阮詩雯 劉 展 余 兵 劉亞麗 李 松

Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是常見的錯(cuò)牙合畸形之一，對患者面型有較大的影響。利用青少年生長潛力，早期對下頜后縮患者進(jìn)行干預(yù)，對患者的身心健康及面容均有積極改變。傳統(tǒng)功能矯治器體積較大，異物感明顯。隱形矯治器的發(fā)展，極大地改善了患者的舒適、美觀問題，是Ⅱ類青少年患者的一種新的選擇方式。本病例就1例安氏Ⅱ類青少年患者，采用隱適美MA（mandibular advancement,MA）隱形矯治器前導(dǎo)下頜進(jìn)行報(bào)道。

一、病例情況

1.基本情況：患者，男，11歲，家長訴患兒牙列不齊，下頜后縮求治；否認(rèn)不良習(xí)慣史、口腔疾病治療史及系統(tǒng)性疾病史。臨床檢查（圖1）：面下1/3稍短，軟組織稍不對稱，右面部稍豐滿，下頜后縮。恒牙列，17、27未萌，上下中線正，左側(cè)尖牙、磨牙輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，右側(cè)尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系，磨牙中性關(guān)系，前牙Ⅲ°深覆牙合，覆蓋正常。牙體、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)未見異常。上下牙列不齊，上頜Ⅱ度擁擠（6 mm），下頜Ⅲ度擁擠（10 mm）。Bolton比偏大（前牙比81%，全牙比93.4%），雙側(cè)Spee曲線深（5 mm/側(cè)）。曲面斷層片結(jié)果顯示，18、28、38、48存；雙側(cè)下頜升支稍不對稱，髁突形態(tài)對稱、完整。頭顱側(cè)位片結(jié)果顯示，患者為骨性Ⅱ類，上頜發(fā)育正常，下頜發(fā)育不足，上下前牙舌傾，均角；頸椎成熟度CVSⅡ期(即生長發(fā)育高峰前期)，氣道狹窄。

圖1 治療前面牙合相及X線片

2.診斷：安氏Ⅱ類2分類，骨性Ⅱ類，均角；Ⅲ°深覆牙合；上下牙列擁擠；下頜后縮。

3.矯治目標(biāo)：前導(dǎo)下頜，改善面型；整平排齊牙列；建立正常的覆牙合、覆蓋；建立雙側(cè)尖牙、磨牙中性關(guān)系。

4.治療計(jì)劃：根據(jù)患者年齡、生長發(fā)育情況、骨齡、氣道、肌功能等綜合考慮，采取雙期矯治。Ⅰ期：導(dǎo)下頜向前，促進(jìn)下頜骨發(fā)育，改善面型；Ⅱ期：解除擁擠，排齊整平，建立穩(wěn)定咬合關(guān)系。擬行以下兩種矯治方法選擇：①傳統(tǒng)雙期矯治（功能矯治+固定托槽矯治）；②隱形矯治器同期前導(dǎo)排齊；經(jīng)與患者及家屬溝通，選擇矯治方法二。

5.矯治設(shè)計(jì)：使用無托槽隱形矯治器前導(dǎo)下頜，擴(kuò)弓協(xié)調(diào)上下牙弓形態(tài)。對患者進(jìn)行咬合重建，下頜矢狀向前移1.8 mm，垂直升高3 mm。整個(gè)矯治過程配合肌功能訓(xùn)練。由于患者Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)，精調(diào)時(shí)下頜前牙設(shè)計(jì)鄰面去釉，共計(jì)1.5 mm。

