俞姝含，張其德

【提要】目的 評價內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療十二指腸降部病變的安全性和有效性。方法 回顧性分析2015年10月至2022年6月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療中心ESD治療的37例十二指腸降部病變的臨床資料，對患者的基本情況、病灶大小、病變位置、術(shù)后病理、并發(fā)癥的發(fā)生以及疾病的轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行統(tǒng)計和研究分析。結(jié)果 37例患者于靜脈麻醉下行十二指腸降部病變ESD治療，手術(shù)均順利完成。37例患者中男性22例、女性15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。病變中有1例病變范圍累及至十二指腸主乳頭，另1例累及副乳頭部。37處灶平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)；病變來源于黏膜層19例，來源于黏膜下層18例。穿孔發(fā)生率為5.4%(2/37)，均發(fā)生在術(shù)后48 h后，兩例均選擇內(nèi)科保守治療并成功治愈。出血發(fā)生率為8.1%(3/37)，1例術(shù)后24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下止血，順利止血，1例病變涉及十二指腸副乳頭轉(zhuǎn)至外科切除部分腸道組織，1例病變涉及十二指腸乳頭轉(zhuǎn)至介入科行介入栓塞治療，均順利出院。無感染和狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。患者的平均住院時間為7.9 d(6～14 d)；所有患者接受隨訪，出院后平均隨訪時間26.8個月(4～60月)，1例患者進(jìn)一步至外院放療科行放射及化學(xué)治療，所有患者目前均存活。結(jié)論 使用ESD治療十二指腸降部病變具有安全性和有效性，有良好的臨床運用價值，同時在對十二指腸降部尤其涉及到主副乳頭部的操作時，應(yīng)保持警惕，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及，十二指腸降部病變的臨床發(fā)現(xiàn)和檢出率也逐漸增加。目前，手術(shù)方案的選擇主要基于腫瘤大小、浸潤深度、原發(fā)部位以及輔助影像學(xué)檢查[1]。對于十二指腸降部的良性病變、早期腫瘤及癌前病變現(xiàn)多采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，目前主流術(shù)式為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、費用低、住院時間短、患者恢復(fù)快、對生活質(zhì)量影響小等顯著優(yōu)勢，但同時也有出血、穿孔、切緣陽性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)遺漏的風(fēng)險。相對于EMR而言，ESD手術(shù)的整片切除率更高，但同時手術(shù)難度和風(fēng)險也更大，結(jié)合十二指腸降部病變的特殊位置和組織結(jié)構(gòu)(血運豐富、管壁較薄、管腔狹窄)，所以鮮少有文獻(xiàn)對此報道。2015年10月至2022年6月37位十二指腸降部病變患者在江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療中心接受了ESD治療，現(xiàn)介紹患者的一般情況，并對患者的治療方法、治療結(jié)果及術(shù)后隨訪的情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以期探討ESD治療十二指腸降部病變的臨床療效和治療經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 患者情況

將2015年10月至2022年6月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡科收治的37名十二指腸降部病變的患者納為研究對象，37例患者中男性為22例、女性為15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。 其中25例僅有上腹部不適表現(xiàn)，主訴包括腹脹(11/25)，腹痛(9/25)，噯氣(5/25)等癥狀，12例無典型癥狀，為門診內(nèi)鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。病變中有2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病灶的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 胃鏡(Olympus GIF Q260、290J)，十二指腸鏡(Olympus TJF 260V)超聲內(nèi)鏡(Olympus GU UE260)，超聲探頭(UM-2R/UM-3R)，透明帽(Olympus D 201)，內(nèi)鏡下注射針(Olympus NM 200L 0525)， IT刀(KD 611L，Olympus)，Dual刀(KD 650Q)，黃金刀(南京微創(chuàng)單極ESD電刀)，和諧夾(Olympus)，止血夾(Olympus HX 600)，熱活檢鉗 (Olympus FD 410LR)，圈套器(Boston Scientific)，氬離子凝固器(APC300)裝置，高頻電切裝置(ERBE ICC 200)等。

