度，通過互聯(lián)網(wǎng)來發(fā)布相關(guān)的招聘信息，錄取具有較強專業(yè)能力的工作人員，從源頭上提升管理團隊的綜合素質(zhì)，在對員工進行培訓(xùn)的過程中，課程內(nèi)容包括醫(yī)保管理、經(jīng)濟、財務(wù)方面的知識，同時將理論與實踐相結(jié)合，使得員工在掌握國家有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，在工作中落實各項要求，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為了確保資金的透明性，醫(yī)院還應(yīng)該建立健全資金管理及成本核算體系，按照相關(guān)文件的指示，來對醫(yī)保費用支付系統(tǒng)進行升級，優(yōu)化各個階段的費用使用情況，降低費用不合理利用的發(fā)生率，對參保人員進行認真、詳實的身份審核，杜絕騙保行為，對于存在的違規(guī)操作以及利用法律漏洞騙保的行為進行懲罰，從而減少醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)的風險因素。醫(yī)院應(yīng)該嚴格按照國家制度規(guī)范來進行收款項目明細賬目的構(gòu)建，根據(jù)基金的詳細類型，建立下屬的三級明細科目，對于不同類型的醫(yī)?；疬M行針對性資金管理，明確區(qū)域基金管理差異，如對于城鎮(zhèn)區(qū)域的職工需要做好每個月的資金數(shù)據(jù)項目的審核，確保醫(yī)院門診、醫(yī)療收入信息、補助資金、醫(yī)保局后臺賬目的一致性，防范違規(guī)操作事件發(fā)生，提供參保人員權(quán)益保障。為了提高收費系統(tǒng)應(yīng)用的科學(xué)性，科學(xué)進行資金分配，應(yīng)該按照醫(yī)保局的相關(guān)要求，對醫(yī)保編碼情況進行全面審核，確保收費系統(tǒng)與目錄內(nèi)容相匹配，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)保費用的審核問題也是當前醫(yī)院在進行醫(yī)保報銷過程中需要關(guān)注的重點問題之一，如果在進行醫(yī)保費用審核的過程中，存在參保人信息審核不當或者是未能準確定位費用報銷比例的情況，都會導(dǎo)致一系列經(jīng)濟耗費事件。因而需要解決醫(yī)保費用審核過程中存在的問題，首先從國家層面需要建立更加完善的審核制度要求，通過法律監(jiān)督作用對市場行為進行監(jiān)管，來營造良好的市場秩序，如果發(fā)現(xiàn)存在惡意拖欠以及騙保的機構(gòu)則需要對其進行處罰，確保工作人員工作的規(guī)范性，真正考慮到患者的利益訴求，形成制度上的監(jiān)督。

(四)建立信息化監(jiān)督管理平臺

當前隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多行業(yè)及領(lǐng)域建立了信息平臺，醫(yī)療保險機構(gòu)也逐步對自身的管理系統(tǒng)進行改造升級，以適應(yīng)時代發(fā)展要求，應(yīng)對因為醫(yī)保參保人數(shù)增加所帶來的醫(yī)保報銷管理的問題。提升機構(gòu)的技術(shù)水平，構(gòu)建新型財務(wù)管理平臺，能夠增強科室內(nèi)部的聯(lián)通性，使得患者的信息可以便捷地在各個科室進行共享，準確地將參保人的信息呈現(xiàn)，在進行信息查找的過程中，僅需要一系列基礎(chǔ)信息，便可以獲取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)獲取更加便捷、高效，優(yōu)化了財務(wù)管理工作，提供內(nèi)部體系建設(shè)充分數(shù)據(jù)支持。為了確保信息化平臺運行的穩(wěn)定性，需要做好制度層面建設(shè)，對管理機制進行調(diào)整，形成醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的管理目錄體系，避免因為人為因素所帶來的醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)的種種失誤問題，提升工作效率，使得患者能夠享受更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在新的時代發(fā)展背景下，按照改革制度的要求，明確費用審核標準，對流程中的各項審核內(nèi)容進行定位，提升醫(yī)保財務(wù)管理工作效率，構(gòu)建先進的信息化管理平臺，確保管理系統(tǒng)的安全性及科學(xué)性。形成堅實、有效的醫(yī)保費用審核問題預(yù)防機制。在利用現(xiàn)代技術(shù)進行醫(yī)保報銷服務(wù)管理的過程中，需要注意對于患者的隱私進行保護，做好軟件的更新，防止出現(xiàn)信息泄露的情況。工作人員定期進行系統(tǒng)漏洞修復(fù)，安裝先進的殺毒軟件，做好關(guān)鍵數(shù)據(jù)的備份，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)進行審核體系的監(jiān)督，不斷完善審核監(jiān)督的機制，落實各單位的責任，在審核過程中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，初次審核后如果發(fā)現(xiàn)問題則應(yīng)進行二次審核，一旦發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)保審核行為則應(yīng)該落實到個人，對其進行制約懲處。

(五)擴充醫(yī)保覆蓋范圍

當前我國的醫(yī)保覆蓋范圍不夠廣泛，盡管經(jīng)濟發(fā)展水平持續(xù)提升，但是醫(yī)保財政方面壓力仍然較大，政府部門應(yīng)該做好財政布局，深入分析各項影響因素，加大對于醫(yī)療設(shè)施的投入，根據(jù)地區(qū)發(fā)展差異來進行報銷比例的調(diào)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕民眾的負擔。對于基層農(nóng)村地區(qū)存在的醫(yī)療資源分配不合理的狀況做好調(diào)節(jié)，強化對于基層醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境的改善，通過政策吸引以及資金偏向的方式來留住人才，做好硬件設(shè)施的建設(shè)，鼓勵相關(guān)專業(yè)學(xué)生回鄉(xiāng)就業(yè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的水平，建立口碑以獲取患者的信任。

四、結(jié)語

當前我國物資文明不斷發(fā)展，人們對于自身生活質(zhì)量有著更高的要求，更加注重健康權(quán)益的保護，醫(yī)療工作者面臨更大的工作壓力，面對新的時代背景醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)實際情況，適應(yīng)國家發(fā)展政策，進行內(nèi)部體制調(diào)整升級，不斷提升醫(yī)保報銷工作的效率，針對性解決醫(yī)保管理過程中的各項問題，完善我國醫(yī)療保障制度，推動我國基層工作向更好方向發(fā)展。