張慧 趙雁林

結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的慢性感染性疾病，是單一病原體致死的主要原因，是全球重大的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，2020年估算新發(fā)肺結(jié)核患者84.2萬(wàn)例，占全球總數(shù)的8.5%，因結(jié)核病死亡3萬(wàn)例[1]。我國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病患者中，超過(guò)60%的患者在農(nóng)村，超過(guò)70%的患者為勞動(dòng)力人口，超過(guò)20%的患者跨區(qū)域流動(dòng)[2]。全球結(jié)核病防治的宏偉目標(biāo)是到2030年實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)[3]，到2035年實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行策略目標(biāo)[4]。目前，全球結(jié)核病防治現(xiàn)況與終止結(jié)核病流行目標(biāo)之間仍存在巨大差距[1]。無(wú)論在全球?qū)用?，還是國(guó)家和地區(qū)層面，想要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，均亟需多部門合作，共同努力。

一、世界衛(wèi)生組織結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架的內(nèi)涵

為了進(jìn)一步加強(qiáng)政府和相關(guān)部門在結(jié)核病防治中的責(zé)任，以加速終止結(jié)核病流行目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織于2017年在俄羅斯莫斯科舉行了主題為“在可持續(xù)發(fā)展時(shí)代終止結(jié)核病流行：多部門共同應(yīng)對(duì)”的首屆全球結(jié)核病部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議，會(huì)議中提出要制定多部門合作責(zé)任框架。該議題在2018年召開的旨在“終止結(jié)核病流行”的聯(lián)合國(guó)結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議中又進(jìn)行了重點(diǎn)討論。2019年，世界衛(wèi)生組織制定了結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架[5]?！岸嗖块T”主要是指影響結(jié)核病防治和需要參與解決結(jié)核病問(wèn)題的政府相關(guān)部門；“責(zé)任”是指對(duì)所做的承諾或所采取的行動(dòng)負(fù)責(zé)。

多部門合作責(zé)任框架的主要內(nèi)容包括承諾、行動(dòng)、監(jiān)測(cè)與報(bào)告、審查等4個(gè)方面。圖1概要性地介紹了世界衛(wèi)生組織在國(guó)家或地區(qū)層面的結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架應(yīng)包括的主要內(nèi)容[5]。其中：“承諾”是指政府確定的在不同時(shí)期的結(jié)核病防治目標(biāo)。“行動(dòng)”是指保持和實(shí)現(xiàn)承諾的目標(biāo)需要采取的措施。使用“監(jiān)測(cè)與報(bào)告”來(lái)跟蹤與承諾和行動(dòng)有關(guān)的進(jìn)展情況?！皩彶椤庇糜谠u(píng)估報(bào)告和監(jiān)測(cè)結(jié)果，并為未來(lái)的行動(dòng)提出更好的建議。

圖1 世界衛(wèi)生組織在國(guó)家或地區(qū)層面結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架

二、我國(guó)結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架的建立情況

基于世界衛(wèi)生組織國(guó)家或地區(qū)結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架在4個(gè)方面的具體內(nèi)容和我國(guó)的結(jié)核病防治情況分析顯示，我國(guó)已初步建立了結(jié)核病多部門合作機(jī)制，具體情況見表1。

三、我國(guó)結(jié)核病防治工作中需要多部門合力解決的問(wèn)題

盡管我國(guó)結(jié)核病防治工作取得了較好的成效，2011—2020年間我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率和死亡率的年遞降率分別為2.6%和5.2%，下降幅度均高于全球平均水平(2.2%和1.8%)[1]。但是，我國(guó)現(xiàn)行結(jié)核病防治工作的策略、措施和保障與實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的要求仍存在較大的差距，亟需多部門在以下方面著力解決。

(一)法律支持

我國(guó)結(jié)核病防治主要依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》和《結(jié)核病防治管理辦法》。結(jié)核病以肺結(jié)核為主，在不同人群中肺外結(jié)核的占比不同(10%～30%)[13]。肺結(jié)核在我國(guó)是法定的乙類報(bào)告和管理傳染病，肺外結(jié)核尚未納入國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃管理[14]。對(duì)處于傳染期的肺結(jié)核患者尚沒(méi)有強(qiáng)制隔離治療和旅行限制的要求[14]。

