袁涌昊，趙若曦，夏慶昌，崔文哲，于曉華，曹雯，耿潤杰，陳錦澍，張晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

經(jīng)過歷史上對針灸實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與經(jīng)絡(luò)理論的研討，腧穴的定位已相對得以固定，準(zhǔn)確定位腧穴是針刺操作有效性的重要前提。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作時(shí)，精準(zhǔn)定位同樣也是實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵保障。不過目前的取穴底本仍是華氏的42 穴平面圖譜，其繪制年代過于久遠(yuǎn)，已不適用于如今實(shí)驗(yàn)所需。盡管其后如徐東升等也設(shè)計(jì)出了立體骨架定位標(biāo)志圖譜作為參考，但近年來的實(shí)驗(yàn)動物腧穴定位仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)的定位間均有誤差，影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠程度。關(guān)于腧穴針刺操作深度的描述至今也仍然并不明確，故有必要對有關(guān)爭議及解決方案進(jìn)行探討。

1 以大鼠神闕穴的定位為例

現(xiàn)在對實(shí)驗(yàn)動物的腧穴定位，一般依賴比較解剖學(xué)模擬骨度，但實(shí)驗(yàn)動物在組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上與人有些許差異。如大鼠生長迅速，為無臍動物，離乳前已沒有明顯的肚臍。定位在肚臍的神闕穴是任脈關(guān)鍵腧穴，也是其他腹部腧穴定位的重要標(biāo)志之一，判斷其定位在操作相關(guān)腧穴的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)論可靠性上有著至關(guān)重要的意義，還有待于出現(xiàn)更為客觀、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、準(zhǔn)確的操作依據(jù)。在具體的定位操作上，早期動物腧穴定位將神闕穴的位置描述成模糊的腹中點(diǎn)，不利于具體應(yīng)用。還有些文獻(xiàn)中按胸骨柄上緣至外生殖器上3/4 與下1/4 交界處取穴，但大鼠外生殖器部位有性別差異，雄性個體比雌性略高1～2 mm，這就導(dǎo)致這種定位方式其實(shí)存在不可避免的誤差［1］。由于在乳鼠發(fā)育過程中，可觀察到肚臍逐漸消失的狀態(tài)。紀(jì)峰等［2］據(jù)此，通過在乳鼠階段給肚臍注入墨汁染黑的方法，確定了成鼠相對應(yīng)的位置。在數(shù)據(jù)處理時(shí)，剔除個別差異較大的個體后，發(fā)現(xiàn)若下肢自然松弛，大鼠第4對乳頭中點(diǎn)到肚臍（神闕穴）的距離，與第4、5 對乳頭中點(diǎn)間距比例為1/3；下肢完全拉伸時(shí)，肚臍（神闕穴）平行第4 對乳頭，約相當(dāng)于在劍突至恥骨聯(lián)合上緣上2/3 與下1/3交界處［3］，也可以此定位。

2 定位其他方式

2.1 現(xiàn)代技術(shù)

由于腧穴存在疾病態(tài)與常態(tài)、穩(wěn)定態(tài)與激活態(tài)等的不同，甚至可能存在移動現(xiàn)象，這就導(dǎo)致取穴的定位在說法上常常存在爭議。在具體定位時(shí)，可以通過理化特性、組織結(jié)構(gòu)差異及對比經(jīng)穴與非經(jīng)穴的療效、腧穴－臟腑相關(guān)效應(yīng)等輔助。近年來，也出現(xiàn)了通過放射追蹤染色定位、紅外線、良導(dǎo)絡(luò)、高導(dǎo)聲、離子濃度對比等現(xiàn)代理論技術(shù)介入經(jīng)絡(luò)循行線和腧穴位置定位的方案，比如經(jīng)絡(luò)穴位處的皮膚溫度要比附近非經(jīng)穴部位高出0.5～1.0 ℃的特性就可以用來指導(dǎo)取穴［4］。在肌骨超聲等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)作用下，也可以確定腧穴的大致范圍。但這些不同的測量方式得到的結(jié)論之間，尚且存在偏差。在進(jìn)一步驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)，找到的點(diǎn)大多是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)上認(rèn)為的具有高密度神經(jīng)末梢易興奮的皮膚/肌肉－神經(jīng)復(fù)合體，而不能很好地給予一個有中醫(yī)風(fēng)格的腧穴命名［5］。這些性質(zhì)也并不穩(wěn)定，動物情緒、健康狀況、皮膚清潔狀態(tài)等等都會影響指標(biāo)的可靠度，更適合由多種方法復(fù)合決定［6］。其中更宜以療效和腧穴－臟腑相關(guān)效應(yīng)作為決定性。比如在判斷人迎穴的定位時(shí)，除了動脈血管、壓力感受器的位置外，更重要的依據(jù)是刺激該點(diǎn)時(shí)表現(xiàn)出來的降壓效率［7］。