1.2.2 ESD手術(shù)過程 ①標(biāo)記：透明帽輔助進(jìn)鏡，充分觀察病變(必要時進(jìn)行超聲及放大檢查)，用IT刀、Dual刀或者黃金刀對病灶進(jìn)行電凝標(biāo)記。②黏膜下注射:對病灶基底部周圍予含有美藍(lán)和0.01%腎上腺素混合的0.9%生理鹽水多點進(jìn)行黏膜下注射，將病灶進(jìn)行充分抬舉。③沿病變標(biāo)記點的外側(cè)緣(2 mm左右)逐漸切開黏膜。④剝離病變:用 IT刀 、Dual刀或黃金刀對病灶進(jìn)行充分仔細(xì)剝離。對于可能來源于黏膜下層或固有肌層的病變，需沿著病變的邊緣進(jìn)行小心解剖，可進(jìn)行重復(fù)多次的黏膜下注射后逐步剝離，直至完整剝離病灶。對于病變體積或范圍較大病變，可在剝離大部分組織后，最后使用圈套器輔助將病灶進(jìn)行整片完整切除。由于位置特殊而導(dǎo)致病灶暴露不佳者，以鈦夾結(jié)合牙線牽引后進(jìn)行剝離。⑤創(chuàng)面處理: 剝離過程中遇創(chuàng)面上小血管滲血，及時以熱活檢鉗進(jìn)行止血，也可在完整切除后統(tǒng)一以氬氣刀處理小血管，較大血管可用止血夾處理，術(shù)后盡量以和諧夾完整封閉創(chuàng)面。⑥病變涉及乳頭部處理：術(shù)后跟更換至ERCP室，行X線下胰管插管，視情況置入合適大小的胰管支架，以和諧夾封閉周圍創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者回病房后采取半臥位以6～8 h，常規(guī)禁食時間為48 h、予留置胃腸減壓管，并予抑制胃酸、抗生素預(yù)防感染和補液營養(yǎng)等處理。視患者排氣情況結(jié)束禁食，待排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)。對于術(shù)中出血量判斷較多者，術(shù)后予24 h心電監(jiān)護(hù)維持，根據(jù)術(shù)后血常規(guī)結(jié)果對癥補血處理。共有3例患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性的出血，一例患者于術(shù)后第2天出血，內(nèi)鏡下止血后禁食48 h改流質(zhì)飲食。一例術(shù)后出血行介入科行介入動脈拴塞，對癥輸血治療，48 h后予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼飲食2 d后改口服流質(zhì)。另一例患者術(shù)后出血，出血量較大，轉(zhuǎn)至外科進(jìn)一步治療。共有2例患者出現(xiàn)術(shù)后穿孔，禁食時間延長至72 h。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月起開始電話隨訪，根據(jù)術(shù)后病理通知復(fù)查胃鏡時間，病理為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的分別于術(shù)后1月和3月復(fù)查，并于術(shù)后3月門診行腹部CT檢查。病理為高級別上皮內(nèi)瘤變或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通知3月左右復(fù)查，病理為良性病變的通知6個月左右復(fù)查，關(guān)注創(chuàng)面的愈合情況并記錄。結(jié)合病理結(jié)果和術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡的創(chuàng)面情況，建議患者每6個月或1年進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

37例十二指腸降部病變中有26例采用胃鏡進(jìn)行ESD術(shù)，另外11例選用了十二指腸鏡進(jìn)行治療，均順利完成。病變中有2例范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病變的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)，病變均實現(xiàn)完整切除，整塊切除率100%?；颊叩钠骄≡簳r間7.9 d(6 d～14 d)。

2.2 手術(shù)病理

病變來源于黏膜層19例(51.3%)，其中病理包括了5例(13.5%)高級別上皮內(nèi)瘤變，14例(37.8%)管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。來源于黏膜下層18例(48.6%)，其中包括5例(13.5%)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、3例(8.1%)間質(zhì)瘤、3例(8.1%)平滑肌瘤、2例(5.4%)脂肪瘤、2例(5.4%)布氏腺腺瘤、1例(2.7%)異位胰腺、1例(2.7%)黏膜慢性炎，1例(2.7%)神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)情況

2例患者發(fā)生術(shù)后穿孔，均內(nèi)科保守治療成功治愈。3例患者發(fā)生術(shù)后出血，1例病變較大，病變直徑約6 cm，因術(shù)后創(chuàng)面面積較大，未予和諧夾進(jìn)行封閉，術(shù)后標(biāo)本面積為8.2.0 cm×2.2 cm?；颊咝g(shù)后第1天出現(xiàn)嘔血1次，量約50 mL，成功行內(nèi)鏡下止血術(shù)。1例患者病變涉及十二指腸副乳頭，術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血1次伴黑便1次，嘔血量約100 mL，黑便量約100 mL，患者拒絕嘗試內(nèi)鏡治療，轉(zhuǎn)至外科切除部分腸道組織。1例患者病變涉及十二指腸主乳頭，病變環(huán)乳頭呈扁平樣隆起，范圍約3.8 cm×2.0 cm，ESD完整剝離病灶后X線下插管至胰管，置入塑料支架，并置入三腔營養(yǎng)管，術(shù)后創(chuàng)面予和諧夾封閉，標(biāo)本面積約8.0 cm×4.0 cm?；颊咴谛g(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血2次，嘔血量較大約400 mL，于介入科行介入栓塞治療。3例患者經(jīng)治療后均順利出院。所有患者均無感染及狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪

所有患者出院后均保持隨訪，定期復(fù)查，無脫落病例，出院后無不良事件。在術(shù)后門診胃鏡復(fù)查時，所有患者的創(chuàng)面愈合情況良好。平均隨訪時間為26.8個月(4～60月)，其中1例患者(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)出院后選擇進(jìn)一步至外院放療科和腫瘤科行放射和化學(xué)治療，截至目前所有患者均存活。

3 討論

十二指腸降部病變在消化道腫瘤中并不常見，并且通常是無癥狀的[2]，約占全部消化內(nèi)鏡腫瘤的1%～2%[3]。由于患病率較低，對十二指腸降部病變的鑒別診斷困難，尚未有相關(guān)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。然而，隨著胃十二指腸鏡(EGD)和其他先進(jìn)成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，十二指腸降部病變現(xiàn)在能在早期發(fā)現(xiàn)[4]。十二指腸降部病變的生物學(xué)特性目前尚未有詳實研究。有研究表面十二指腸降部病變通過沿管腔橫向發(fā)展而形成橫向擴散的腫瘤樣形態(tài)[5]。與大腸腫瘤不同，十二指腸不存在無蒂鋸齒狀病變[6]。十二指腸降部的位置特殊，不僅和胃與空腸連接，同時還與腹后壁緊鄰，位置相對固定。具有豐富的血供，且管腔狹窄，管壁較薄，腸腔彎曲度較大，內(nèi)鏡操作的空間相對較小，視野暴露不佳，部分較大的病變難以完整觀察。結(jié)合十二指腸降部的位置結(jié)構(gòu)和本身組織特性，不僅增加了ESD治療的難度，同時也增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

圖1 十二指腸降部ESD

圖2 十二指腸降部ESD

十二指腸降部的管壁較薄，即便是手術(shù)過程中僅暴露至固有肌層，也會有部分氣體通過薄肌層進(jìn)入到腹膜后方[7]。另外，ESD術(shù)后創(chuàng)面本身易形成人工潰瘍，再加上在十二指腸降部豐富的膽汁和胰液中浸泡，更容易加重對肌層的損傷，這也是此處ESD術(shù)后容易導(dǎo)致穿孔的原因[8]。一般為預(yù)防術(shù)后穿孔發(fā)生，術(shù)中使用和諧夾盡量封閉創(chuàng)面，或可使用和諧夾配合尼龍繩套扎行 “荷包縫合術(shù)”。我們37例患者中有2例發(fā)生術(shù)后穿孔，均行內(nèi)科保守治療并成功治愈，術(shù)后穿孔的概率僅為5.4%?？紤]可能的原因是十二指腸降部位置相對固定，即使使用和諧夾能夠成功使得黏膜收緊夾閉創(chuàng)面，但因為黏膜的牽拉作用，聚攏效果遠(yuǎn)不如如其他部位的封閉效果明顯。

我們的病例中發(fā)生術(shù)后出血率為8.1%。此3例病變位置均處于十二指腸降部，其中2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭。且這三處病灶的直徑均較大，1例累及至十二指腸主乳頭的直徑為3.8 cm，1例累及至副乳頭的直徑為4.0 cm，另外1例直徑為6.0 cm。推測術(shù)后出血的原因還是與病變范圍和特殊位置有關(guān)。十二指腸降部的血流豐富，側(cè)支血供多，剝離過程中極易碰到穿支血管從而引起出血，術(shù)中應(yīng)依靠經(jīng)驗預(yù)防性地處理可能發(fā)生出血的血管，盡量保持清晰的手術(shù)視野。既往研究中十二指腸降部病變發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的概率高達(dá) 30%[9]。 所以為預(yù)防可能的術(shù)后遲發(fā)性出血，除了對裸露的血管及出血點進(jìn)行熱活檢鉗或電凝預(yù)處理，ESD術(shù)中更應(yīng)對創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)處理。本研究中共有3例術(shù)后出血，其中2例出血發(fā)生在十二指腸乳頭和副乳頭處，考慮出血與特殊位置密切相關(guān)。乳頭部是胰腺和膽管開口的交匯部位，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血管眾多，提示臨床醫(yī)師在面對此類位置的操作時應(yīng)保持警惕。當(dāng)然在特殊位置的處理上除了本身ESD治療技術(shù)的完善上，同時應(yīng)該對術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的處理做好應(yīng)對方案。在術(shù)前必須和病人和家屬做好充分的溝通和解釋，同時術(shù)前聯(lián)系肝膽外科和介入科溝通病情以備不時之需，為ESD手術(shù)的開展做好充分準(zhǔn)備。最近研究中提出一些新的術(shù)中止血方法，如在黏膜下注射液中加入止血劑或者術(shù)后應(yīng)用術(shù)必復(fù)噴灑，但研究中臨床樣本較少還需要進(jìn)一步驗證[10]。