(二)經(jīng)費(fèi)投入

結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入包括供、需兩方面。對(duì)于供方來(lái)講，結(jié)核病防治服務(wù)體系中不同機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)主要由各級(jí)政府承擔(dān)。目前存在的主要問(wèn)題是，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部、農(nóng)村地區(qū)，結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重，地方政府經(jīng)費(fèi)投入較少，防治服務(wù)能力不足。各地對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的補(bǔ)償機(jī)制尚未建立。對(duì)于需方而言，近年來(lái)多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，面臨因結(jié)核病而造成的家庭災(zāi)難性支出，耐藥患者尤為突出[15-16]。結(jié)核病防治作為重大公共衛(wèi)生服務(wù)，由中央財(cái)政承擔(dān)支出責(zé)任[17]。目前，中央財(cái)政支持的結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)主要用于支持肺結(jié)核診斷、一線抗結(jié)核藥物治療、密切接觸者篩查、耐藥篩查和實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)等方面。經(jīng)費(fèi)尚存在較大缺口，主要體現(xiàn)在：一是診斷方面，缺乏快速的分子生物學(xué)檢測(cè)費(fèi)用；二是治療方面，國(guó)家專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中未涵蓋治療期間的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、耐藥患者的治療藥物等；三是預(yù)防治療方面，沒(méi)有覆蓋高危人群潛伏感染檢測(cè)與預(yù)防性治療的經(jīng)費(fèi)；四是社會(huì)保障方面，沒(méi)有包括患者交通、營(yíng)養(yǎng)和誤工補(bǔ)助等社會(huì)保障和社會(huì)救助的經(jīng)費(fèi)。

表1 我國(guó)結(jié)核病多部門合作責(zé)任框架

(三)傳染源發(fā)現(xiàn)、治療和管理

結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳播，如若發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)、管理不到位，均可導(dǎo)致進(jìn)一步傳播。我國(guó)結(jié)核病的患者發(fā)現(xiàn)方式以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主，在結(jié)核病高發(fā)的老年人群、糖尿病人群、流動(dòng)人口和礦工等重點(diǎn)人群和勞動(dòng)密集型廠礦企業(yè)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、監(jiān)管場(chǎng)所和規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)等重點(diǎn)場(chǎng)所的結(jié)核病主動(dòng)篩查工作開展不充分或尚未系統(tǒng)開展。近期一項(xiàng)針對(duì)結(jié)核病診斷延遲的多中心研究結(jié)果顯示，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者診斷延遲的中位數(shù)(四分位數(shù))為20(7，72) d，57.3%的被調(diào)查對(duì)象的診斷延遲超過(guò)14 d，只有15%的患者是在首次就診時(shí)被診斷[18]。耐藥結(jié)核病防治方面，到2020年全國(guó)仍有17%的新發(fā)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者未接受耐藥篩查，接受治療的利福平耐藥患者的治療成功率僅為54%[1]。

(四)抗結(jié)核藥品供應(yīng)保障

持續(xù)不間斷、有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥品供應(yīng)是保證肺結(jié)核患者獲得有效治療的前提。目前，我國(guó)市場(chǎng)沒(méi)有兒童劑型抗結(jié)核藥品供應(yīng)，部分二線抗結(jié)核藥品由于需求量小、市場(chǎng)定價(jià)低，導(dǎo)致廠家生產(chǎn)積極性不高，很難采購(gòu)。二線抗結(jié)核藥品價(jià)格昂貴，如貝達(dá)喹啉全療程價(jià)格為6.7萬(wàn)元，部分二線抗結(jié)核藥物未列入《國(guó)家基本藥物目錄》，限制了藥品的臨床使用。