6.矯治過程：使用MA無托槽隱形矯治器，前導(dǎo)下頜階段共計(jì)54步，精細(xì)調(diào)整35步，每副矯治器佩戴7天。預(yù)備MA（pre-MA）階段20步，唇傾排齊前牙，解除前牙閉鎖關(guān)系，為下頜前導(dǎo)預(yù)備。MA階段30步，需要密切關(guān)注下頜前導(dǎo)的量，中線、雙側(cè)磨牙關(guān)系，適時(shí)增加Ⅱ類牽引。精細(xì)調(diào)整，下切牙鄰面去釉協(xié)調(diào)Bolton比（前牙Bolton比為81%），左側(cè)上頜磨牙遠(yuǎn)移，配合Ⅱ類牽引調(diào)整咬合及中線。全程囑患者配合肌功能訓(xùn)練，堅(jiān)持自行前伸下頜至切切相對，刺激升頜肌群功能（圖3-1至3-3）。

圖3-1 Pre-MA階段口內(nèi)情況、同步clin check及口內(nèi)矯治器佩戴情況

二、矯治結(jié)果

通過27個(gè)月的隱形矯治（無支抗釘），矯治結(jié)束時(shí)，患者下頜后縮得到改善，面型協(xié)調(diào)，鼻、唇、頦關(guān)系良好?？趦?nèi)上下頜牙列排列整齊，無擁擠，無間隙，前牙覆牙合、覆蓋正常，雙側(cè)尖牙、磨牙中性關(guān)系(圖4)。

治療后X線示：雙側(cè)髁突位置基本正常，骨皮質(zhì)連續(xù)，牙根平行度良好，未見明顯牙根吸收，矯治后頸椎分度CVS V期（即生長發(fā)育高峰后期）（圖4）。頭顱側(cè)位片示，患者治療后測量值均在正常范圍（表1）?；颊叱C治前后的前顱底平面、腭平面、下頜平面重疊圖顯示（圖5），下頜體及頦部存在一定程度的向前下生長，下頜升支向后上方生長改建。矯治后氣道與矯治前相比，存在一定程度的變化（圖6）。矯治前后的CBCT示（圖7），顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及位置正常。保持1年后，患者面相及咬合均穩(wěn)定（圖8）。

表1 患者治療前后頭影測量

圖4 治療后面牙合相及X線片

圖5 患者治療前后前顱底平面、腭平面、下頜平面重疊

圖6 患者矯治前后氣道對比

圖7 患者矯治前后顳下頜關(guān)節(jié)對比

圖8 保持1年面牙合相

圖2 患者clin check方案

圖3-2 MA階段口內(nèi)情況、同步clin check及口內(nèi)矯治器佩戴情況

圖3-3 精調(diào)階段口內(nèi)情況、同步clin check及口內(nèi)矯治器佩戴情況

三、矯治體會(huì)

安氏Ⅱ類2分類下頜后縮患者，需結(jié)合年齡、面型、生長發(fā)育情況、頭側(cè)片、骨齡、氣道等綜合分析，確定矯治方案是功能性導(dǎo)下頜向前，或是拔牙代償治療，還是正畸-正頜聯(lián)合治療。處于生長高峰期前或高峰期的Ⅱ類患者，選擇正畸生長矯形治療；骨性和/或成年Ⅱ類患者則選擇牙掩飾性治療或正畸-正頜聯(lián)合治療。

該患者為青少年，面型及頭側(cè)位片提示患者上頜骨發(fā)育基本正常，下頜發(fā)育不足。牙列為恒牙早期，磨牙關(guān)系一側(cè)偏遠(yuǎn)中，一側(cè)中性；上下前牙舌傾，重度深覆牙合?；颊咴\斷為：安氏Ⅱ類2分類，骨性Ⅱ類，均角，下頜后縮。生長發(fā)育及骨齡分析示，我國兒童男性青春快速生長期開始年齡為12～13歲，此患者初診年齡為11歲，從其頸椎發(fā)育程度判定其為CVSⅡ期（椎體前后徑＞上下徑），骨齡處于生長發(fā)育高峰前期，尚有較大生長潛力。而當(dāng)治療結(jié)束時(shí)，頸椎發(fā)育為CVS V期（椎體前后徑≤上下徑），處于生長高峰后期，生長潛力減小。在生長高峰前期及高峰期進(jìn)行功能矯形治療，可以達(dá)到事半功倍的效果。