2.2 傳統(tǒng)理論的現(xiàn)代解釋

尋找經(jīng)絡(luò)的一大關(guān)鍵問題就是關(guān)于經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)目前還并不明確，但已經(jīng)出現(xiàn)了諸多假說。如經(jīng)絡(luò)“伏行分肉之間”，通過此前研究的對比顯示，與肌、筋膜、骨等結(jié)構(gòu)間形成的孔隙密切相關(guān)，尤其與結(jié)締組織有著聯(lián)系，在接受刺激時(shí)，能產(chǎn)生較強(qiáng)的生物信號。張超等［8］通過HE、Masson 三色改良染色技術(shù)，對比穴區(qū)和非穴區(qū)結(jié)締組織情況，發(fā)現(xiàn)穴區(qū)膠原纖維更加豐富。且發(fā)現(xiàn)不同經(jīng)脈按“十二經(jīng)氣血多少”的規(guī)律，分布著不同量的膠原蛋白，可作為客觀化解釋。這可能有助于分離不同經(jīng)絡(luò)的定位鑒別，可用于處理由于大鼠四肢較細(xì)導(dǎo)致的六經(jīng)空間上距離較短，降低僅為毫米級的細(xì)微差距帶來的操作高難度。在刺激不同經(jīng)時(shí)，會引起不同腦區(qū)活躍，也可以作為區(qū)分六經(jīng)的一個方式［5，9］。

3 大鼠腧穴定位爭議

3.1 組織結(jié)構(gòu)差異

大鼠的組織結(jié)構(gòu)與人體還存在較大差異，如頸部活動度比人類大，肌肉的分布情況與人類存在不同，全身長度與頸部長度也比人類更大［10］。大鼠也沒有手指同身寸的比例，有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)取正對坐骨結(jié)節(jié)的一節(jié)尾椎長度折量一寸。大鼠與人體一樣有七節(jié)頸椎，但胸椎13 節(jié)，腰椎6 節(jié)，還有27～31 節(jié)不等的尾椎和沒有融合成骶骨的4 節(jié)薦椎，這導(dǎo)致大鼠的骨性標(biāo)志與人體無法完全對等［6，11］。當(dāng)大鼠前肢水平固定時(shí)，第二胸椎棘突最高，頸椎中第二頸椎棘突最高，腰椎棘突從上往下越來越長，第五、六腰椎最長。肩胛后角平第五胸椎，骶結(jié)節(jié)平第六腰椎，坐骨結(jié)節(jié)平第一尾椎。大鼠的脊柱生理性彎曲中，頸胸曲、胸腰曲明顯，頸胸曲最低平第二胸椎，薦尾曲不明顯。大鼠第九到十一胸椎連接緊密，但在體表容易觸及，也可用于定位［12?13］，相應(yīng)腧穴的位置確定仍有商榷余地。

3.2 中獸醫(yī)理論的差異

中獸醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論仍然是經(jīng)絡(luò)腧穴，只是名稱、長度、走行方向及數(shù)目上與對人體的認(rèn)知有所出入。根據(jù)中獸醫(yī)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論，也是判斷實(shí)驗(yàn)動物腧穴定位的主要原則之一。但中獸醫(yī)在長期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的大多是動物特有的腧穴，這部分腧穴在人體上沒有相對應(yīng)的定位，不能直接應(yīng)用于最終目的旨在落實(shí)到人體、為臨床服務(wù)的實(shí)驗(yàn)操作中去［14］。

