覃 斌 楊 鵬 吳清國(guó) 梁毅文 黃壽付 甘兆凱

(貴港市人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西貴港市 537100)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是全球常見的公共健康問(wèn)題，約86%的泌尿系統(tǒng)結(jié)石為腎結(jié)石[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是直徑≥2.0 cm腎結(jié)石的首選治療方式，但許多患者因結(jié)石過(guò)大、術(shù)中出血等原因，一期結(jié)石清除率(以下簡(jiǎn)稱一期清石率)不高，因而提升PCNL一期清石率是泌尿外科醫(yī)師一直努力的方向。有學(xué)者探討采用不同方法引導(dǎo)穿刺建立經(jīng)皮腎通道來(lái)提高清石率的效果[2]。近年來(lái)新型超聲導(dǎo)航系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床，其具有明顯優(yōu)于平面穿刺引導(dǎo)的能力，理論上降低了穿刺難度，增加了穿刺準(zhǔn)確性，但在融合影像超聲導(dǎo)航下建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)行PCNL的報(bào)道較少。本研究探討影響融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL一期清石率的因素，以期為臨床提高一期清石率提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年10月在我科行PCNL治療的150例腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石，在融合影像超聲導(dǎo)航下行PCNL治療；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身出血性疾病；高血壓、高血糖未控制；腎臟畸形(馬蹄腎、異位腎等)、脊柱畸形；合并嚴(yán)重感染未能有效控制、合并嚴(yán)重心肺功能不全；中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及病態(tài)肥胖患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)、腎功能、泌尿系B超、泌尿系X線片、雙腎CT平掃或CT尿路造影等檢查。術(shù)前控制尿路感染、高血壓、高血糖后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由高年資、具有副主任醫(yī)師及以上職稱或同等資歷的醫(yī)生完成。術(shù)前將患者CT影像資料導(dǎo)入MyLabClassC超聲工作站(意大利Esaote百勝集團(tuán))，得到B超與CT的融合影像。患者全身麻醉后，取截石位，輸尿管鏡下在手術(shù)側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔尿管。改俯臥位，在臍水平墊高腹部，術(shù)區(qū)重新消毒鋪巾，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注水，形成人工腎積水。采用MyLabClassC導(dǎo)航超聲系統(tǒng)掃描手術(shù)側(cè)腎臟，選擇最佳的目標(biāo)盞(原則上按腎上盞、中盞、下盞順序穿刺，穿刺范圍為手術(shù)側(cè)的腋后線至肩胛下線、第11肋間或第12肋緣下)，在導(dǎo)航穿刺線的引導(dǎo)下，以18G穿刺針從穿刺點(diǎn)朝目標(biāo)腎盞穿刺，到達(dá)腎集合系統(tǒng)后拔出針芯，插入導(dǎo)絲，切開皮膚長(zhǎng)0.8 cm，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用腎筋膜擴(kuò)張器依次從F8擴(kuò)張至F16，最大至F24，退出擴(kuò)張器，留置Peel-away工作鞘作為工作通道，依次插入腎鏡、鈥激光光纖，啟動(dòng)激光擊碎結(jié)石，利用高壓灌注液沖擊退鏡時(shí)的逆向水流，并從輸尿管導(dǎo)管注水將結(jié)石沖出體外或用取石鉗鉗出結(jié)石。如需建立多通道，則繼續(xù)融合CT影像與B超，重新定位穿刺。彩超探查確認(rèn)無(wú)明顯結(jié)石殘留后，常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)及分組 收集患者的相關(guān)指標(biāo)，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、腎功能不全史、尿路感染情況、結(jié)石體表面積、結(jié)石數(shù)量、是否為鑄型結(jié)石、腎結(jié)石手術(shù)史、腎積水程度、手術(shù)信息(穿刺通道數(shù)量、穿刺通道大小、手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除情況、一期血紅蛋白下降量)。CT腎積水程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)無(wú)腎積水，腎盂前后徑擴(kuò)張≤10 mm，腎盞無(wú)擴(kuò)張；(2)輕度腎積水，腎盂前后徑擴(kuò)張11～20 mm，腎盞無(wú)擴(kuò)張，腎盞形態(tài)正常；(3)中度腎積水，腎盂前后徑擴(kuò)張21～30 mm，腎盞擴(kuò)張，杯口變鈍，盞頸部變寬；(4)重度腎積水，腎盂前后徑擴(kuò)張>30 mm，集合系統(tǒng)擴(kuò)張呈球狀，表現(xiàn)為巨大多房囊腔樣改變，伴腎皮質(zhì)變薄。血紅蛋白下降量=術(shù)前血紅蛋白水平-術(shù)后當(dāng)天血紅蛋白水平。結(jié)石體表面積計(jì)算方法[4]：根據(jù)泌尿系統(tǒng)CT上測(cè)得的結(jié)石長(zhǎng)(L)和寬(W)估算，結(jié)石體表面積=L×W×π×0.25。一期結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：PCNL術(shù)后7 d行泌尿系統(tǒng)X線片或CT檢查，未見殘余結(jié)石或殘余結(jié)石最大徑≤0.4 cm[5]。根據(jù)一期結(jié)石清除情況將患者分為結(jié)石未清除組25例和結(jié)石清除組125例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值，最大值)[M(min，max)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的鑄型結(jié)石情況、手術(shù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 影響融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL一期清石情況的單因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析 以一期結(jié)石清除情況為因變量(結(jié)石清除=0，未清除=1)，將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的2個(gè)變量(鑄型結(jié)石、手術(shù)時(shí)間)作為自變量(賦值情況：非鑄型結(jié)石=0，鑄型結(jié)石=1；手術(shù)時(shí)間<120 min=0，手術(shù)時(shí)間≥120 min=1)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，鑄型結(jié)石和手術(shù)時(shí)間≥120 min是融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL術(shù)后一期結(jié)石未清除的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見表2。

