●孫東波

2012年青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，中國人壽壽險公司中標西寧市、海南州、黃南州、果洛州“三州一市”近230 萬城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)項目。十年來，公司深入?yún)⑴c青海省醫(yī)療保障體制改革，立足城鄉(xiāng)居民大病保險承辦經(jīng)驗，逐步探索政商合作醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式，為保險業(yè)促進經(jīng)濟發(fā)展和服務(wù)民生作出積極貢獻。

助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)

青海省海拔高、環(huán)境艱苦、高原病多、醫(yī)療成本高、服務(wù)半徑大、病程周期長，易導致“因病致貧”“因病返貧”。

2017年以來，青海省政府不斷出臺醫(yī)保扶貧傾斜政策，因地制宜持續(xù)探索醫(yī)保扶貧道路，充分發(fā)揮醫(yī)療救助兜底作用，建立農(nóng)村貧困人口兜底醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費用報銷比例經(jīng)醫(yī)療救助兜底達到90%的保障目標。同時，結(jié)合牧區(qū)包蟲病高發(fā)的實際情況，制定包蟲病專項醫(yī)保政策。中國人壽壽險青海省分公司充分利用城鄉(xiāng)居民“一體化”服務(wù)模式，確保貧困人口及時享受醫(yī)保待遇，針對貧困人口特點，為其提供醫(yī)保綠色通道、進村進社區(qū)上門服務(wù)、派駐醫(yī)保服務(wù)專員面對面服務(wù)等，提升群眾滿意度。例如，黃南州澤庫縣王家鄉(xiāng)楊某，患結(jié)核性腦膜炎住院治療，產(chǎn)生總醫(yī)療費用44.17 萬元，通過一站式結(jié)報累計報銷40.84 萬元，報銷比例達90%。面對家庭災難性支出，醫(yī)保扶貧政策真正做到了雪中送炭。

充分發(fā)揮服務(wù)優(yōu)勢

十年來，中國人壽壽險青海省分公司先行先試，邊摸索邊總結(jié)，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助+慈善救助”一體化服務(wù)。同時，將服務(wù)人群由城鄉(xiāng)居民延伸至在職職工，將業(yè)務(wù)范圍由三州一市擴大至全省，負責為全省在職職工提供住院醫(yī)療和生活互助保障委托經(jīng)辦服務(wù)，逐步形成多層次、多人群、全覆蓋的醫(yī)療保障服務(wù)體系，共計為近500 萬人次群眾提供醫(yī)保服務(wù)。2018年，果洛州甘德縣7 歲的藏族兒童旦某獨自在家玩耍時，不慎將汽油桶弄翻觸碰到爐火，導致其大面積燒傷，入院治療期間總醫(yī)療費用達39 萬元，這使本就貧困的家庭雪上加霜。因為地處偏遠，旦某的家長不知道城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險這項惠民政策，認為享受了基本醫(yī)保的10 萬元上限后，再沒有任何辦法。旦某的父親無奈之下到省信訪辦尋求幫助，中國人壽壽險瑪沁支公司工作人員得知情況后，立即趕往甘德縣找到旦某的家長，主動為旦某辦理了大病醫(yī)療保險補償，共計18.75 萬元?；颊呒胰私o公司贈送了哈達和錦旗，感謝公司人員的真誠幫助。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，幫助牧區(qū)群眾走出因病致貧困境。

推動政商融合發(fā)展

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾画h(huán)，更是醫(yī)療保障體系改革的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保病案審核是最重要也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管中最具有代表性的工作。中國人壽壽險青海省分公司在醫(yī)保病案審核中積累的經(jīng)驗，使公司在深入?yún)⑴c醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方面具有一定優(yōu)勢。十年來，中國人壽壽險青海省分公司不斷探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管及醫(yī)療行為管控的有效途徑，結(jié)合商業(yè)保險公司自身優(yōu)勢，通過醫(yī)保病案、意外傷害真實性調(diào)查、異地就醫(yī)病案真實性核查、現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)等方式，積極落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求。

近年來，隨著國家對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求不斷提升，各地大力開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查。在此過程中，許多地區(qū)的醫(yī)療保障局通過委托第三方的方式，開展飛行檢查工作。中國人壽壽險青海省分公司及時抓住這一契機，憑借參與國家醫(yī)療保障局飛行檢查的優(yōu)勢， 取得部分市（州）、縣（區(qū)）飛行檢查項目10 余個，涉及醫(yī)療機構(gòu)近200家。

大病保險是一項長期而艱巨的民生工程，確保此項業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保險公司要緊抓政策機遇，努力擔當企業(yè)服務(wù)民生的社會職責，積極參與醫(yī)改工作，在做好現(xiàn)有承辦工作的同時，積極配合青海省政府全面推進長期護理保險、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保險、健康服務(wù)、健康管理等，有效銜接鄉(xiāng)村振興，助力經(jīng)濟金融發(fā)展，更好滿足人民群眾的健康需求，充分發(fā)揮青海省保險業(yè)支持經(jīng)濟發(fā)展及服務(wù)民生的助推作用。