(五)多部門和全社會(huì)參與

結(jié)核病既是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，又是社會(huì)問(wèn)題，需要多部門合作和全社會(huì)參與。盡管我國(guó)目前結(jié)核病多部門合作機(jī)制已初步建立，相關(guān)部門的職責(zé)在各級(jí)結(jié)核病防治規(guī)劃中均被提及，但是具體的提法比較宏觀，針對(duì)性不強(qiáng)，部門的實(shí)際參與度不足。同時(shí)，我國(guó)結(jié)核病防治的科普宣傳多集中在每年的“世界防治結(jié)核病日”前后，公眾防治知識(shí)欠缺，社會(huì)對(duì)結(jié)核病防治的關(guān)注度低，還存在不同程度的社會(huì)歧視現(xiàn)象。

(六)科學(xué)研究

更快、更準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，更短程的預(yù)防和治療方案及效果更好的疫苗，是在2025年后加速全球結(jié)核病發(fā)病率快速下降，實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行目標(biāo)的前提條件之一[4]。我國(guó)對(duì)結(jié)核病防治科學(xué)研究投入不足，目前研發(fā)和使用的抗結(jié)核新藥和有前景的新疫苗多為國(guó)外研發(fā)產(chǎn)品。

四、完善我國(guó)結(jié)核病多部門合作責(zé)任機(jī)制的建議

“十四五”時(shí)期是我國(guó)結(jié)核病防治的關(guān)鍵時(shí)期，為了實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行策略在2025年的階段性防治目標(biāo)，從而為實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，我國(guó)亟需充分發(fā)揮“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)廣泛參與”的結(jié)核病防治機(jī)制的作用，積極采取行動(dòng)以加速結(jié)核病防治的進(jìn)展。

(一)充分發(fā)揮國(guó)務(wù)院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會(huì)議制度的作用

我國(guó)已經(jīng)建立的國(guó)務(wù)院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會(huì)議制度，其主要職責(zé)是在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全國(guó)重大疾病防治工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)，研究確定重大疾病防治工作方針政策，協(xié)調(diào)解決重大疾病防治工作中的重大問(wèn)題等。充分發(fā)揮國(guó)務(wù)院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會(huì)議制度的作用，召開聯(lián)席會(huì)議專題研究結(jié)核病防治工作，審議結(jié)核病防治工作報(bào)告，針對(duì)面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)制定解決方案。

(二)明確相關(guān)部門在結(jié)核病防治中的任務(wù)

終止結(jié)核病流行的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，取決于政府能否與所有利益相關(guān)方密切合作，并有效發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)和部門責(zé)任。在我國(guó)，多部門合作在艾滋病、新型冠狀病毒肺炎防控等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的成效。根據(jù)結(jié)核病防治工作的需要，結(jié)合相關(guān)部門的職責(zé)，借鑒已有的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者建議的現(xiàn)階段我國(guó)相關(guān)多部門在結(jié)核病防治工作中需要發(fā)揮的作用見表2。

表2 我國(guó)結(jié)核病防治工作中需要多部門合作發(fā)揮的作用

(三)積極采取行動(dòng)加速結(jié)核病發(fā)病率下降

終止結(jié)核病流行的主要目標(biāo)是將結(jié)核病的發(fā)病率降至10/10萬(wàn)以下。目前，西歐國(guó)家，以及加拿大、美國(guó)、澳大利亞和新西蘭等高收入國(guó)家已實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。這些國(guó)家疫情的快速下降主要是通過(guò)在提供足夠的結(jié)核病診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，迅速改善營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)條件，并提供強(qiáng)有力的醫(yī)療保障和社會(huì)保護(hù)[13]。我國(guó)2020年的結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬(wàn)[1]，如果按過(guò)去10年的結(jié)核病發(fā)病年遞降率(2.6%)計(jì)算，我國(guó)在2087年才能將結(jié)核病發(fā)病率下降至10/10萬(wàn)以下。因此，我國(guó)要盡快全面實(shí)行以患者為中心的綜合防治措施，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早期診斷結(jié)核病(開展藥物敏感性試驗(yàn)，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群等)、對(duì)包括耐藥結(jié)核病在內(nèi)的所有結(jié)核病患者進(jìn)行治療和關(guān)懷、為高危人群提供預(yù)防性治療等措施，充分發(fā)揮政府及相關(guān)部門在結(jié)核病防治中的作用，將結(jié)核病防治融入所有政策，以加快結(jié)核病發(fā)病下降的速度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突