表2 影響融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL一期清石情況的多因素分析結(jié)果

3 討 論

我國(guó)人群泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率約為5.6%[6]。PCNL可用于治療直徑≥2.0 cm的腎結(jié)石或體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗的直徑>1.5 cm的腎結(jié)石及上段輸尿管結(jié)石。PCNL的關(guān)鍵步驟在于精準(zhǔn)定位穿刺[7]，建立合適的操作通道能避免損傷腎大血管、減少擺動(dòng)鏡鞘的次數(shù)，使腎鏡進(jìn)入盡量多的腎盞取石和減少殘余結(jié)石等。目前常用的彩色超聲或X線定位穿刺建立通道均不能實(shí)時(shí)定位，難以避開腎臟血管行精準(zhǔn)定位穿刺而建立工作通道，由此引起的術(shù)中、術(shù)后大出血并不少見。本研究使用的融合影像超聲導(dǎo)航系統(tǒng)融合了CT與傳統(tǒng)B超的優(yōu)點(diǎn)，有良好的空間定位能力，并提供增強(qiáng)對(duì)比功能，可觀察到血流動(dòng)力學(xué)改變，在解剖結(jié)構(gòu)上更形象具體，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、任意切面觀察的特點(diǎn)，能指導(dǎo)術(shù)中精準(zhǔn)定位目標(biāo)盞建立通道[8]，提高一期清石率。本研究利用該技術(shù)輔助行PCNL，術(shù)后一期結(jié)石未清除率為16.6%(25/150)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，鑄型結(jié)石及手術(shù)時(shí)間≥120 min是融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL術(shù)后不能一期清石的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，提示這兩種情況下一期清石率不高。

鑄型結(jié)石(鹿角形腎結(jié)石)是指位于腎盂并且分支進(jìn)入全部或者部分集合系統(tǒng)的腎結(jié)石，為泌尿系結(jié)石中的復(fù)雜性結(jié)石[9]。PCNL具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其治療非鑄型結(jié)石的清石率為82.5%，但治療鑄型結(jié)石的清石率也僅為56.9%[10]，這是鑄型結(jié)石的治療難點(diǎn)所在，這與鑄型結(jié)石本身的體積大、分支多、碎石難度大、耗時(shí)久、殘余結(jié)石多等特點(diǎn)有關(guān)。本文多因素分析結(jié)果顯示，鑄型結(jié)石在一期PCNL術(shù)后發(fā)生殘石風(fēng)險(xiǎn)約為非鑄型結(jié)石的6.046倍，可預(yù)見鑄型結(jié)石患者的一期清石率不高。郭凡等[5]的研究結(jié)果也顯示，結(jié)石最大徑>2 cm及鑄型結(jié)石是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)未能一期清石的獨(dú)立影響因素。一期清石率不高，則需要二期處理的可能性大。鑄型結(jié)石比其他形態(tài)的結(jié)石清石率低[11]，一期殘石率為5.2%～22.0%[12]，需二期甚至多次手術(shù)處理此類復(fù)雜性殘石。在臨床中，不斷有學(xué)者探索如何提升鑄型結(jié)石的一期清石率。有研究表明[13]，通過(guò)逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有手術(shù)操作效率高、清石率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷小、安全有效等優(yōu)勢(shì)[14]，可作為日常治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效、可行、安全的手術(shù)方法。術(shù)中患者體位與清石率也有密切關(guān)系，閆兵等[15]發(fā)現(xiàn)斜仰臥截石位下行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)的一期清石率為85.3%，高于俯臥位PCNL的52.4%，同時(shí)尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。這提示，通過(guò)精準(zhǔn)穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道后再聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石能有效提高鑄型結(jié)石的清石率，縮短手術(shù)時(shí)間。