4 討論

腧穴的準(zhǔn)確定位是實(shí)驗(yàn)可靠的前提條件，但目前仍缺乏對動物腧穴的認(rèn)識，統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)動物腧穴定位是腧穴標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程中亟待解決的問題。由于中醫(yī)自身學(xué)術(shù)體系具有模糊性和不確定性等特點(diǎn)，在臨床上這樣的定位都只能做到相對精確。人體各部骨度分寸每寸均不一致，指寸定位法與骨度折量得到的一寸也有差異，故實(shí)際臨床定穴上，往往是先確定十四經(jīng)體表解剖標(biāo)志，相對定位后再尋找附近的敏感反應(yīng)點(diǎn)。這樣的操作過程，往往摻雜著醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)之間的分歧，隨意性過強(qiáng)［15］。盡管動物在解剖和組織結(jié)構(gòu)、生理功能、生化反應(yīng)和發(fā)病機(jī)制等方面都與人類似，是包括針灸在內(nèi)的醫(yī)學(xué)學(xué)科理想的實(shí)驗(yàn)對象［16］，仍然還存在各文獻(xiàn)使用的定位標(biāo)準(zhǔn)不一致，差別較大的問題［17］。分析原因，可能與以下一些情況有關(guān)：其中影響最大的是取穴標(biāo)準(zhǔn)本身的不實(shí)用性［18］，文字標(biāo)準(zhǔn)難以形成圖形。在圖片標(biāo)準(zhǔn)里，又以平面為多，缺乏立體模型，不利于直觀感受，實(shí)際操作時(shí)容易出現(xiàn)操作者的主觀臆斷，陷入經(jīng)驗(yàn)至上的誤區(qū)［19］。

現(xiàn)在經(jīng)穴的實(shí)質(zhì)仍不明確，也可能是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動物腧穴定位欠精準(zhǔn)的一個因素。不過目前已經(jīng)出現(xiàn)了很多從解剖學(xué)角度分析腧穴內(nèi)部深層次結(jié)構(gòu)的血管神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，也確實(shí)取得了一些可以用來輔助定位的結(jié)論［20］。臨床上可在相關(guān)理論的指導(dǎo)下，通過肌骨超聲等儀器判斷深層組織情況指導(dǎo)取穴，確定針刺深度［21］，這樣的儀器也可用于實(shí)驗(yàn)室確定動物腧穴定位。然而如今仍對穴區(qū)與非穴區(qū)的斷層解剖是否確實(shí)存在結(jié)構(gòu)差異缺乏特異性結(jié)論，針對此種方案提出的爭議頗多，可能意味著完全依賴此種方案定位實(shí)驗(yàn)動物腧穴還不太現(xiàn)實(shí)［5］。此外，還有些取穴方案通過生物物理特點(diǎn)定義，比如根據(jù)良導(dǎo)絡(luò)的理論基礎(chǔ)，運(yùn)用伏安特性曲線判斷電阻差異，制定區(qū)分穴區(qū)與非穴區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的方案［22］，或從穴區(qū)與非穴區(qū)的溫度測量值差值出發(fā)［23］。但這些技術(shù)在普遍性、特異性等方面尚存爭議，有關(guān)儀器設(shè)備也存在過于繁重等問題，不便于實(shí)驗(yàn)使用。

此外，動物四肢著地，前肢與人上肢功能不同，骨骼肌形態(tài)有一定區(qū)別，發(fā)育程度也明顯相異。僅依據(jù)比較解剖學(xué)投射，就會發(fā)現(xiàn)很多結(jié)構(gòu)并不能直接對應(yīng)［24］。實(shí)驗(yàn)動物與人體各部分結(jié)構(gòu)比例并不相同，目前對于實(shí)驗(yàn)動物結(jié)構(gòu)比例的研究尚缺乏有效統(tǒng)計(jì)。盡管有學(xué)者提出，大鼠以坐骨結(jié)節(jié)對應(yīng)的一節(jié)尾骨寬為一寸［25］的“大鼠同身寸”，但似乎并無文獻(xiàn)使用此種方法進(jìn)行實(shí)際取穴定位，這或許表明了其可操作性較差。而且我們無法明確實(shí)驗(yàn)動物的主觀表達(dá)，難以用“按壓有酸脹感處是穴”的方案取穴定位［12］?，F(xiàn)在主流的動物腧穴仍是以經(jīng)典的針灸使用的人體穴位作為依據(jù)模擬定位，以比較解剖學(xué)為考量。在面對筆者上面提到的這些存在的問題時(shí)，處理方案主要是通過多坐標(biāo)綜合衡量，以確定穴點(diǎn)的定位［26］。被選作坐標(biāo)的常常是視相鄰兩穴間位置的相對關(guān)系而定，這就導(dǎo)致作為標(biāo)志的穴位一旦定位模糊，其他穴位的定位就很難明確了［27］。比如上文提到的神闕，就由于大鼠臍窩不明顯，無法用于確定關(guān)元位置。諸如此類的情況，也體現(xiàn)了這種定位方式可能并不可靠。