功能矯治器需要對患者進(jìn)行咬合重建以激活升頜肌群的作用，因此存在不同程度的升高后牙以達(dá)到新的咬合建立。因而在適應(yīng)癥選擇方面，MA隱形矯治器也同傳統(tǒng)TB（Twin-block）矯治器相同，選擇水平或平均生長型的均、低角患者。該患者在治療過程中，我們控制上磨牙的萌出，下頜磨牙升高在高于自然牙合平面水平進(jìn)行咬合重建，有利于Ⅱ類磨牙關(guān)系向I類磨牙關(guān)系調(diào)整，符合功能矯治器Ⅱ類錯(cuò)牙合的咬合重建要求[1]。雖然下頜磨牙的升高，可能會(huì)帶來下頜平面的順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，但是下頜的旋轉(zhuǎn)是受生長控制的，它取決于生長方向面部骨骼前（骨縫和牙槽突）、后（髁突）生長增量的相關(guān)關(guān)系[2]。正常生長發(fā)育期兒童，頜骨的旋轉(zhuǎn)主要與髁突的生長方向、生長量及生長曲線相關(guān)，頜骨大多向前旋轉(zhuǎn)[3，4]。相關(guān)研究表明[5]，各類顱面型青少年在生長發(fā)育過程中，髁狀突和下頜升支生長增高而致的下頜骨往前旋轉(zhuǎn)程度大于由于牙齒萌出、上頜骨及下頜骨體部生長所引起的下頜骨鐘擺效應(yīng)而致的向后旋轉(zhuǎn)程度。下頜磨牙一定范圍內(nèi)的升高以及生長并不會(huì)加重下頜骨順旋。

下頜后縮患者常常伴有升頜肌群功能不足，要求患者矯治全程堅(jiān)持自行前伸下頜至切切相對進(jìn)行訓(xùn)練，改善異常肌功能的同時(shí)，有利于下頜后縮的矯治及結(jié)果的穩(wěn)定，減少復(fù)發(fā)的可能[6]。

相比于傳統(tǒng)的TB矯治器，MA矯治器可以相對控制牙合平面變化[7，8]。由于MA矯治器本身具有一定的厚度，患者在佩戴矯治器過程中，輔助咬膠，會(huì)有一定壓低后牙的效應(yīng)，能夠在一定范圍內(nèi)控制磨牙的升高。隱形MA矯治器相較于傳統(tǒng)TB矯治器，矯治后下頜骨出現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的可能性較小[8]。安氏Ⅱ類2分類患者需要解除上下牙的鎖結(jié)關(guān)系后才能前導(dǎo)下頜，MA矯治器前導(dǎo)下頜與解除鎖結(jié)關(guān)系[9]、排齊牙列同期進(jìn)行，能夠縮短治療時(shí)間，提高矯治效率[10，11]。MA矯治器與傳統(tǒng)TB功能矯治器相比，更美觀、舒適，患者依從性也相對較高。在該患者的治療中，使用MA矯治器，對牙齒唇舌向傾斜度調(diào)整，以解除上下牙鎖結(jié)關(guān)系，同期排齊與前導(dǎo)，治療后下頜平面的變化較小，患者獲得較好的面型改善，達(dá)到牙頜面的協(xié)調(diào)美觀與功能穩(wěn)定。

綜上，生長高峰前期及高峰期下頜后縮的患者，早期功能矯治配合肌功能訓(xùn)練能改善骨性矢狀向不調(diào)，促進(jìn)下頜向前生長，提升口頜系統(tǒng)功能，獲得良好顏面部外形。同時(shí)可能有利于氣道改善，對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征具有一定的預(yù)防作用[12～14]。因此，合理使用無托槽隱形矯治器前導(dǎo)下頜，能極大提高治療效率及患者依從性，達(dá)到事半功倍的效果。