對(duì)于腎結(jié)石，術(shù)前需對(duì)結(jié)石形態(tài)有基本的了解以制訂個(gè)性化治療方案。對(duì)于體積大、分支多的鑄型結(jié)石，常常需要大幅度擺動(dòng)鏡體以達(dá)到更大的清石范圍，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致腎皮質(zhì)損傷及嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中適當(dāng)增加通道數(shù)量來(lái)提高清石率、減少集合系統(tǒng)壓力、控制腎盂內(nèi)壓、減少術(shù)后嚴(yán)重感染等[16-18]。梁元等[19]在一期手術(shù)時(shí)利用多通道對(duì)鑄型結(jié)石進(jìn)行治療，能有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高一期清石率。孫振等[20]的研究結(jié)果也顯示，對(duì)于鑄型結(jié)石，多通道手術(shù)的術(shù)后清石率明顯高于單通道，多通道手術(shù)的清石率在70%～90%。但也有研究報(bào)道穿刺通道數(shù)量與清石率無(wú)關(guān)[21]。值得注意的是，在關(guān)注多通道的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也必須注意其可能會(huì)增加周圍臟器損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷和嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]，須盡量防范并發(fā)癥的發(fā)生。

本文多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥120 min的患者發(fā)生殘石的風(fēng)險(xiǎn)約為手術(shù)時(shí)間<120 min者的4.056倍。一期手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)越有可能殘余結(jié)石。PCNL手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多與術(shù)中出血量、結(jié)石大小、結(jié)石位置有關(guān)[22]。張智等[23]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間是嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重出血的概率越大。為此，龐子森等[17]構(gòu)建了PCNL術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血的列線圖模型，結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、鑄型結(jié)石的增加，嚴(yán)重出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)術(shù)中出血量少時(shí)可通過(guò)加大灌注保持視野清晰，但出血量多時(shí)會(huì)形成血凝塊，遮擋視野且影響殘石暴露，此時(shí)需增加清除血凝塊及止血等操作，因而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、降低了清石率。上述鑄型結(jié)石術(shù)中可能存在建立多通道、多腎盞尋找結(jié)石等操作，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非鑄型結(jié)石的手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷越大，因此手術(shù)醫(yī)生在保證手術(shù)安全的前提下，通過(guò)提高手術(shù)技術(shù)或使用高效率的設(shè)備等手段，盡量把手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)，以降低麻醉及感染的風(fēng)險(xiǎn)[24]。手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)影像或3D打印模型，術(shù)前演練最佳的穿刺點(diǎn)，規(guī)劃穿刺路線，以便術(shù)中能快速建立最佳碎石通道，避開腎柱，避免損傷葉間動(dòng)脈和段動(dòng)脈，到達(dá)目標(biāo)腎盞穹隆，減少術(shù)中出血的可能，縮短穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。如為下盞結(jié)石，應(yīng)在考慮腎盂結(jié)石的同時(shí)考慮腎鏡進(jìn)入下盞的便利性，以減少鏡鞘擺動(dòng)對(duì)腎皮質(zhì)造成的損傷。因此術(shù)前規(guī)劃穿刺路線時(shí)，多取經(jīng)腎上盞[25]或腎中盞[26]的穿刺點(diǎn)，有利于進(jìn)入各腎盞取石，避免術(shù)中多次建立新通道和鏡鞘擺動(dòng)引起出血。對(duì)于較大結(jié)石、鏡頭難以探及或結(jié)石所處空間小的情況，可用取石籃等工具將結(jié)石移至腎盂等空間較大處再碎石，以提高取石效率。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可配合使用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石，以減少手術(shù)時(shí)間，提高清石率[13]。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)[22]，經(jīng)歷的手術(shù)臺(tái)數(shù)越多，耗時(shí)越少。因此術(shù)者應(yīng)多練習(xí)、多思考，掌握手術(shù)技巧，如選擇合適的患者體位、高效的碎石取石工具等，以縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

其他因素也可能影響一期結(jié)石殘余，如結(jié)石位置偏、設(shè)備存在缺陷、術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)等。殘余結(jié)石可通過(guò)藥物排石，也可二期手術(shù)碎石去除，因此，提高整體清石率不可強(qiáng)求一期清石率，而應(yīng)根據(jù)一期清石率的影響因素，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、控制手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文存在一定的不足之處，如樣本量較小，相關(guān)指標(biāo)較少，今后可擴(kuò)大樣本量，增加腎結(jié)石的具體位置、穿刺腎盞、結(jié)石的CT值等指標(biāo)進(jìn)行研究，以減少偏倚的產(chǎn)生。同時(shí)，可隨訪二期手術(shù)效果及長(zhǎng)期預(yù)后情況，并實(shí)施多中心研究，進(jìn)而得出更全面的結(jié)果供臨床實(shí)際參考。

綜上所述，鑄型結(jié)石及手術(shù)時(shí)間≥120 min是融合影像超聲導(dǎo)航下PCNL術(shù)后未能一期清石的獨(dú)立影響因素。術(shù)前可提前了解結(jié)石形態(tài)，做好術(shù)中個(gè)性化方案，同時(shí)注意控制手術(shù)時(shí)間并盡量清石，以提高一期清石率。