黃靜靜，陳 浩，李霖睿，羅助榮，林銜亮（.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 35008；.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建 福州 35000）

針對急性ST 段抬高型心肌梗死(STMI)患者經皮冠狀動脈介入術(PPCI)中采用冠脈內注射擴心血管藥物是目前改善心肌血流灌注的有效治療措施之一[1]。但在此種PPCI 術后仍有部分患者存在心肌血流再灌注損傷，未能從術中獲得最大效益[2]。麝香保心丸有益氣活血，芳香溫通，行氣化瘀的功效[3]。現(xiàn)代臨床研究證實，麝香保心丸能夠在較短時間內增加心肌血流灌注量，改善心肌供血[4-7]。故本研究擬在行PPCI 術后的STEMI 患者中觀察麝香保心丸聯(lián)合冠狀動脈內注射尼可地爾能否進一步提高患者心肌血流灌注水平，改善短期預后情況。同時，也為本病的治療提供一種新的中西醫(yī)治療思路，為本病的中西醫(yī)結合研究提供資料。

1 一般資料

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月至2018 年1 月于本院行PPCI 術的STEMI 患者151 例，其中，男性126 例，女性25 例，患者年齡在18～80 周歲之間，平均年齡（62.34±10.66）歲，均簽署知情同意書。排除近5 周內其他心肌梗死病史、對注射用尼可地爾或藥理性質相似（如硝酸酯類）藥物過敏、嚴重低血壓或優(yōu)化藥物治療不能糾正的心源性休克、嚴重肝功能不全及腎功能不全或其他嚴重疾病的患者。

1.2 基本方法

隨機將符合納入標準的151 例急性心肌梗死患者分為常規(guī)治療組（A 組）、冠狀動脈內注射尼可地爾組（B 組）、麝香保心丸+冠狀動脈內注射尼可地爾組（C 組），患者術前均口服阿司匹林腸溶片300 mg（批準文號：國藥準字J20080078）、替格瑞洛180 mg（批準文號：進口藥品注冊證號H20120486）[8]。A 組于PPCI 術中在指引導絲通過IRA 狹窄病變處且未置入藥物洗脫支架之前，經冠狀動脈內注入生理鹽水2～4 mg(按體重標準：體重≥60 kg 為4 mg，<60 kg 為2 mg),推注結束30 s后再行球囊擴張和（或）置入支架；B 組于PPCI 術中在指引導絲通過IRA 狹窄病變處且未置入藥物洗脫支架之前，冠脈內注入注射用尼可地爾2～4 mg（用藥量按體重標準如前所述），（生產企業(yè)：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，規(guī)格：12 mg，批準文號：國藥準字H20120069），推注結束30 s 后再行球囊擴張和（或）置入支架；C 組在PPCI 術前口服麝香保心丸2 粒，于冠狀動脈內注入注射用尼可地爾2～4 mg（用藥量如前所述），并于PPCI 術后24 h 內按“2 粒，3 次/d”劑量開始口服應用麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每丸重22.5 mg，批準文號：國藥準字Z31020068，使用方法：口服，一次1～2 粒，一日3 次，或癥狀發(fā)作時服用）。3 組患者術后按STEMI 支架置入常規(guī)用藥，包括阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，以及其他根據患者實際情況使用的常規(guī)藥物，包括他汀類藥物、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及質子泵抑制劑等。

1.3 觀察指標

①在術中開始記錄術中即刻cTFC 值、術后TIMI 3 級血流例數(shù)、術后2 h 內常規(guī)十二導心電圖ST 段回落>50%例數(shù)。②在院期間完善心臟超聲檢查，記錄患者左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。③認真記錄住院期間MACE 的發(fā)生情況及心肌梗死介入治療后心血管不良事件，包括心血管死亡、術后再灌注心律失常、新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重、靶血管再次血運重建及出血、肝腎功能異常等。④收集3 組患者術后3 個月內心絞痛發(fā)作CCS 分級及MACE發(fā)生情況，主要為心血管死亡、新發(fā)心衰或原有心衰加重、靶血管再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件，以P<0.05 為有統(tǒng)計學意義。定量資料用（±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。定性資料用頻數(shù)及百分比表示，所有理論數(shù)T≥5 的用Pearson卡方檢驗，有理論數(shù)T<1 的則用Fisher 精確檢驗。

2 結果

2.1 患者術前基本資料

將A 組、B 組、C 組術前各項基礎資料進行比較，3 組之間的性別、年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、B 型利鈉肽（BNP）、隨機血糖（RBG）、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）及吸煙史等無顯著性差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 3 組患者術前基本資料比較

2.2 PPCI 術中相關資料比較

對比3 組術中PPCI 基線資料，記錄3 組術中病變血管數(shù)、梗死相關血管（IRA）、梗死相關血管的TIMI 血流等級、梗死相關血管的血栓評分、術中替羅非班使用情況、術中血栓抽吸情況、支架置入支數(shù)、發(fā)病至球囊擴張時間（SO-to-B）、進入胸痛中心大門至球囊擴張時間（DO-to-B），發(fā)現(xiàn)3 組之間無顯著性差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 3 組患者PPCI 相關資料比較