目前，ESD治療十二指腸降部病變的適應(yīng)證并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由歐洲內(nèi)窺鏡檢查學(xué)會出版的關(guān)于十二指腸淺表上皮腫瘤的指南提到[11]，除非明確診斷為低級別腺瘤，否則有必要進(jìn)行整體切除。想要可靠的完整切除病變，ESD或外科手術(shù)可作為選擇。傳統(tǒng)手術(shù)，包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple 手術(shù))和局部手術(shù)切除，可以治療十二指腸病變并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。外科手術(shù)雖然可以完全去除病變，但作為侵入性手術(shù)，有著相對較高的并發(fā)癥和死亡率[12]。對于病理最終表現(xiàn)僅為早期癌的十二指腸降部病變患者來說，術(shù)后的高死亡率和高并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間延長以及后期帶來的生活質(zhì)量下降是難以接受的。

本研究的37例患者中僅有1例患者術(shù)后病理為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其他病例均在早期被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療，早期發(fā)現(xiàn)率較高。目前內(nèi)鏡下活檢診斷準(zhǔn)確率在62%～85%之間，假陰性率較高[13]。研究報告提示放大內(nèi)鏡和圖像增強內(nèi)鏡(IEE-ME)可以預(yù)測十二指腸降部病變的術(shù)后病理[14-15]。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)IEE-ME顯示的開環(huán)型微表面結(jié)構(gòu)和白色不透明物質(zhì)(WOS)的缺失是切除標(biāo)本高級別組織學(xué)和腫瘤大小的獨立預(yù)測因素[16]。研究表示十二指腸腫瘤可以根據(jù)粘蛋白表型分為胃、腸和混合型。胃型通過MUC5AC和MUC6的免疫染色進(jìn)行分類，而腸型通過MUC2、CD10和CDX-2進(jìn)行分類。另外，他們發(fā)現(xiàn)近端十二指腸降部病變具有較高的胃型頻率，與之相反，病變發(fā)生在十二指腸降部遠(yuǎn)端的患者腸型發(fā)生率較高。前者在生物學(xué)上的表現(xiàn)比后者更具惡性潛能。基于這些因素，十二指腸降部病變在ESD術(shù)前可以進(jìn)行綜合判斷。

最近，有研究報道了一些改進(jìn)的ESD技術(shù)，包括了水壓法和預(yù)防方法(縫合法)[17-18]。此外，還有研究者提出內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)外科治療方案[19]，以十二指腸腹腔鏡和外科腔鏡聯(lián)合運用以實現(xiàn)十二指腸癌的安全整體切除。這些新技術(shù)的臨床試驗性運用為未來對十二指腸降部病變的治療提出了新的可能。

十二指腸降部病變的組織結(jié)構(gòu)和生理特性決定了此處內(nèi)鏡治療難度相對較大。十二指腸降部所在的黏膜肌層較薄，管腔狹窄且呈鈍角彎曲，術(shù)后創(chuàng)面極易暴露在膽汁和胰液中，都給內(nèi)鏡治療帶來挑戰(zhàn)。且一旦十二指腸降部的病變無法通過內(nèi)鏡微創(chuàng)解決，那外科手術(shù)將進(jìn)行以侵襲更大部分的胰腺及十二指腸部分切除術(shù)，創(chuàng)傷大且經(jīng)濟耗費極高，患者生活質(zhì)量必然受到很大影響。因此為爭取更多的此類患者受益，十二指腸降部病變的研究是臨床內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)當(dāng)努力且不斷探索挑戰(zhàn)的。

綜上所述，使用ESD切除十二指腸降部病變具有治療潛力，但也應(yīng)當(dāng)考慮與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。由于十二指腸降部所具有特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)，操作者必須是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，且時刻牢記ESD治療的安全性。當(dāng)然，隨著對十二指腸降部病變的早期發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗積累，ESD成功治療十二指腸降部病變的病例將不斷增多，且并發(fā)癥將會不斷減少，可能成為十二指腸降部病變的最佳治療方法。