當(dāng)然，也有很多穴位是可以通過比較解剖學(xué)進(jìn)行定位的。在動物身上一般認(rèn)為與人類結(jié)構(gòu)差別較小的大關(guān)節(jié)附近的腧穴，均可直接投射到動物身上［28］，如委中、委陽、昆侖等；按比例取用的腧穴，也可等分肢體后取得，如上文介紹的神闕，不必拘泥于尋求“大鼠同身寸”；解剖結(jié)構(gòu)明確的腧穴，都可以解剖結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)，這類腧穴大多是一些組織間形成縫隙的開端或結(jié)束處，如承山［29］；定位在赤白肉際處的腧穴，大多動物被毛在此生長方向不同，可以被毛分叉根部作為判定依據(jù)［30］；末端井穴均可以直接取在動物肢體末端［31］。動物與人體結(jié)構(gòu)有區(qū)別的，也可變通到以相近區(qū)域的近似結(jié)構(gòu)為標(biāo)志取用。進(jìn)針角度按人體相同即可，深度可等比例縮小。筆者主要討論的實(shí)驗(yàn)動物大鼠由于組織薄，體表面積小，需要更加精細(xì)定位。在實(shí)驗(yàn)操作時(shí)，針刺用具的長度和深度都應(yīng)相應(yīng)減小，否則稍微偏差一點(diǎn)就可能扎到其他穴位或非經(jīng)非穴上，影響實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行。

除了經(jīng)驗(yàn)外，動物腧穴的認(rèn)識也有一些理論指導(dǎo)下的方案，比如中獸醫(yī)對動物穴位的認(rèn)識。雖然在獸醫(yī)實(shí)踐活動中確實(shí)積累了很多穴位，但在這套方案中，有些定位相同但命名有所異，有些命名相同但定位相去較遠(yuǎn)，不能確定是否為同功穴，難以把實(shí)驗(yàn)結(jié)果推廣到人體身上。同名異位的腧穴比如人的百會在頭頂，動物的一般在腰間；人天宗在崗下窩，動物在肩胛下角；曲池人在肘外側(cè)，動物在跗外側(cè)。同位異名的腧穴比如人的陽陵泉在動物叫后三里，人的天井在動物叫肘髎，人的陽白在動物叫垂睛，人的外膝眼在動物叫探草，人的髀關(guān)在動物叫大胯，人的頰車在動物叫抱腮等。筆者主要討論的實(shí)驗(yàn)動物大鼠幾乎沒有傳統(tǒng)獸醫(yī)文獻(xiàn)記載，這就限制了理論聯(lián)系實(shí)際運(yùn)用的可能。

目前對實(shí)驗(yàn)動物腧穴定位方案，仍然是主要從比較解剖學(xué)的角度出發(fā)，根據(jù)人體穴位所處部位，按比例投影到動物身上，或采用絕對的距離長度進(jìn)行定位，或依據(jù)骨度分寸折量。但由于實(shí)驗(yàn)動物與人體組織結(jié)構(gòu)不同，中獸醫(yī)理論上和中醫(yī)的認(rèn)識也存在一定差異，還需要跟進(jìn)腧穴實(shí)質(zhì)研究進(jìn)展，通過放射追蹤染色、腦科學(xué)定位、紅外線、良導(dǎo)絡(luò)和高導(dǎo)聲、離子濃度和膠原蛋白量的對比及熱力信號等現(xiàn)代理論技術(shù)分析腧穴效應(yīng)機(jī)制，綜合進(jìn)行經(jīng)絡(luò)循行線和腧穴位置的定位判斷。取穴首先要明確所使用實(shí)驗(yàn)動物的正常體位，但在實(shí)驗(yàn)過程中，動物難以保持體位，固定方法也可能影響取用穴位。除尋求更明確的取穴方案外，筆者還將在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中改進(jìn)固定方案。