2.3 PPCI 術后心肌灌注指標比較

將3 組PPCI 術后心肌血流灌注指標進行比較，結果顯示3 組患者在TIMI3 級血流的比例上無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但在TIMI 3 級血流的比例均較高，且C 組患者TIMI 血流為3 級的比例均高于A、B 兩組，考慮3 組患者均于術中開通IRA，在大血管水平已得到血流灌注，C 組患者TIMI 3 級血流比例高于另外兩組，有優(yōu)于A、B 組的傾向；對比3 組患者的cTFC 值，存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），C 組患者cTFC 值低于A、B 兩組，提示C 組患者心肌血流灌注優(yōu)于A、B 兩組；比較術后2 h 心電圖回落>50%（STR）比例，3 組患者在STR 上的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察患者CK-MB 峰值及在院期間LVEF 和LVEDD，3 組患者無差異，詳見表3。

表3 3 組患者PPCI 術后心肌灌注指標比較

2.4 臨床預后及MACE 事件比較

對比3 組患者在院期間MACE 事件，主要記錄心力衰竭、嚴重心律失常、心血管死亡、靶血管再次血運重建等事件的發(fā)生率，3 組之間無顯著性差異(P>0.05)。隨訪3 組患者3 個月，比較患者術后3 個月內的心絞痛分級，術后3 個月內C 組患者心絞痛分級明顯優(yōu)于A、B 兩組，且差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對比患者術后3 個月的MACE發(fā)生率，3 組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，詳見表4、表5。

表4 3 組患者住院期間MACE 比較

表5 3 組患者出院后3 個月心絞痛等級及MACE 比較[例(%)]

2.5 術后3 個月內藥物治療比較

根據3 組患者術后3 個月內用藥情況的比較，發(fā)現(xiàn)3 組之間無顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

校正的TIMI 幀數(shù)(cTFC)已作為對冠狀動脈再通后心肌血流再灌注情況的評價指標。cTFC 是指造影劑染色從靶血管近端至該血管末梢顯影所耗的曝光幀數(shù)，常以前降支為(36.2±2.6)幀，回旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動脈為(20.4±3.0)幀作為評估參數(shù)[9]，能夠較為客觀地通過PCI 術后再灌注血管的血流充盈及流速情況評估是否出現(xiàn)再灌注后心肌血流灌注障礙。目前對再灌注后心肌血流灌注障礙形成的機制尚不清楚，有可能與心肌細胞中的自由基與鈣超載現(xiàn)象、栓塞、炎性因子作用、內皮細胞缺血性損傷、機械性壓迫等有關。

尼可地爾作為鉀離子通道開放劑，是臨床上第一個有硝酸酯樣作用且有效的三磷酸腺苷ATP 敏感性鉀離子通道開放劑。鉀離子通道開放劑可擴張100 μm 以下的冠狀動脈血管，減輕微循環(huán)阻力[10]，對梗死心肌能起到缺血預處理，減少氧自由基[11]和鈣超載現(xiàn)象[12-13]，改善心肌微循環(huán)障礙，減少無復流、慢血流的發(fā)生。前期開展的臨床研究已經證實，冠狀動脈內注射尼可地爾的方式能預防性減少心絞痛的發(fā)生，并能在較短時間內改善心肌血流灌注水平，其機制均可能與冠狀動脈微循環(huán)障礙得到改善有關[1]。

麝香保心丸由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾蜍、冰片等研制而成，具有芳香溫通、益氣強心之效[3]。現(xiàn)代藥理實驗研究證實麝香保心丸對內皮素1 誘導的血管平滑肌細胞增殖有抑制作用,可促進血管內皮細胞增殖,改善血管內皮細胞分泌功能，從而保護血管內皮[14]；同時，能降低受試者血清基質金屬蛋白酶2、C 反應蛋白、纖維蛋白原和D-二聚體等水平,可改善大鼠急性心肌梗死后的血流動力,能顯著抑制梗死心肌中炎性因子的釋放、抑制血小板黏附和微血管血栓形成，長期服用該藥具有抑制心室重塑的作用，且對患者安全可耐受[15-16]。單獨使用麝香保心丸[17]或尼可地爾對心肌血流灌注均有改善作用，在本研究組中將兩藥聯(lián)合使用且尼可地爾采用冠脈內注射的方式，可提高藥物治療的有效率并縮短藥效發(fā)揮的時間。在本研究中，單獨使用冠脈內注入尼可地爾組與麝香保心丸聯(lián)合冠脈內注射尼可地爾組均有使cTFC 下降趨勢，明顯減少慢血流發(fā)生率，兩組在治療期間患者均未出現(xiàn)藥物不良反應、低血壓、出血等并發(fā)癥。此外，與單獨使用冠脈內注入尼可地爾組比較，cTFC 值在聯(lián)用組的患者中更具優(yōu)勢，預示急性心肌梗死患者的心肌血流灌注更充分，且該組患者STR 及術后3 個月內心絞痛分級也存在進一步獲益情況，進一步證實了麝香保心丸聯(lián)合冠脈內尼可地爾可改善心肌供血、減少心肌缺血面積、保護心肌預后。